آرتریت روماتوئید یا RA یک بیماری خودایمنی نسبتا شایع در گروه بیماری های روماتیسمی میباشد که در صورت عدم درمان میتواند عوارض جبران ناپذیری را برجای بگذارد و تمام جنبه های زندگی شخص مبتلا را تحت تاثیر قرار دهد. در این مطلب به آرتریت روماتوئید را مورد بررسی قرار میدهیم و علائم، تشخیص و درمان آن را نیز در مطالب جداگانه ای بررسی کرده ایم که در زیر میتوانید با کلیک روی هر گزینه به آن مطلب هدایت شوید.
- تشخیص آرتریت روماتوئید
- درمان آرتریت روماتوئید
- علائم آرتریت روماتوئید
لیست عناوین این مطلب
آرتریت روماتوئید چیست؟
آرتریت روماتوئید (RA) یک بیماری مزمن التهابی با علت ناشناخته است که با پلی آرتریت متقارن محیطی مشخص میشود. این بیماری شایع ترین شکل آرتریت مزمن التهابی است و و غالباً موجب صدمه مفصلی و ناتوانی بدنی می شود. از آنجا که RA یک بیماری سیستمیک است، می تواند موجب پیدایش بسیاری از تظاهرات خارج مفصلی شود، که برخی از آن ها عبارتند از خستگی، ندول های زیرپوستی، درگیری ریه، پریکاردیت، نوروپاتی محیطی، واسکولیت، و ناهنجاریهای خونی.
اطلاعات حاصل از تعداد زیادی از پژوهش‌های پایه و بالینی در طـول دو دهه گذشته الگوهای کنونی بـرای تشخیص و درمان RA را متحول کرده اند. آنتی بادی‌های سرمی ضد پپتید حلقوی سیترولینه (anti-CCPها) هم اکنون شاخص بیولوژیک ارزشمندی محسوب می شوند که از نظر تشخیص و پیش آگهی اهمیت دارد. پیشرفت‌های حاصله در روش‌های تصویربرداری توانایی ما را در تشخیص التهاب و تخریب مفصل در آرتریت روماتوئید افزایش داده اند. با شناسایی ژنهای جدید مرتبط با بیماری و کشف بعدی مسیرهای مولکولی پاتوژنز بیماری، دانش RA قـدم بـزرگی رو به جـلـو بـرداشـته است. در دو دهه اخیر بهبود قابل ملاحظه ای در پیامدهای آرتریت روماتوئید پدید آمده است.
اپیدمیولوژی
آرتریت روماتوئید تقریبا ۱ تا ۵ درصد از بزرگسالان جهان را مبتلا می کند. شواهدی مبنی بر آن وجود دارند که میزان کلی بروز آرتریت روماتوئید در دهه های اخیر رو به کاهش بوده است، در حالی که میزان شیوع تغییر نکرده است زیرا طول عمر افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید افزایش یافته است. میزان های بروز و شیوع آرتریت روماتوئید بسته به منطقه جغرافیایی تفاوت می کنند (هم در کل جهان و هم در بین گروه‌های نژادی خاص درون یک کشور). برای نمونه، در برخی از مطالعات میزان شیوع بیماری در قبایل بومی آمریکایی در آمریکای شمالی تقریباً ۷٪ بوده است. برعکس، بسیاری از مطالعات جمعیتی در آفریقا و آسیا نشانگر میزان پایین تر شیوع RA در محدودة ۰/۳ ۰/۳۰٪ هستند.
همانند بسیاری از بیماری های خودایمن، آرتریت روماتوئید در زنان شایع تر از مردان است ( نسبت ۳-۲ به ۱). جالب توجه آن که مطالعات مربوط به آرتریت روماتوئید در برخی از کشورهای آمریکای لاتین و آفریقا نشانگر شیوع باز هم بالاتر بیماری در زنان نسبت به مردان (به نسبت ۸-۶ به ۱) هستند. با در نظر گرفتن این نرخ بالاتر در زنان، نظریات مختلفی جهت توضیح نفس احتمالی استروژن در پاتوژنز بیماری پیشنهاد شده اند. بیشتر این نظریات بر نقش استروژن ها در پیشبرد واکنش ایمنی تأکید دارند. برای نمونه، برخی از مطالعات تجربی نشان داده اند که استروژن می تواند تولید فاکتور تکروز تومور آلفا (a-INF) (یکی از سیتوکین های اصلی در بیماریزایی RA) را تحریک کند.
ژنتیک و آرتریت روماتوئید
بیش از ۳۰ سال است که معلوم شده است عوامل ژنتیکی در پیدایش آرتریت روماتوئید و نیز شدت آن نقش دارند. احتمال آن که یکی از بستگان درجه یک بیمار مبتلا به RA به همین بیماری دچار باشد، ۱۰-۲ بـرابـر جـمعیت عمومی است. با این حال، درباره میزان نقش عوامل ژنتیکی در مکانیسم های سببی آرتریت روماتوئید هنوز قدری تردید وجود دارد، در حالی که مطالعات مربوط به دوقلوها دلالت بر آن دارند که عوامل ژنتیکی می توانند تا ۶۰٪ موارد وقوع RA را توجیه کنند، اما برآوردی که بیشتر به آن استناد می شود در محدوده ۱۰تا ۲۵٪ قرار می گیرد.
میزان نقش عوامل ژنتیکی می تواند در مطالعات مختلف متفاوت باشد، که علت آن برهم کنش های ژن – محیط است. آلل هایی که با بیشترین میزان خطر پیدایش آرتریت روماتوئید همراهند، درون MHC قرار گرفته اند. برآورد شده است که یک سوم خطر ژنتیکی پیدایش RA درون این جایگاه قرار دارد. بخش عمده این خطر مربوط به واریاسیون آللی در ژن HLA-DRB1 است، که مولکول زنجیره MHC-II را کد می کند.
آللهای بیماریزای HLA-DRB1 یک سکانس آمینواسیدی مشترک در موقعیت ۷۴-۷۰ در منطقه هیپرواریابل سوم زنجیره بنای HLA-DR (تحت عنوان ابی توپ مشترک: SE) دارد. در حاملین آلل‌هـای SE آنتی بادی های ضد CCP تولید می شوند و فـرجـام بیماری بدتر است. برخی از این آلل‌هـای HLA-DRB1 با خطر بالای بیماری همراهند، در حالی که آلل های دیگر خطر معتدل تری در بر دارند.
عوامل محیطی که در RA نقش دارند
علاوه بر استعداد ژنتیکی، تعداد زیادی از عوامل محیطی در بیماریزایی آرتریت روماتوئید دخیل دانسته شده اند، تجدید پذیر ترین این ارتباطات محیطی مصرف سیگار است. مطالعات بر روی دوقلوها و مطالعات مورد ـ شاهدی زیادی نشان داده اند که مصرف سیگار با خطر نسبی ۳/۵-۱/۵ برای ابتلا به RA همراه است. به طور ویژه، زنانی که سیگار می کشند نزدیک به ۲/۵ برابر خطر RA بالاتری دارند، خطری که حتی تا ۱۵ سال بعد از قطع سیگار باقی می ماند.
در میان دوقلوها، یک قل سیگاری در معرض خطر بسیار بالاتری از نظر ابتلا به RA در مقایسه با قل منوزیگوت غیرسیگاری اش (که از نظر تئوریک دارای همان خطر ژنتیکی است)، قرار دارد. جالب توجه آن که خطر ناشی از مصرف سیگار تقریبا به طور انحصاری معطوف به بیماری RF – مثبت و anti-CCP – مثبت است، با این حال، قطع سیگار، با وجود آنکه منافع زیادی برای سلامتی دارد، در بهبود شرایط بیماری تأثیری نشان نداده است.
پس از آن که در سال ۱۹۳۱ کشف شد که سرم مبتلایان به این بیماری می تواند سویه های استرپتوکوک را آگلوتینه کند، پژوهشگران شروع به جستجوی مصرانه جهت یافتن یک علت عفونی برای آرتریت روماتوئید کردند. برخی ویروس‌های خاص مانند ویروس اپشتین – بار (EBV)، به دلیل حضور فراگیر در همه جا، توانایی باقی ماندن در میزبان برای سالیان متمادی، و همراهی شایع و متداول با شکایات آرتریتی، بیشترین توجه را در ۳۰ سال اخیر به سوی خود جلب کرده اند.
برای نمونه عیار آنتی بادی های IgG ضد آنتی ژنهای EBV در خون محیطی و بزاق در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بسیار بالاتر از جمعیت عمومی است. DNAی EBV نیز در مایع سینوویال و سلول های سینوویال بیماران مبتلا به RA یافت شده است. از آنجا که شواهد این ارتباطات عمدتا ضمنی و اتفاقی هستند، امکان آن وجود نداشته است که عفونت به عنوان یک عامل سبب ساز در RA مستقیما دخیل دانسته شود.
آسیب شناسی و فرایند ایجاد بیماری
آرتریت روماتوئید بافت سینوویال و غضروف و استخوان زیرین را مبتلا می کند. غشای سینوویال، که بیشتر سطوح مفصلی، غلاف های تاندونی و بورس‌ها را می پوشاند، به طور طبیعی لایه ای نازک از بافت همبند است. در مفاصل، این غشا رو به استخوان و غضروف قرار می گیرد و سطوح استخوانی مقابل هم را در بر گرفته و به هم متصل می کند و به مناطق ضریعی در مجاورت غضروف مفصلی اتصال می یابد. این غشـاء عـمدتا از دو نوع سلول تشکیل شده است سینوویوسیت های نـوع A (مشتق از ماکروفاژ) و سینوویوسیت های نـوع B (مشتق از فیبروبلاست).
شاه علامت‌های آسیب شناختی آرتریت روماتوئید عبارتند از:
- التهاب و تکثیر سینوویال
- ساییدگی های کانونی استخوان
- نازک شدگی غضروف مفصلي
التهاب مزمن موجب هیپرپلازی پوشش سینوویال و تشکیل پانوس می شود (پانوس غشای سلول دار ضخیم شده ای از بافت گرانولاسیون و بافت رشته ای – عروقی واکنشی است که غضروف و استخوان زیرین را مورد تهاجم قرار می دهد). فاکتورهای رشد مترشحه از فیبروبلاست‌ها و ماکروفاژ‌های سینوویال موجب تشکیل رگ های خونی جدید در پوشش زیرین سینوویال می شوند که تقاضای فزاینده اکسیژن و مواد غذایی مورد نیاز لکوسیت‌های ارتشاح یافته و بافت در حال توسعه سینوویال را تامین میکند. لايه استخوانی قشری که مغز استخوان را از پانوس در حال پیشروی جدا می کند، نسبتا تارک و مستعد آن است که سینوویوم ملتهب درون آن نفوذ و رسوخ کند.
صدمه ساختمانی به غضروف مینرالیزه و استخوان زیرغضروفی بر اثر فعالیت استئوکلاست ها ایجاد می شود. یک شکل دیگر از دست رفتن استخوان، استئوپنی دور مفصلی است که در مفاصل مبتلا به التهاب فعال رخ می دهد. این ضایعه با تازک شدگی شدید ترابکول‌های استخوانی در طول متافیزهای استخوان ها همراه است و احتمالاً بر اثر التهاب حفره مغز استخوان پدید می آید. این ضایعات را می توان در اسکن MRI مشاهده کرده که در آن به صورت تغییرات سیگنال در مغز استخوان در نزدیکی مفاصل ملتهب پدیدار می شوند.
بیماری زایی
مکانیسم های بیماریزای التهاب سینوویال احتمالا ناشی از برهم کنش پیچیده عوامل ژنتیکی، محیطی و ایمونولوژیک هستند که موجب از تنظیم خارج شدن دستگاه ایمنی و فروپاشی روند تحمل خودی می شود. این که دقیقا چه چیز این رویدادهای آغازین را به راه می اندازد و کدام عوامل ژنتیکی و محیطی دستگاه ایمنی را مختل می کنند، همچنان یک معما است.
در آرتریت روماتوئید، زودرس ترین مرحله پیش بالینی قابل تشخیص فروپاشی روند تحمل خـودی است. ایـن يـافته اتوانتی بادی ها، مانند RF و آنتی بادی های ضد CCP، ممکن است مدت ها پیش از مرحله بالینی در سرم بیماران یافت شوند، نظریه فوق را تایید می کند. آنتی بادی های ضد CCP بر علیه پپتیدهای دایمیناته عمل می کنند. اتوانتی بادی های دیگر در تعداد اندکی از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید یافت شده اند، اما در انواع دیگر آرتریت نیز وجود دارند. آنها به گروه متنوعی از اتوآنتی ژن‌ها اتصال می یابند.
دستگاه ایمنی مکانیسم هایی را برای خنثی سازی واکنش‌های التهابی احتمالی مضر پدید آورده است که با واسطه اجزای ایمنی صورت می پذیرند و توسط عوامل عفونی و سایر عوامل آغازگر برانگیخته می شوند. سلول های T تنظیم گر، که در تیموس تولید و در محیط بر آن داشته می شوند تا روند التهاب با واسطه اجزای ایمنی را سرکوب کنند. در میان این عوامل تنظیم گر منفی قرار دارند. مشخصه آنها ظهور سطحی CD25 و فاکتور نسخه برداریFOXP3 است.
شواهد اخیر نشانگر آنند که التهاب جلوی تشکیل استخوان را می گیرد. سیتوکین التهاب زای a-INF از طریق افزایش میزان ظهور DDK-1 نقشی مهم و کلیدی در سرکوب فعالانه تشکیل استخوان بازی می کند، DDK-I یکی از مهارگرهای مهم مسیر Wnt است (این مسیر روند تمایز استئوبلاست‌ها و تشکیل استخوان را پیش می برد). دستگاه wnt خانواده ای از گلیکوپروتئین های محلول است که به گیرنده های سطح سلولی به نام پروتئین های چین و شکن دار و پروتئین‌های مربوط به گیرنده اتصال می یابند و روند رشد سلول را پیش می برند. در جانوران، افزایش میزان ۱-DDK با کاهش تشکیل استخوان همراه است، در حالی که مهار ۱-DDK از صدمه ساختمانی در مفصل جلوگیری می کند. پروتئین‌های Wnt همچنین موجب تشكيل OPG و بدین ترتیب توقف جذب استخوان می شوند، که بر نقش کلیدی آنها در تنظیم دقیق توازن میان جذب و تشکیل استخوان تأکید دارد.
سیر بالینی آرتریت روماتوئید
سیر طبیعی آرتریت روماتوئید پیچیده و تحت تأثیر تعدادی از عوامل از جمله سن شروع بیماری، جنس، ژنوتیپ، فنوتیپ (يعني تظاهرات خارج مفصلی یا واریان‌های آرتریت روماتوئید) و اختلالات زمینه‌ای همزمان است، که موجب می شود این بیماری ناهمگن (غیریکدست) باشد. راه ساده ای برای پیش بینی سیر بالینی بیماری وجود ندارد. توجه به این نکته اهمیت دارد که ۱۰٪ بیماران مبتلا به آرتريت التهابی که واجـد معیارهای طبقه بندی ACR برای RA هستند، در عرض ۶ ماه یک پسرفت خود به خود پیدا خواهند کرد (به ویژه بیماران سرونگاتیو).
با این حال، قسمت عمده بیماران از فعالیت مداوم و پیشرونده بیماری نشان خواهند داد که شدت آن با گذشت زمان کم و زیاد می شود. اقلیتی از بیماران دارای حملات انفجاری متناوب و راجعه آرتریت التهابی خواهند بود که دوره هایی از خاموشی (عدم فعالیت) بیماری میان آنها قرار گرفته اند. سرانجام، در تعداد اندکی از بیماران بدشانس ممکن است شکلی تهاجمی از آرتریت روماتوئید همراه با پیشروی سخت و رام نشدنی بیماری مفصلی شدید ساینده رخ دهد، اگرچه این سیر به شدت تخریبی با پیدایش درمان های بیولوژیک جدید شیوع کمتری یافته است.
ناتوانی، که بر اساس پرسش نامه ارزیابی سلامت اندازه گیری می شود، در صورت مهار ضعیف و ناکافی فعالیت بیماری و پیشروی آن با گذشت زمان به تدریج بدتر می شود. ناتوانی می تواند ناشی از هم یک جزء وابسته به فعالیت بیماری که با درمان بالقوه برگشت پذیر است و هم یک جزء وابسته به صدمه مفصلی به دلیل اثرات تجمعی و عمدتا برگشت ناپذیر تجزيه غضروف و استخوان باشد.
در اوایل سیر بیماری، شدت التهاب مفصل شاخص اصلی و عمده میزان ناتوانی است، در حالی که در مراحل بعدی بیماری، میزان صدمه مفصل عامل اصلی تعیین کننده است. مطالعات پیشین نشان داده اند که بیش از نصف بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ۱۰ سال پس از آغاز بیماری شان قادر به کارکردن نیستند؛ با این حال، اخیرا با استفاده از درمان‌های جدیدتر و مداخله درمانی در مراحل زودرس تر بیماری افزایش کارآیی و کاهش میزان غیبت از کار گزارش شده است.
میزان کلی مرگ و میر در آرتریت روماتوئید دو برابر جمعیت عمومی است، و بیماری ایسکمیک قلب شایع ترین علت مرگ است و پس از آن عفونت قرار دارد. میانگین امید به زندگی به طور متوسط در مردان ۷ سال و در زنان ۳ سال کمتر از افراد شاهد است. بیمارانی که خطر کاهش طول عمر در آنها بیشتر است عبارتند از افراد با درگیری سیستمیک خارج مفصلی، کاهش ظرفیت کارکردی، وضعیت اجتماعی – اقتصادی ضعیف سطح پایین آموزش (سواد)، و مصرف دراز مدت بردنیزون.
