درد قفسه سینه یکی از شایع ترین مشکلاتی است که بیماران بـرای مـداوای آن به بخش اورژانـس يـا بـه صـورت سرپایی مراجعه می کنند. درد سینه غیر تروماتیک (بدون آسیب فیزیکی) میتواند ناشی از عوامل مختلفی باشد که بعضی از آن ها میتوانند تحدید کننده حیات باشد. از این جهت بررسی دقیق آن اهمیت بالایی دارد. بنابراین تقسیم ناراحتی سینه به یکی از سه گروه زیر میتواند کمک کننده باشد:
- ایسکمی میوکارد
- سایر بیماری های قلبی ریوی (بیماری پریکارد، اورژانس های آثـورت، و بیماری های ریوی)
- علل غير قلبی ریوی
توجه: در این پست، ما Chest Pain (درد قفسه سینه) و Chest Discomfort (احساس ناراحتی در قفسه سینه) را معادل یکدیگر در نظر گرفته ایم.
لیست عناوین این مطلب
شیوع درد قفسه سینه
در ایالات متحده آمریکا درد قفسه سینه سومین علت ویزیت بیماران در بخش اورژانس است که منجـر به ۶ تا ۷ میلیون ویزیت اورژانس در هر سال می شود بیش از ۶۰ درصد بیماران بـا ایـن تظاهـر برای بررسی بیشتر بستری می شوند و بقیه در بخش اورژانـس مـورد بررسی بیشتر قرار می گیرند.
- سندرم حاد کرونر: در نهایت در کمتر از ۲۵ درصد بیماران ارزیابی شده، تشخیص سندرم حاد کرونر (ACS) مطـرح می شود که در اغلـب جمعیت هـا شـیوعی بـرابـر ۵ تا ۱۵ درصـد دارد.
- علل گوارشی: در بقیـه مـوارد شایع ترین علت مربـوط بـه دستگاه گوارش است
- سایر علل قلبی-ریوی: کمتر از ۱۰ درصـد مـوارد مربـوط بـه سـایر وضعیت هـای قلبي ریوی تهدید کننده حیات هستند.
- علل نامشخص: در تعداد زیادی از بیمارانی که اخیرا درد حاد قفسه سینه داشته اند، سندرم حـاد کرونر یا سایر عـلـل حـاد قلبی ریوی رد شـده اسـت ولی علت مشخص نشده است.
احتمال مرگ در بیمارانی که انفارکتوس میوکارد آنها تشخص داده نشده و ترخیص شده اند ۲ برابر بیشتر (طی یک بازه ۳۰ روزه) از افرادی است که انفارکتوس میوکارد آنها تشخیص داده شده و بستری شده اند.
علل درد قفسه سینه
علل عمده ناراحتی سینه به طور کامل و با جزئیات در این قسمت مورد بحـث قرار می گیرند.
الف) آسیب ایسکمی میوکارد
ایسکمی میوکارد که باعث درد قفسه سینه می شود، آنژین صدری نام دارد و در بیمارانی که علائم مربوط به سینه دارند، از نظر بالینی در درجه اول اهمیت قرار دارد. ایسکمی میوکارد زمانی روی می دهد که بین اکسیژن رسانی به میوکارد و نیاز میوکارد بـه اکسیژن تعادل بر قرار نباشد و ایـن امـر مـوجـب ناکافی بودن اکسیژن رسانی برای برقراری نیازهای متابولیک قلـب شـود.
مصرف اکسیژن میوکارد ممکن است با افزایش تعداد ضربان قلب، استرس دیواره بطنی، قدرت انقباضی میوکارد افزایش می یابد، در حالی که اکسیژن رسانی به میوکارد بر اساس میزان جریان خون کرونر و محتوای اکسیزن شریان کرونر تعیین می شود. وقتی ایسکمی میوکارد به اندازه کافی شدید و از نظر زمانی طولانی باشـد (حتی به اندازه ۲۰ دقیقه)، آسیب سلولی برگشت ناپذیر روی می دهد و منجر به آنفارکتوس میوکارد می شود.
شایع ترین علت بیماری ایسکمیک قلبـی پـلاک آتروماتو (atheromatous plaque) است که یک یا بیش از یک شریان اپیکاردیال کرونر را مسدود می سازد.
- بیماری ایسکمیک قلبی پایدار: اغلب به علت تنگ شدگی آترواسکلروتیک تدریجی شریان های کرونر ایجاد می شود. آنژین پایدار با حملات ایسکمی مشخص می شود که به طور مشخص با افزایش نیـاز بـه اکسیژن در طی فعالیت فیزیکی ایجاد می شود و با استراحت بهبود می یابد.
- بیماری ایسکمیک قلبی ناپایدار : آنژین ناپایدار، معمولا وقتی پارگی یا خراشیدگی در یک یا چند ضایعـه آترواسکلروتیک روی دهد و موجب ايجـاد لـخـتـه در کرونر شـود، بیماری ایسکمیک قلب، ناپایدار می شود. (آنژین ناپایدار بیمار را به صورت اورژانسی به بیمارستان میکشاند)
تقسیم بندی
بیماری ایسکمیک قلبی ناپایدار از نظر بالینـی بر اساس موارد زیر تقسیم بندی میشوند:
- وجـود يـا عـدم وجـود آسيب قابـل کشف میوکارد
- وجـود يـا عـدم وجـود بـالا رفتن قطعه ST در نوارقلـب (ECG)
اتفاركتوس ميوکارد بــــدون بالا رفتن قطعه ST: زمانی که ترومبوز حـاد کرونر ایجاد می شود، ترومبوز داخـل کرونر ممکن است انسداد نسبی ایجاد کند که اغلب منجر به ایسکمی میوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST می شود. بیماری ایسکمیک ناپایدار قلبی با علائم در حال استراحت، فعالیت مختصـر، یا الگوی تسریع شـونده، مشخص می شود و وقتی آسیب قابل کشف در میوکارد وجود ندارد تحت عنوان آنژین ناپایدار و زمانی که شواهد نکروز میوکارد وجود دارد تحت عنوان اتفاركتوس ميوکارد بــــدون بالا رفتن قطعه ST یا NSTEMI طبقه بندی می شود
انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST: وقتی لخته در کرونر به صورت حاد و به طور کامل انسدادی است، اغلب ایسکمی تمـام جـدارهای میوکارد روی می دهد و بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب و نکروز میوکارد منجر به تشخیص انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST می شـود (STEMI).
همچنین پزشکان باید مطلع باشند که علائم ایسکمیک ناپایدار ممكـن اسـت بیشـتـر بـه علـت افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن ایجـاد شـوند ( مثلا در زمان استرس شـديد روحی یا تب یا به علت کاهش اکسیژن رسانی به علت آنمی، هیپوکسی یا هیپوتانسیون) روی دهند.
واژه سندرم حـاد کـرونـر کـه شـامل آنژین ناپایدار NSTEMI و STEMI می شـود اغلـب بـه مـواردی از ایسکمی اطلاق می شـود کـه بـا لخـتـه شـریانی حـاد کرونر ایجـاد مـی شـوند. جهـت راهنمایی برای استراتژی‌های درمانی، یک سیستم استاندارد شـده بــرای طبقه بندی انفارکتوس میوکارد، نام گذاری انفارکتوس میوکارد را به دو مورد زیر طبقه بندی میکند:
- انفارکتوس میوکارد ناشی از ترومبوز حـاد کرونر
- انفارکتوس میوکارد ناشی از سایر علـل عـدم تعـادل عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد
مشخصات درد قفسه سینه ایسکمیک
مشخصات بالینی آنژین صدری که اغلب به طور ساده آنژین نامیده می شود، چه ناراحتی سینه ناشی از آنژین قلبی پایدار، آنژین ناپایدار یا انفارکتوس میوکارد باشد، بسیار شبیه بـه هـم هستند؛ تفاوت تنهـا در الگو و طول مدت علایم مرتبط با این سندرم ها است.
کیفیت درد
هبـردن در ابتـدا آنژین را به صورت حس « خفگی و اضطراب » توصیف کرد. احساس ناراحتی در قفسه سینه ناشی از ایسکمی میوکارد به صورت درد سنگینی، فشرده شدن ، له شـدن یا تنگ شدگی بیان می شود. با این حال در تعداد کمی از بیماران کیفیت ناراحتی بسیار مبهم است و ممکن است به صورت فشردگی خفیف یا تنها یک حس ناخوشایند احساس شود که به عنوان حس کرختی و سوزش تجربه می شود.
محل درد
محـل ناراحتی اغلب در پشت قفسه سینه اسـت ولی انتشار شایع است و اغلب انتشار به سمت موارد زیر روی میدهد:
- اولنار بازوی چپ،
- بازوی راست
- هر دو بازو
- گردن
- فک
- شانه ها
تاریخچه درد
آنژین صدری پایدار معمولا به تدریج شروع می شود و در عرض چند دقیقـه حداکثر شدت می رسد و بعـد در عرض چند دقیقه استراحت یا با نیتروگلیسیرین بر طرف می شود. ناراحتـی بـه طـور قابل پیش بینی با مقدار مشخصی از فعالیت یا هیجان و ایجاد می شـود. طبق تعریف، آنژین ناپایدار با ناراحتـی سـیـنـه خـود بـه خود محدود شـونده ای مشخص می شود که فعالیتی است ولی دفعات آن افزایش یافتـه پیش رونده با فعالیت فیزیکی کمتـر یـا حتی در استراحت روی می دهد. ناراحتی سینه مرتبط با انفارکتوس میوکارد بـه طـور مشخص، شدیدتر و طولانی تر (اغلب مساوی یا بیش از ۳۰ دقیقه) است و با استراحت برطرف نمی شـود.
ب) سایر علل قلبی ریوی
موارد زیر نیز می تواند باعث درد حاد یا مزمن قفسه سینه شود:
- بیماری های پریکارد
- سایر بیماری های میوکارد،
- التهاب پریکارد به علل عفونی و غیر عفونی
سطح احشایی و قسمت عمده سطح جداری پریکارد نسبت به درد غیرحساس است. بنابراین عقیده بر این است که درد ناشی از پریکاردیت، در اصـل مربوط به التهاب پلور است و در علل عفونی پریکاردیت که به طور مشخص پلـور را درگیر می کنند شایع تر است. ناراحتی ناشی از پریکاردیت اغلب ماهیت پلورتیک دارد که با تنفس، سرفه با تغییر وضعیت تشدید علاوه بر این، به علت هم پوشانی عصب رسانی حسی مرکز دیافراگم توسـط عصب فرنیک با فیبرهای حسی سوماتیک که از قسمتهای سـوم تا پنجم گردنی منشا می گیرند، درد پلورتیک پریکاردیت، اغلب به شـانه و گردن منتشر می شود.
درگیری سطح مجاور پلور دیافراگم طرفی می تواند موجب درد در قسمت فوقانی شکم شـود التهاب حاد و سایر بیماری‌های غیر ایسکمیک میوکارد نیز می توانند باعث درد قفسه سینه شوند. علائم مربوط به کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو” (مرتبـط بـا استرس) اغلب به طور ناگهانی با درد قفسه سینه و تنگی نفس شروع می شوند. این شکل از کاردیومیوپاتی در شایع ترین شکلی که بروز می کند با واقعه استرس زای روحی روانی با فیزیکی تحریک می شود و ممکن است از انفارکتوس حاد میوکارد تقلید کند؛ زیرا اختلالات نوار قلـب شـامـل بـالا رفتـن قطعـه ST و بالا رفتـن نشـان گره‌ای آسیب میوکارد در این بیماری شایع است. مطالعات مشاهده ای بـه تفـع شـیوع بیشتر در زنان بالای ۵۰ سال هستند. علائم میوکاردیت حاد بسیار متغیر است. ناراحتی سینه ممکن است ناشی از آسیب ایسکمیک میوکارد یا افزایش شدید در استرس دیواره ناشی از عملکرد نامناسب بطنی باشـد.
ج) بیماری‌های آئورت
دایسکشن حاد آئورت (Acute aortic dissection) علت ناشایع تری برای درد قفسه سینه است ولی اهمیت زیادی دارد زیرا در بعضی موارد در صورت تشخیص ديـر يـا عـدم درمان، روند بیماری وخیم خواهـد بـود. سندرم های حـاد آئورت شامل طیفی از بیماری هـای حـاد آثـورت می شوند که ناشی از اختلال در لایه مدیا از دیواره آئورت هستند.
دایسکشن آئورت بـه علـت یک پارگی در انتیمـا ایجـاد مـی شـود کـه باعـث جـدا شـدن مـدیـا و ایجـاد یـک لومن کاذب جداگانه می شود. زخـم نفـوذ کننـده عبارت است از زخمی شدن پلاک آتروماتـوی آثـورت کـه از لایه انتیما به سمت مدیای آئورت گسترش می یابد و توانایی شروع یک دیسکسیون داخـل لايـه مـدیـا و یا پاره شـدن بـه سـمت ادوانتیس را دارد.
هماتوم داخـل جـداری یک هماتوم جـداره آثـورت است که جداشدگی قابل تشخیص انتيمـا نـدارد و پارگی مشخص رادیولوژیک و لومـن كاذب دیده نمی شـود. هماتوم داخـل جداری می تواند یا به علت پارگی رگهای خون رسانی کننـده بـه عـروق یا با شیوع کمتـر بـه علـت زخـم نـافـذ ایجـاد شـود. هر یک از این زیر نوع های سندرم حـاد آئورتی به طور معمول با ناراحتـی سـینه بروز می کنند که اغلب شدید با شروع ناگهانی هستند و گاه کیفیت آنها به صورت پاره کننده توصیف می شود.
مشخصات درد قفسه سینه ناشی از درگیری آئورت
سندرم های حاد آثـورت که آئورت صعودی را درگیر می کنند بیشتر در خط وسط و جلوی سینه درد ایجاد می کنند، در حالی که سندرم های آنـورت نزولی اغلب با درد پشت تظاهر می یابند. بنابراین دایسکشن هایی که در آثورت صعودی شروع می شوند و به آئورت نزولی گسترش می یابند بیشتر تمایل دارند در قدام سینه درد ایجاد کنند که به سمت خلف و بین دو کتف گسترش می یابد. دایسکشن آئورت پروگزیمال (نوع A در نامگذاری استانفورد) در معرض خطر بالا برای عوارض هستند که ممکن است وضعیت بالینی را تحت تأثیر قرار دهند که عبارتند از:
- اشکال در ورودی شریان های کرونر از آثورت که ممکن است باعث انفارکتوس میوکارد شود؛
- پاره شدن دریچه آئورت که منجر به نارسایی آثـورت می شود؛
- پاره شدن هماتوم بـه فضای پریکاردی که منجر به تامپوناد پریکارد می شـود.
دانستن اپیدمیولوژی سندرم های حـاد آئورت می تواند در آگاهی از این گروه نسبتا کم شیوع بیماری ها کمک کننده باشد. بروز تخمینی سالیانه ۳ مورد در ۱۰۰/۰۰۰ نفر است. دایسکشن غیـر تروماتیک آئورت در غیاب هیپرتانسیون یا شرایطی که با خراب شدن اجـزای الاستیک یا عضلانی مدیای آئورت همراهند شامل حاملگی، دریچه آئورت دولتی، بیماری های مادرزادی بافت همبند مانند سندرم مارفان و اهلر دانلـوس بسیار نادرند.
اگرچه در اغلب موارد آنوریسم آثـورت بی علامت است آنوریسم های آئورت توراسیک می توانند با فشار بر ساختمانهای مجاور درد سینه یا علائم را ایجاد کنند. این درد ماهیت تدریجی، عمیق و گاه شدید دارد. در غیاب دیسکسیون آئورت، آئورتیت عفونی یا غیر عفونی علت نادری برای درد قفسه سینه یا پشـت اسـت.
د) آمبولی ریه
مشکلات ریوی و عروق پولمونر که باعث ناراحتی سینه می شوند همراه با تنگی نفس هستند و اغلب علائمی ایجاد می کنند که ماهیت پلورتیک دارند. آمبولی ریه (با شیوع سالیانه حدود ۱ در ۱۰۰۰ نفر) می تواند باعث ناراحتی سینه و تنگی نفس شود که ماهیت ناگهانی دارد. ناراحتی سینه ناشی از آمبولی ریه به طور مشخص الگوی پلورتیک دارد و می تواند به علت زیر ایجاد شود:
- درگیری سطح پلورتیک ريـه مـجـاور یک آمبولی ریه؛
- اتساع شـریان پولمونر:
- احتمال استرس دیواره بطن راست یا ایسکمی زیر اندوکارد به علت هیپرتانسیون پولمونر حاد
مشخصات درد قفسه سینه ناشی از آمبولی ریه
درد مرتبط با آمبولی ریه کوچک، اغلب دو طرفه و به صورت پلورتیک است. در عوض آمبولی ریه حجیم ممکن است درد شدید زیر استرنوم ایجاد کند که ممکن است از انفارکتوس میوکارد تقلید کند و احتمالا مکانیسم بالقوه آن مورد دوم یا سوم از موارد مذکور است. همچنین آمبولی حجیم با نیمه حجیم ممکن است با سنکوپ، هیپوتانسیون و علائم نارسایی قلب راست همراه باشد.
ه) نوموتوراکس
نوموتوراکس خودبه خـودی اولیـه یـک عـلـت نـادر بـرای ناراحتی سینه اسـت کـه بـروز تخمینی سالیانه آن در ایالات متحـده ۷ در ۱۰۰/۰۰۰ در بیـن مـردان و کمتـر از ۲ در ۱۰۰/۰۰۰ در بیـن زنـان اسـت. عوامـل خطـر عبارتنـد از:
- جنـس مذکـر
- سیگار کشیدن
- سابقه فامیلی
- سندرم مارفـان
مشخصات درد قفسه سینه ناشی از نوموتوراکس
علائـم اغـلـب شـروع ناگهانی دارند و تنگی نفس ممكـن اسـت خفيـف باشـد. بـه ایـن ترتیب گاه مراجعـه به کادر پزشـکی بـا تاخیـر انـجـام می شـود. پنوموتوراکـس خودبه خـودی ثانويـه مـمـكـن اسـت در بیماران مبتـلا بـه بیماری ریوی زمینه‌ای مثـل COPD، آسـم يـا فیبروز سیستمیک روی دهـد و اغلب علائمی ایجاد می کنـد کـه شـدیدتر هستند. پنوموتوراکس فشارنده یک اورژانس پزشکی است کـه بـه علـت گـیـر افـتـادن هـوا در داخـل توراكـس منجـر بـه کولاپس همودینامیک می شـود. سایر بیماری های پارانشیم، پلـور يـا عـروق ريوي. اغلـب بیماری‌هـای ریـوی کـه درد قفسه سینه ایجاد می کنند مثـل نومونی یا بدخیمی به علت درگیری پلور یا ساختمانهای مجـاور (سرطان ریه)، باعث این حالت می شوند.
پلورزی به طور مشخص به عنوان اغلب علائمی ایجاد دردی مشابه جراحت با چاقو توصیه می شود که با سرفه یا دم تشدید می شـود. در عوض هیپرتانسیون مزمن پولمونر می تواند به صورت درد سینه بسیار شبیه آنژین تظاهر یابد که پیشنهاد کننده ایسکمی میوکارد بطـن راسـت در بعضی موارد است. بیماری فعـال راه های هوایـی نیـز بـه طـور مشابه می تواند به جای پلورزی باعث فشار بر سینه با تنفس شـود.
و) علل گوارشی درد قفسه سینه
علل گوارشی شایع ترین علل ناراحتی سینه غیـر تروماتیک هستند و اغلب علائمی ایجاد می کننـد کـه افـتـراق آنهـا از بعضـی علـل مهمتـر درد سینه ماننـد ایسکمی میوکارد مشکل است. اختلالات مـری بـه خصـوص ممكـن اسـت در مشخصات و محـل درد از آنژیـن تقلیـد کننـد و بایـد در تشخیص افتــــــراقی درد قفسه سینه در نظـر گرفتـه شـوند . رفلاكـس معده به مری اغـلـب باعث ناراحتـی سـوزاننده می شـود. در عوض درد اسپاسم مرى اغلـب شـدید و فشارنده است که محل آن پشـت جناغ و مشابه آنژیـن اسـت و ممکن است با نیتروگلیسرین یا آنتاگوسیت های کانال کلسیمی دی هیدروپیریدینـی برطرف شـود. همچنین ممکن است درد سینه بـه علـت آسیب بـه مـری ايجـاد شـود مثل مالـوری ـ وايـس و یا پارگی مـری (سندرم بوئرهـاو به علـت استفراغ شـدید). محـل درد بیماری پپتیک اولسر اغلب در اپیگاسـتـر اسـت ولـی مـمـكـن اسـت بـه سينه هـم منتشـر شـود.
اختلالات کبدی ـ صفراوی، شامل کوله سیستیت و کولیک صفراوی ممکـن اسـت از بیماری‌های حاد قلبی ریوی تقلید کنند. اگرچه درد ناشی از این بیماری‌ها اغلب در ربع فوقانی راسـت شـکم لوکالیزه می شوند. این درد متغیر است و ممکن است در اپیگاسـتر حـس شـود و بـه پشـت و قسمت تحتانی منتشـر شـود. ایـن ناراحتی گاهـی بـه کتف منتشر می شود يا ممكـن اسـت در مـوارد خفیف در شانه احسـاس شـود که پیشنهاد کننـده تحریک دیافراگماتیک است. درد تدریجی است، اغلـب چندیـن سـاعت طول می کشـد بـه طور خـود به خـودی بـدون علامت در بین حملات از بین می رود. درد ناشی از پانکراتیت حاد به طور مشخص درد ناحیه اپیگاستر است که به پشت منتشر می شود.
ز) اختلالات عضلانی اسکلتی
ناراحتی سینه می تواند توسط هر یک از اختلالات عضلانی اسکلتی که قفسه سینه، اعصـاب قفسه سینه، گردن و اندام های فوقانی را درگیر می کنـد ایجـاد شـود.
- کوسـتوکندریت کـه تندرنس محـل اتصالـي دنـده بـه غـضـروف ایجـاد می کنـد (سندرم تایتر) نسبتا شایع است.
- رادیکولیت گردنـی ممکـن بـه صـورت درد طولانی و ثابـت در قسمت فوقانـی سـینه و اندام ها تظاهـر يابـد. درد ممكـن اسـت بـا حـرکـت گـردن تشدید شـود. گاهـی درد ممكـن اسـت بـه علـت فشـار بـر روی شبکه براکیال توسط دنـده گردنی و تاندنیـت یـا بورسیت درگیر کننـده شـانه چپ ایجـاد شـود و از انتشار آنژیـن تقلید کنـد دردی که انتشار درماتومی دارد نیز می توانـد بـه علـت گرفتگی عضلات بيـن دنـده ای یا توسط هرپس زوستر ایجاد شود
ی) مشکلات روحی روانی
در حـدود ۱۰ درصد بیمارانی که با درد حـاد ســنه بـه اورژانس مراجعه می کنند، دچار اختلال پانیک یا یک حالت مشابه هستند. این سندرم ممکن است شامل احساس فشـردگی یا درد قفسه سینه باشـد که همراه با احساس اضطراب و اشکال در نفس کشیدن است. علائم ممکن است طولانی یا گذرا باشـند.