نارسایی دریچه تریکوسپید (TRICUSPID REGURGITATION) یکی از بیماری های دریچه ای قلب است که در آن، خون در هنگام سیستول بطنی، از بطن راست به دهلیز راست وارد میشود. این بیماری ممکن است به علل متنوعی ایجاد شوند که در ادامه به آنها میپردازیم. در نهایت تشخیص به وسیله سمع و روش های تصویر برداری است. بیماران در صورتی که نارسایی شدیدی داشته باشند ممکن است کاندید عمل باشند.
لیست عناوین این مطلب
علل ایجاد نارسایی دریچه تریکوسپید
به طور کلی علل (اتیولوژی) ایجاد کننده نارسایی دریچه تریکوسپید عبارتند از:
- اولیه (ارگانیک)
- روماتیسمی
- اندوکاردیت
- میکسوماتو (پرولاپس دریچه تریکوسپید، TVP)
- کارسینوئید
- پرتوتابی
- مادرزادی (ایستین)
- تروما
- آسیب به عضله پاپیلاری
- ثانویه (عملکردی)
- اتساع بطن راست و حلقه دریچه تریکوسپید به دلیـل بـزرگ شـدن بـطـن راسـت (مثـل هیپرتانسیون پولمونر طولانی مدت، بازآرایی بعد از انفارکتوس میوکارد بطن راست)
- ضربان سازی طولانی مدت بطن راست
تب روماتیسمی ممکن است موجـب نارسایی تریکوسپید (TR) ارگانیک (اولیـه) شـود که اغلـب بـا تنگی تریکوسپید همراه است. انفارکت عضلات پاپیلاری بطن راسـت، پرولاپس دریچه تریکوسپید، بیماری کارسینوئید قلبی، فیبروز اندومیوکاردی، پرتوتابی، اندوکاردیت عفونی و ترومـا بـه لت‌هـا همگی ممکن است نارسایی دریچه تریکوسپید ایجاد کننـد.
بـا شـیوع کمتـر ممکن است نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) به علت دریچه تریکوسپید که به طـور مـادرزادی بد شکل اسـت ایجـاد شـود و این حالت با نقايـص كـانـال دهلیزی بطنی و نیز اختلال ابشـتین دریچه تریکوسپید روی می دهـد.
بزرگ شدگی بطن راست
در حداقـل ۸۰ درصد موارد، علت نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) اتساع قابـل توجـه حـلقـه دریچـه تریکوسپید به علـت بـزرگ شـدگی بطـن راسـت، ناشی از هیپرتانسیون پولمونر اسـت.
نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) عملکردی ممكـن اسـت بزرگ شـدگی بطـن راسـت به هـر علـت را دچار عارضـه سـازد (مانند انفارکتوس تحتانی که بطن راست را درگیر کرده است). این حالت به طور شایع در مراحل انتهایی نارسایی قلبی ناشی از بیماری روماتیسمی یا بیماری مادرزادی با هیپرتانسیون شدید پولمونر (فشار سیستولی شریان پولمونر بیش از ۵۵ میلی متـر جيـوه)، همچنین در کاردیومیوپاتی های ایسکمیک و کاردیومیوپاتی اتساعی ایدیوپاتیک دیده میشود. در صورتی که هیپرتانسیون پولمونر برطرف شـود این حالت تا حدودی برگشت پذیر است.
پاتوفیزیولوژی نارسایی دریچه تریکوسپید
دریچه تریکوسپید نارسا اجازه می دهد که جریان خون رو بـه عـقـب از بطن راست به دهلیز راست پس بزنـد؛ حجم این خون پس زده شده به فشـار جلو راننده (یعنی فشار سیستولی بطـن راسـت) و اندازه منفـذ نارسایی بستگی دارد.
شـدت و علائم فیزیکی نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) می توانند با توجه به موارد زیر تغییر کند:
- فشار سیستولی شریان پولمونر (در غیاب تنگی خروجی بطـن راسـت)،
- قطر حلقـه دریچـه تریکوسپید،
- تغییر پیش بار بطـن راسـت وابسـته بـه سیکل تنفسی،
- کمپلیانس دهلیز راست
نتایج نارسایی تریکوسپید به صورت زیر تظاهر پیدا میکند. این عوارض بسته به شدت نارسایی هستند:
- پر شدن بطن راست در زمان دم افزایش می یابد
- بـرونده قلبی رو به جلو کاهش می یابد و با ورزش تشدید نمی یابد
- درجات قابل توجه نارسایی تریکوسپید (TR) منجر به بزرگی دهلیز راسـت و افزایش فشار وریـدی ژوگولار و دهلیز راسـت با موج بـارز c-v در ثبت نبض وریـد ژوگولار می شـوند.
- نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) پیش رونـده منجـر بـه بطنی شـدن شـكـل مـوج فشـار دهلیز راست می شـود یعنی شـكـل مـوج دهلیز راسـت شـبیه به شـکـل مـوج بطن راسـت می شـود.
- . همچنیـن نارسایی شدید تریکوسپید منجـر بـه اتساع بطن راست (اضافه بـار حجمـي بطـن راسـت) و در نتیجه اختلال عملکرد سیستولی می شـود کـه سـرعت ایـن رونـد می تواند با یک بار فشاری ناشی از هیپرتانسیون پولمونر یا فیبروز میوکارد ناشی از آسیب قبلی تشدید شود.
تظاهرات بالینی
درجـات خفيـف تـا متوسـط نارسایی تریکوسپید (TR) اغلـب در غيـاب سـایر اختلالات همودینامیک به خوبی تحمـل می شوند. از آن جایی که نارسایی تریکوسپید (TR) اغلـب همـراه بـا ضایعات دریچه ای قلـب چـپ وجـود دارد، ممكـن اسـت علائم ناشی از اختلال عملکـرد بـطـن چـپ و یا هیپرتانسیون پولمونـر ناشـی از ایـن ضایعات تابلـوى بالينـي غـالـب را تشکیل دهنـد.
خستگی و تنگی نفس فعالیتی ناشی از کاهـش بـرونده قلبـی رو بـه جـلـو، علائـم زودرس در نارسایی شدید تریکوسپید منفـرد هستند.
با پیشرفت بیماری و کاهش عملکـرد بـطـن راسـت، بیماران ممكـن اسـت از ضربان در گردن، احسـاس پـری/ نفخ در شکم، کاهش اشتها، از دست رفتن عضلات شاکی باشـند هـر چـنـد کـه ایـن حـالـت بـا افزایش وزن پیش رونـده و تـورم دردناک اندام تحتانی همـراه اسـت.
یافته های فیزیکی نارسایی دریچه تریکوسپید
در بیماران مبتلا به نارسایی شدید دریچه تریکوسپید وریدهای گردنی متسع می شـوند و مـوج c-v قابـل توجـه و نـزول ســريع Y دیـده می شـود (در غیـاب تنگی تریکوسپید).
نارسایی تریکوسپید اغـلـب بـا معاینه وریدهای گردن و شنیدن صداهـای قلبـی تشخیص داده می شـود. سـایر یافته هـا مـمـكـن اسـت شـامل هپاتومگالی قابـل توجـه بـا ضربـان سیستولی، آسیت، افوزیـون پـلـور، ادم، و رفلکـس هپاتوژوگولار مثبـت ایجـاد می شـود.
سمع قلب
یک نبـض قابل توجه بطـن راسـت در ناحیه پارااسترنال تحتانـی چـپ و یک سـوفل وزشـی تمام سیستولی در ناحیه تحتانی و چپ استرنوم کـه بـا دم تشدید می شـود (علامت کاروالـو | Carvallo’s sign) و در زمـان بـازدم و مرحلـه فشـار مـانـور والسالوا كاهـش می یابـد.
ممكـن اسـت گاهـی سـوفل نارسایی تریکوسپید (TR) با سـوفل نارسایی دریچه میترال (MR) اشتباه شـود مگر آن کـه بـه تغييرات سيكل تنفسی و وسعت بزرگی بطن راست توجه شـود. در مرحلـه مـزمـن بیماری اغلـب فیبریلاسیون دهلیزی (AF) وجـود دارد.
یافته های آزمایشگاهی
طی بررسی های پاراکلینیک میتوان به نارسایی دریچه تریکوسپید شک کرد و در نهایت با روش های دقیق تر تصویر برداری از تشخیص ان اطمینان حاصل کرد.
الف) نوار قلب
نـوار قلـب ممـكـن اسـت تغييـرات مشخص ضایعه مسئول نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) را نشان دهد مانند:
- انفارکتوس میوکارد تحتانی با مـوج Q که پیشنهاد دهنده انفارکتوس میوکارد بطن راسـت قبلی است.
- یا هیپرتروفی بطن راست یا الگوی بلوک شاخه راست بدشکل در بیماران با ناهنجاری ابشتین.
- در بیماران بـاريتـم سینوسی، ممکـن اسـت نشـانه هـای بزرگی دهلیز راسـت در نـوار قلـب وجود داشـته باشـد؛
- فیبریلاسیون دهلیزی اغلـب دیـده می شود
ب) تصویر قفسه سینه
عکس قفسه سینه ممکن اسـت بسته به شـدت و مزمن بودن نارسایی تریکوسپید (TR)، بزرگی دهلیز و بطن راست را نشان دهد.
ج) اکوکاردیوگرافی
اکوکاردیوگرافی از راه قفسـه سینه (TTE) اغـلـب بـا نشـان دادن اتساع دهلیز راست، اضافه بـار بطن راسـت و پرولاپس، آویزان بـودن، اسکار، جابه جایی مهار شـدن لت‌های تریکوسپید کمک کننده باشد.
تشخیص و ارزیابی نارسایی تریکوسپید (TR) را می توان با تصویربرداری با داپلر رنگی انجام داد. نارسایی تریکوسپید (TR) شـدید با معکوس شدن جریان سیستولی در ورید کبدی همراه است. داپلر موج پیوسته از پروفایل سرعت نارسایی دریچه تریکوسپید (TR)، در تخمین فشار سیستولی شریان پولمونر مفید است.
اندازه گیری دقیق شـدت نارسایی تریکوسپید (TR)، فشـار شـریان پولمونر، اندازه و عملکـرد بـطـن راسـت با اکوکاردیوگرافی از راه قفسه سینه (TTE) در بعضی بیماران می تواند چالش برانگیز باشـد. اکوکاردیوگرافی سه بعدی و تصویربرداری رزونانس قلبـی (CMR) گزینه های تصویربرداری جایگزینی هستند هر چند به طور وسیع در دسترس نیستند.
در بیماران مبتلا به نارسایی شدید تریکوسپید اغلب بـرونده قلبی به طور قابل توجهی کاهش می یابد و فشار نبض دهلیز راست ممکن است موج نزولی x در ابتدای سیستول را نشـان ندهـد ولی موج c-v با یک نزول y سریع را نشان دهد. فشـار متوسط دهلیز راست و فشار پایان دیاستولی بطن راست اغلب بالا است.می توان از آزمـون ورزش جهت ارزیابی ظرفیت عملکردی در بیماران بـدون علامت مبتلا به نارسایی شدید تریکوسپید استفاده کرد.
درمان نارسایی دریچه تریکوسپید
درمان بر اساس وضعیت بیمار ممکن است دارویی یا جراحی باشد. همچنین پیش از جراحی درمان دارویی آغاز میشود.
درمان دارویی
در درمان بیماران مبتـلا بـه نارسایی دریچه تریکوسپید (TR) که علائم نارسایی قلـب راسـت دارند، دیورتیک هـا می تواننـد کمک کننده باشند. آنتاگونیست آلدوسترون نیز ممکن است به خصوص در بسیاری از بیماران مفیـد بـاشـد، بـه ایـن علت که در این بیماران به علت احتقان کبدی، هیپرآلدوسترونیسم ثانويـه وجـود دارد.
درمان های کاهنده فشـار بـالای شـریان پولمونر و یا مقاومـت عـروق ریوی که شامل همـان درمان‌هایی هستند که نارسایی قلـب چـپ را هـدف قـرار میدهنـد، باید در بیمارانی که هیپرتانسیون شریان پولمونر و نارسایی شدید و عملکردی تریکوسپید دارند، موردنظر قرار گیرند.
جراحی
جراحی دریچـه تریکوسپید در این موارد توصیه می شـود:
- در بیمارانی که نارسایی شدید تریکوسپید دارند و تحـت عمـل جراحی دریچه ای سمت چـپ قـرار می گیرند
- در اغلب بیمارانی که نارسایی متوسط تریکوسپید دارند و بایـد تـحـت عمـل جراحی دریچه ای سمت چپ قرار گیرند و اتساع حلقه تریکوسپید بیش از ۴۰ میلی متر، سابقه نارسایی سمت راست قلب و هیپوتانسیون شریان پولمونر دارند.
در این بیماران جراحی بیشتر بر پایه ترمیم دریچه است تا تعویض آن و در اغلب مراکز جراحی عمده به شکل روتین در آمده است. ممکن است عمل جراحی در نارسایی شدید اولیه تریکوسپید به همراه نارسایی قلـب راسـت که بـه درمان‌های طبی استاندارد پاسخ نمیدهد یا با پسرفت اختلال عملکرد سیستولی بطن راست همراه است، به ندرت نیاز شـود.
خطرات جراحی
مرگ و میر گزارش شده در حوالی عمـل در جراحی منفـرد دریچه تریکوسپید (ترمیـم يـا تعویض دریچه) بالاست (حدود ۹-۸ درصد) و احتمالا بـه عـلـت خـطـرات عمـل جراحی مجـدد در بیمارانی است که قبلا تحـت جراحی دریچه سمت چپ قرار گرفته اند و عملکرد بطن راست در آنها کاهش یافته است. تعبيـه اشتقاق های ضربان ساز (پیس میکر) یـا دفیبریلاتور با چالش های تکنیکی مواجـه میشـود.