تنگی دریچه تریکوسپید (TRICUSPID STENOSIS) به اختلالی از دریچه تریکوسپید (دریچه سه لتی) اطلاق میشود که مانع ورود طبیعی خون به دهلیز راست میشود. در این مطلب به بررسی جامع تنگی دریچه تریکاسپید خواهیم پرداخت.
لیست عناوین این مطلب
تنگی دریچه تریکوسپید چیست؟
همانطور که میدانیم، دریچه تریکوسپید محل ورود دهلیز به بطن راست است. هرگاه به دلایلی که در ادامه گفته میشود، این گذرگاه تنگ شود و در مسیر ورود خون از دهلیز به بطن تنگی ایجاد شود، تنگی دریچه سه لتی اطلاق میشود.
تنگی دریچه تریکوسپید معمولا با سایر اختلالات دریچه ای قلب همراه است. تنگی قابل توجـه تریکوسپید از نظـر همودینامیک، فقط در ۵ تا ۱۰ درصـد مبتلایـان بـه تنگی شدید میترال رخ می دهـد؛ همچنین تنگی روماتیسمی تریکوسپید معمولاً با درجاتی از نارسایی تریکوسپید (TR) همراه است.
علت اصلی تنگی تریکوسپید بیماری های روماتیسمی و مادرزادی هستند. علـل غیر روماتیسمی تنگی دریچه تریکوسپید (TS) نادر هستند.
پاتوفیزیولوژی تنگی دریچه تریکوسپید
در آمریکای شمالی و اروپای غربی تنگی دریچه تریکوسپید نسـبت بـه تنگی دریچه میترال (MS)، شیوع خیلی کمتری دارد و اغلب منشأ آن بیماری روماتیسمی است و در زنان بیشتر از مردان دیده می شـود. ایـن بیماری، معمـولا بـه صـورت ضایعـه منفـرد رخ نمی دهد و معمولا همـراه بـا تنگی میترال (MS) است.
گرادیان فشاری بین دهلیز راست (RA) و بطن راست (RV) در دیاستول، مطرح کننـده تنگی تریکوسپید (TS) است. این گرادیان فشاری در زمان دم، با افزایش جریان خون از دریچه تشدید و در بـازدم کاهش می یابد. میانگین گرادیان فشاری ۴ میلی متر جیوه در زمان دیاستول، برای افزایش فشار متوسـط دهلیز راسـت بـه مقادیری که موجـب ايجـاد احتقان وریدی سیستمیک شـود، کافی است.
- عوارض عدم درمان: در صـورت عـدم محدودیت مصـرف نمک و عـدم تجویز دیورتیک، ایـن احتقان وریدی موجب هپاتومگالی، آسیت و ادم مـی شـود کـه گاهی شـدید است.
- امواج JVP در تنگی دریچه تریکوسپید: در ریتم سینوسی، ممکن است موج a در دهلیز راسـت بسیار بلند باشـد و حتی تا سطح فشار سیستولی بطن راست (RV) برسـد. مـوج نزولـى y هـم طولانی شده است.
- برونده قلبی: معمولا بـرونده قلـب در زمـان استراحت، کاهش می یابد و با ورزش افزایش پیدا نمی کنـد. بـرونده پاییـن قلـب مسـئول افزایش خفیف یا طبیعی بودن فشارهای سیستولی دهلیز چپ، شریان پولمونر و بطن راست، حتی با وجود تنگی میترال (MS) است.
در نتیجه، تنگی تریکوسپید (TS) می تواند، تظاهرات بالینی و همودینامیکی تنگی میترال (MS) را مخفی کند.
علائم تنگی دریچه تریکوسپید
از آنجایـی کـه اغلـب پیشـرفت تنگی میترال (MS) مقـدم بـر تنگی تریکوسپید اسـت، بسیاری از بیماران ابتـدا عـلائـم احتقان ریوی و خستگی را نشان میدهند. به طور مشخص علائم تنگی تریکوسپید شـدیـد، هپاتومگالی، آسیت، ادم و تنگی نفس مختصر میباشد. بـه هـر حـال، ضعـف ثانویه به دلیل بـرونده پاییـن قلـب، احساس ناراحتی ناشی از ادم مقـاوم، آسیت و هپاتومگالی شدید در مبتلایـان بـه تنگی تریکوسپید و/یا نارسایی تریکوسپید (TR) شایع است.
تشخیص تنگی دریچه سه لتی
تشخیص تنگی دریچه سه لتی یا همان تریکاسپید بر مبنای علائم بالینی و یافته های پاراکلینیک استوار است. ابتدا یافته های معاینه فیزیکی و سپس یافته های پاراکلینیک را بررسی میکنیم.
یافته های معاینه فیزیکی
به دليل آن که تنگی دریچه تریکوسپید به طور معمول در حضور همزمان بیماری دریچه‌ای واضـح دیگری روی می دهد، در صورت در نظر نداشتن تشخیص، ممکن است تشخیص داده نشـود. یافته های اصلی معاینه فیزکی در تنگی دریچه سه لتی موارد زیر میباشند.
الف) احتقان کبدی
تنگـی شـدید تریکوسپید با احتقان قابل توجـه کبدی همـراه اسـت کـه اغـلـب مـنجـر بـه موارد زیر میشود:
- سیروز کبدی،
- زردی،
- سـوءتغذیه شـدید،
- ادم منتشر
- آسیت
- هپاتومگالی احتقانی
- اسپلنومگالی (در صـورت بیماری شدید دریچه تریکوسپید)
ب) امواج JVP
وریدهـای ژوگولار متسـع هستند و در ریتم سینوسی ممكـن اسـت امـواج a غول پیکـر دیـده شـوند. امــواج v کمتر مشهود هستند و به دلیل جلوگیری از تخلیه دهلیز راست در دیاستول، ثانویه به انسداد تریکوسپید، موج نزولی را کند است.
در ریتم سینوسی ممکن است قبل از سیستول، نبض واضح پیش سیستولی کبـد بزرگ شـده، وجود داشـته باشـد.
ج) سمع
در سمع، صدای باز شدن دریچه تریکوسپید (OS) به ندرت در حـدود ۰/۰۶ ثانيـه بعـد از بسـته شـدن دریچه پولمونیک شنیده می شـود. سـوفل دیاستولی تنگی دریچه تریکوسپید بسیاری از مشخصات سـوفل دیاستولی ناشی از تنگی میترال (MS) را دارد و از آنجایی که تنگی تریکوسپید تقریبا در تمام موارد همـراه بـا تنگی میترال (MS) است، ممکـن اسـت تنگی تریکوسپید تشخیص داده نشـود. با این حال معمولاً سـوفل تریکوسپید در کناره تحتانی و سمت چپ استرنوم و روی زایـده گزیفوئید بهتر شنیده می شود و در ریتم سینوسی قبل از سیستول بارزتـر اسـت.
این سـوفل در دم تشدید و در بازدم و مرحله کششـی مـانـور والسالوا که جریـان عبـوری از دریچه تریکوسپید کم می شـود، کاهش می یابد.
یافته های پاراکلینیک تنگی تریکوسپید
طی بررسی های پاراکلینیک میتوان به تنگی دریچه تریکوسپید شک کرد و در نهایت با روش های دقیق تر تصویر برداری از تشخیص ان اطمینان حاصل کرد.
تنگی دریچه تریکوسپید در نوار قلب
تنگی دریچه تریکوسپید در نوار قلب شامل تظاهرات بزرگی دهلیز راسـت است. این تظاهرات در نوار قلب شامل امواج P بلنـد در اشتقاق II و امــواج P مثبـت قابـل توجـه در اشتقاق V1 است (شکل زیر را ببینید). عدم وجود شواهد هیپرتروفی بطن راست (RVH) در بیماری مبتلا به نارسایی سمت راست قلـب کـه به نظر می رسد ناشی از تنگی مینرال (MS) باشـد مطرح کننده بیماری دریچه تریکوسپید است.
رادیوگرافی قفسه سینه
رادیوگرافی قفسه سینه در مبتلایـان بـه تنگی میترال (MS) و تنگی تریکوسپید (TS) همزمان، نشان دهنده برآمدگی خاص دهلیز راسـت و وريـد اجـوف فوقانی بـدون بزرگی قابل توجه شریان پولمونـر اسـت و شواهد احتقان عـروق ریوی کمتر از احتقـان ریـوی موجود در تنگی میترال (MS) منفرد است.
اکوکاردیوگرافی تنگی دریچه تریکوسپید
در اکوکاردیوگرافی تنگی دریچه سه لتی، معمولا دریچه تریکوسپید ضخیم است و در دیاستول به صورت گنبدی دیده می شود؛ معمولا میتوان توسط اکوکاردیوگرافی داپلـر مـوج پیوسته ، گرادیـان دریچه را، تخمین زد. اکوکاردیوگرافی تنگی دریچه تریکوسپید از طریق قفسه سینه (TTE) اطلاعات دیگری در مورد شـدت هرگونه نارسایی تریکوسپید (TR) موجـود، ساختار و عملکرد دریچه میترال و اندازه و عملکـرد بـطـن چـپ و راست و فشـار شـریان پولمونر فراهم کنـد.
بـرای ارزیابی تنگی تریکوسپید به طور روتین نیازی به کاتتریزاسیون قلبی نیست.
درمان تنگی دریچه تریکوسپید
بیماران مبتـلا بـه تنگی دریچه تریکوسپید، اغلب احتقان قابـل توجـه وریدی را نشان میدهنـد؛ محدودیـت شـديد مصرف نمک، استراحت در بستر و درمـان بـا دیورتیک در زمـان قـبـل از جراحی موردنیاز است. چنین دوره آماده سازی ممكـن اسـت احتقان کبـدی را کاهش دهد و بنابراین عملکرد کبـدی را تا حد کافی بهبود بخشد به طوری که خطر جراحی به خصوص خون ریزی، کاهش داده می شود.
شرایط نیاز به جراحی
رفع تنگی تریکوسپید توسط جراحی، در بیمارانی که تنگی دریچه تریکوسپید متوسـط یـا شـدید دارند و گرادیان متوسـط دیاستولی بیش از حـدود ۴ میلیمتـر جيـوه و سـطح دریچه تریکوسپید کمتر از ۱.۵ – ۲ سانتی متر مربع است انجام میشود. باید ترجیحا در زمـان والوتومی جراحی میترال یا تعویض میترال (MVR) نیز انجام شود.
ترمیم یا تعویض دریچه؟
تنگی تریکوسپید تقریباً همیشه با نارسایی تریکوسپید (TR) قابل توجـه همـراه است. ترمیـم بـا جراحی ممکن است منجر به بهبود قابل توجه عملکرد دریچه تریکوسپید شـود. در صورتی که نتوان ترمیم را انجام داد، ممکن است دریچه تریکوسپید تعويـض کـرد.
انواع دریچه جایگزین
از نظر میزان زنده مانـدن، متاآنالیزها تفاوت قابل توجهی در تعویض بـا دریچه مکانیکی و بافتی نشان نداده اند. دریچه های مکانیکی در موقعیت تریکوسپید نسبت به سایر وضعیت هـا، استعداد بیشتری بـه عـوارض ترومبوتیک دارند.