پریکاردیت حاد به معنای التهاب ناگهانی پریکارد قلب (کیسه‌ی دو لایه اطراف قلب) است. در این پست به بررسی ویژگی های بالینی این بیماری و تشخیص آن اشاره میکنیم و در ادامه درمان را بیان خواهیم کرد. وقوع پریکاردیت حاد میتواند ناشی از عواملی متعددی باشد.
لیست عناوین این مطلب
علل پریکاردیت حاد
حدود ۸۵٪ موارد را علل ایدیوپاتیک یا ویروسی تشکیل می دهند. اورمی، تروما، بیماری های اتوایمیون و نئوپلاستیک سایر علل پریکاردیت حاد هستند. علل پریکاردیت در زیر آمده است:
- ایدیوپاتیک
- عفونی
- ویروسی (اکوویروس، کوکساکی ویروس، آدنوویروس، سیتومگالوویروس، هپاتیت B ابشتین بار، ویروس HIV)
- باکتریایی (استافیلوکوک ، استرپتوکوک ، گونه های مایکوپلاسما، بورلیا بورگدوفری، هموفیلوس آنفلوانزا، نايسريا مننژيتيس)
- مایکوباکتریال (مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، مایکوباکتریوم آویوم اینترسلولار)
- قارچی (هیستوپلاسما و گونه های کوکسیدیوئید)
- پرتوزوایی
- ایمنی یا التهابی
- بیماری های بافت همبند (لوپوس اریتماتوز سیستمیک، آرتریت روماتوئید، اسکلرودرمی)
- آرتریت ( پلی آرتریت ندوزا، آرتریت تمپورال)
- عارضه دیررس انفارکت میوکارد (سندرم درسلر)، عارضه دیررس بعد از کاردیوتومی یا توراکوتومی
- ناشی از داروها
- پروکائین آمید، هیدرالازین، ایزونیازید، سیکلوسپورین
- تروما یا آسیب به ساختارهای مجاور
- ترومای نافذ
- انفارکتوس حاد میوکارد، جراحی قلب ، آنژیوپلاستی کرونر، کارگذاری دفیبریلاتور ویا پیس میکر
- پنومونی
- بیماری‌های نئوپلاستیک
- اولیه: مزوتلیوما، فيبروسارکوم، لیپوم
- ثانویه (متاسازی با گسترش مستقیم): پستان، سرطان ریه، کارسینوم تیروئید، لنفوم، لوسمی، ملانوم)
- ناشی از رادیاسیون
ویژگی های پریکاردیت حاد
پریکاردیت حاد شایع ترین روند پاتولوژیک پریکارد است و چهار ویژگی تشخیصی اصلی دارد:
- درد قفسه سینه
- صدای مالشی پری کاردی (pericardial friction rub)
- نوار قلب (ECG)
- افیوژن پریکارد (Pericardial effusion)
در ادامه به شرح هر کدام از موارد فوق خواهیم پرداخت.
۱. درد قفسه سینه
درد قفسه سینه (Chest pain) معمولا در انواع عفونی پریکاردیت حاد احتمالا بـا انـواع افزایش حساسیت یا خودایمنی وجـود دارد. ویژگی های درد قفسه سینه در پریکاردیت حاد به صورت زیر است:
- درد پریکاردیت حاد اغلب شدید است و در پشت جناغ و ناحیه جلو سینه چپ احساس می شود
- درد به گردن، بازو ها یا شـانه چپ انتشار می یابد.
- ایـن درد اغلب به دلیل التهـاب همزمان پلور، ماهیت پلورتیک دارد (دردی تیـز کـه بـا دم و سرفه تشدید می شـود)، اما گاهی اوقات درد ثابت و فشارنده است و به یک یا هر دو بازو انتشار می یابد و به ایسکمی میوکارد شباهت دارد؛ بنابراین، اشتباه شـدن با انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) شایع است.
- با این حال، مشخصه درد پریکاردی دردی است که با نشستن و خـم شـدن بـه جـلـو كـاهـش می یابد و با خوابیدن به پشـت، تشدید می شـود.
- در پریکاردیت سلی با پیشرفت آهسته، پریکاردیت پس از پرتوتابی و پریکاردیت نئوپلاستیک، پریکاردیت اورمیک و پریکاردیت فشارنده، درد معمولا وجود ندارد.
افتراق از انفارکتوس حاد میوکارد
افتراق انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) از پریکاردیت حاد زمانی پیچیده می شـود کـه همزمان با پریکاردیت حاد، افزایش سطح سرمی بیومارکرهای آسیب قلبی مثل کراتینین كينـاز ـ MB و تروپونین نـیـز رخ دهـد؛ احتمال می رود که این افزایش ناشی از درگیری همزمان اپی کارد در رونـد التهاب (اپی میوکاردیت) باشـد کـه منجر بـه نکروز میوسیت ها می شـود. با این حال، با توجه به بالا رفتن منتشـر قطعه ST نوار قلب در پریکاردیت، اگر افزایش آنزیمی روی دهد، بسیار ناچیز است. این عدم هماهنگی، در افتراق بین این دو وضعیت کمک کننده است.
۲. صدای مالشی پری کاردی
صدای مالشی پـری کاردی (pericardial friction rub) در حدود ۸۵ درصد از بیماران مبتـلا بـه پریکاردیت حاد، در بعضی نواحی قابل شنیدن است و ممكـن اسـت در هـر چرخه قلبی از سه جزء تشکیل شـده باشـد. ویژگی های فرکشن راب به صورت زیر است:
- صدایـی اسـت بـا فرکانـس بـالا کـه بـه صـورت خشن و گوش خراش، خراشنده یا مالشی توصیف می شـود.
- ایـن صدا اغلب در انتهای بـازدم و در حالتی که بیمار نشسته است و به جلو خم شـده اسـت، شنیده میشود.
- صدای مالشی پریکارد شبیه به صدای راه رفتن در برگ یا راه رفتن روی بـرف اسـت.
۳. نوار قلب
نوار قلـب (ECG) در پریکاردیت حاد بدون تجمع فراوان مایع، تغییراتی را بـه علـت التـهـاب حـاد زيـر ایـی کارد، نشـان می دهـد (شکل زیر را نگاه کنید) ایـن تغییرات به طور مشخص از ۴ مرحله تشکیل شده است:
- در مرحله اول، بالا رفتن منتشر قطعه ST اغلـب بـا تقعر بـه سـمت بالا وجـود دارد که ۲ یا ۳ اشتقاق استاندارد اندامی و اشتقاق های V2 تا V6 را درگیر می کند و پایین افتادن آینه ای فقط در aVR و گاهی V1 دیده می شـود.
- در ضمن پایین افتادن قطعه PR پایین تر از قطعه TP نشان دهنده درگیری دهلیز ها است.
- به طور معمول تغییرات قابل توجهی در کمپلکس QRS دیده نمی شود.
- پس از چند روز، قطعه ST به محـل طبیعی خـود بازمی گردد (مرحلـه ۲)، که …
- … در این زمان و یا حتی دیرتر از آن، موج های T معکوس میشـوند (مرحله سـوم).
- در نهایت هفته ها يـا ماه هـا بعد، نـوار قلب بـه وضعیت طبیعی (مرحلـه چـهـارم) بـاز می گردد.
در مقایسه، در انفارکتوس حاد میوکارد، بالا رفتن قطعـه ST به شکل محدب است و پایین افتادن آینه ای معمولا واضح تر است؛ این تغییرات معمولا طی یک تا دو روز به حالت طبیعی بازمی گردند. ممکن است موج ظاهر شود و دامنه موج R کاهش یابد و معکوس شدن موج T معمـولا ساعت ها قبل از ایزوالکتریک شـدن قطعـه ST دیده می شـود.
۴. افیوژن پریکارد
افیوژن پریکارد معمولا با درد و/ یا تغییرات نوار قلب که در بالا ذکر شد و نیز آلترنانس الکتریکی همراه است. افیوژن پریکارد به ویژه زمانی از نظر بالینی حائز اهمیت است که در مدت زمان به نسبت کوتاهی ایجاد شود زیرا ممکن است منجر به تامپوناد قلبی شود.
افتراق این حالت از بزرگ شدن قلب ممکن است در معاینه فیزیکی مشکل باشد ولی صداهای قلبی ممکن است در افیوژن پریکارد ضعیف تر باشند. صدای مالشی پریکاردی ممکن است از بین برود و ضربان آپکس قلب نیز ممکن است حس نشود.
قاعده ریه چپ ممکن است توسط مایع موجود در پریکارد تحت فشار قرار گیرد و علامت اوارت (Ewart’s sign) را ایجاد کند، که عبارت است از یک ناحیه دارای صدای مات شده به همراه فرمیتوس افزایش یافته (اگوفونی) در زیر زاویه کتف چپ.
رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است شکل سایه قلب را بزرگ و به صورت نمای «بطری آب» نشان دهد اما ممکن است طبیعی باشد.
تشخیص پریکاردیت حاد
بیشترین روش تصویربرداری مـورد استفاده اکوکاردیوگرافی است. این روش حساس، اختصاصی، آسان و غیرتهاجمی است و می توان آن را در بالین بیمار انجام داد. به علاوه، تامپوناد قلبی را در صورت وجود، شناسایی می کنـد. اکوکاردیوگرافی می توانـد مـحـل و حـجـم مـايـع پریکاردی را مشخص کند.
پریکاردیت حاد با افیوژن کم
وجـود مایع پریکارد به وسیله اکوکاردیوگرافی دو بعدی از راه قفسه سینه تشخیص داده می شود که در بیماران دارای افوزيـون كـم حـجـم، به صورت یک فضای به نسبت بدون اکو بـیـن پریکارد خلفی و اپی کارد بطـن چپ و فضای بین قسمت قدامی بطن راست و پریکارد جداری، دقیقا زیر دیواره قدامی قفسه سینه، مشاهده می شود.
پریکاردیت حاد با افیوژن حجیم
در بیمارانی که افیوژن حجیم دارنـد، قلـب آزادانه در فضای پریکارد حرکت می کند؛ زمانی که بیمـاری شـدت یابـد، محـدوده حرکت گسترده تر میشود و ممکن است بـا الترنانـس الكتـریکی شود (شکل زیر).
سایر روش های تصویر برداری
تشخیص مایع پریکاردی یا ضخیم شـدگی آن ممكـن اسـت بـا توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) تأييـد شـود. ایـن روش هـا در یافتـن تجمـع موضعـى مايـع در حفـره پریکارد، ضخیم شدگی پریکارد و وجـود توده های پریکاردی نسبت بـه اکوکاردیوگرافی ارجحیت دارنـد.
درمان
در پریکاردیت ایدیوپاتیک حاد هیچ درمان اختصاصی وجود ندارد امـا استراحت در بستر و درمـان ضدالتهابـی بـا آسپرین (۲-۴ گرم در روز) به همراه محافظت از معـده (به عنـوان مـثـال امپرازول ۲۰ میلی گرم در روز) ممکن است تجویز شـود.
اگر این روش مؤثر نبـود، یکی از دارو های ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن (۶۰۰-۴۰۰ میلی گرم سه بار در روز) یا ایندومتاسین (۵۰-۲۵ میلی گرم سـه بـار در روز) باید امتحان شـود. در بیمارانی که به این درمان پاسخ می دهند، ایـن دوز از داروهـا بایـد بـه مـدت ۱ تا ۲ هفته ادامه یابد و پس از آن طی چند هفتـه بـه آرامی قطـع شـود.
کلشی سین
در بیمارانی که به این داروها پاسخ نمیدهنـد، کلشی سین (۰/۵ میلی گرم دوبار در روز به مدت ۸-۴ هفتـه) نه تنها در پریکاردیت حاد بلکه در کاهش خطر پریکاردیت راجعـه، اغلـب مـؤثـر اسـت. کلشی سین در نوتروفیل هـا تجمع می یابد و در مهاجـرت آنهـا تـداخـل ایجاد می کنـد؛ ایـن دارو در بیمارانی که اختلال عملکرد کبدی یا کلیوی دارند ممنوع اسـت و می توانـد اسهال و سایر عوارض جانبی گوارشی ایجاد کند.
گلوکوکورتیکوئید ها
گلوکوکورتیکوئید هـا (مثـل پردنیزون mg/kg روزانه) معمولاً تظاهرات بالینی پریکاردیت حاد را در بیمارانی که درمان های ضدالتهابی در آنهـا بـا شکست مواجـه شـده مـهـار می کنـد امـا به نظر می رسـد کـه خـطـر عودهـای بـعـدی را زیاد می کند. بنابراین حداکثر دوز کورتیکواستروئیدها باید فقط به مدت ۴-۲ روز داده شـود و پس از آن بـه آرامی قطـع شـود.
از مصـرف داروهای ضدانعقاد باید اجتناب شود زیرا می توانند منجر بـه خونریزی در داخل حفره پریکارد شوند و تامپوناد قلبی ایجاد کنند.
هنگامی که در بیمارانی که عودهـای مکرر و ناتوان کننـده رخ دهـد و بیش از ۲ سـال ادامـه يابـد و بـا کلشی سین و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) و همچنین گلوکوکورتیکوئیدها کنترل نشوند ممکن است پریکاردکتومی در ختـم بیماری مؤثـر واقـع شـود و معمـولا نيـز مؤثر است.