تامپوناد قلبی (cardiac tamponade) عبارت است از تجمع مایع در فضای پریکارد بـه میزانی کـه موجب ممانعت از ورود خون بـه بطنها شـود. ایـن عارضه در صورتی کـه فـوری شناسایی و درمـان نشـود می توانـد کشــده باشـد.
لیست عناوین این مطلب
علل و ویژگی های تامپوناد قلبی
شـایع ترین علل تامپوناد، پریکاردیت ایدیوپاتیک و پریکاردیـت ثـانــوی بـه بیماری های نئوپلاستیک، هستند. همچنین تامپوناد ممکن اسـت بـه دلیـل خون ریـزی بـه داخـل فضـای پریکارد متعاقب دیسکسیون آئورت، جراحی های قلب، تروما و درمان بیماران مبتـلا بـه پریکاردیت حـاد بـا داروهای ضد انعقاد، ایجاد شـود.
تریاد بک (Beck’s triad)
سه مشخصه اصلی تامپوناد قلبی (تریاد بک) عبارتند از:
- هیپوتانسیون
- صداهـای قلبی ضعیـف يـا عـدم وجـود آنها
- اتساع وريـد ژوگولار بـا مـوج نزولی x بـارز و عدم وجـود موج نزولی .
محدودیت پر شدن بطن مسئول کاهش بـرونده قلبی است. میزان مایع موردنیاز برای ایجاد تامپوناد قلبی اگر به صورت سریع ایجاد شـود حـدود ۲۰۰ میلی لیتر است اما هنگامی که تجمع مایع آهسته است و پریکارد فرصت انبساط و تطابـق بـا حـجـم فزاینـده مایع را دارد، امکان جمع شـدن مـايع تـا بیش از ۲۰۰۰ میلی لیتر وجـود دارد.
تامپوناد قلبی فشار پایین
تامپوناد فشـار پاییـن بـه تامپوناد خفیفی اشاره می کند که در آن فشار داخلی پریکاردی از سطوح کمی پایین تر از فشـار جـو بـه میـزان ۵ تا ۱۰+ میلی متر جیوه افزایش می یابد؛ در برخـی مـوارد، هیپوولمی نیز به طور همزمـان وجـود دارد. در نتیجـه، فشـار وريـدی مـرکـزی طبیعی است یا فقط بـه میزان مختصری افزایش یافته است درحالی که فشـار شـریانی تحت تأثيـر قـرار نگرفته است و پالس پارادوکس وجـود ندارد. ایـن بیماران بدون علامت هستند یا از ضعـف و تنگی نفس خفیفی شکایت دارند. اکوکاردیوگرافی به تشخیص کمک می کند و هر دو تظاهرات همودینامیکی و بالینی به دنبـال پریکاردیوسنتز بهبود می یابند.
تشخیص تامپوناد
بـرای تشخیص تامپوناد لازم اسـت تـا حـد زیادی بـه فکر آن باشیم، زیرا در بسیاری از موارد هیچ علت آشکاری برای بیماری پریکارد وجـود ندارد؛ لذا باید در هـر بیمار با بزرگ شدن غیر قابـل توجيه سایه قلب، هیپوتانسیون و افزایش فشـار وريـد ژوگولار، تشخیص تامپوناد موردنظر قرار گیرد. در صورت وجود کاهش ولتاژ کمپلکس های QRS و آلترنانس الکتریکی موج های QRS ,P یا T بایـد شک بـه تامپوناد قلبی افزایش یابد.
پالس پارادوکس
این کلید تشخیصی مهم بـرای وجود تامپوناد به شکل کاهش فشارخون شریانی حین سیستول با دم به میزانی بیش از حد طبیعی (۱۰ میلی متر جیوه) تعریف می شـود. هنگامی که این کاهش فشـار شـدید باشـد، ممکن اسـت ضعيف بودن یا ناپدید شـدن نبض شرياني حين دم در لمس ضعیف یا ناپدید شـود، اما معمولا اندازه گیری فشـار خون سیستولی با فشارسنج طی تنفس آهسته ضروری است. از آنجایی کـه هـر دو بطن دارای یک پوشـش مـحـكـم غیرقابـل فـشـرده شـدن، یعنـی سـاک پریکارد هستند، در تامپوناد قلبـی بـزرگ شـدن بـطـن راست طـى دم، بطـن چپ را تحـت فشـار قـرار می دهـد و حـجـم آن را کاهـش می دهـد؛ برآمده شـدن دیـواره بین بطنـی بـه سـمت چپ موجـب کاهـش بیشـتـر انـدازه حفـره بـطـن چـپ در هنگام بزرگ شـدن بـطـن راسـت خواهـد شـد.
بنابراین، در تامپوناد قلبی، افزایش طبیعـی حجـم بـطـن راسـت طی دم، منجـر بـه کـاهـش قابـل توجـه حـجـم بـطـن چپه حجـم ضـربـه ای و فشارخون سیستولی می شود.
تشخیص های افتراقی
همچنین، پالس پارادوکس در حدود یک سوم بیماران مبتـلا بـه پریکاردیت فشارنده، و بعضی مـوارد شوک هیپوولومیک، بیمـاری حـاد و مزمـن انسـدادی مجـاری هوایی (COPD) و آمبولی ریه روی می دهـد. انفارکتوس بطـن راسـت با ایجـاد هیپوتانسیون، افزایش فشار وریـد ژوگولار و فقـدان قسمت نزولـی مـوج y در منحنی فشـار وريـد ژوگولار و گاهـی بـا وجـود پـالـس پارادوکس ممكـن اسـت بـه تامپوناد قلبـی شـباهت داشـته باشـد.
اقدامات تشخیصی
از آنجا که درمان فوری تامپوناد قلبی می تواند نجات دهنده باشـد، بایـد اندازه گیری سریع و اثبات تشخیص با اکوکاردیوگرافی صـورت گیرد. هنگامی که تجمع مایع در پریکارد باعث تامپونـاد شـده باشـد، داپلر اولتراسوند افزایش سرعت عبور جریان از دریچه های تریکوسپید و پولمونر را حیـن دم نشان می دهـد، درحالی کـه سـرعت جریـان وريـد ریوی، دریچه میترال و دریچه آئورت کاهش می یابد (شبیه پریکاردیت فشارنده) (شکل زیر)
در تامپوناد، در انتهای دیاستول، دیواره آزاد بطن راسـت و دهلیز راست به سمت داخـل حرکت می کننـد (کلاپس ). ممكـن است جهت تشخیص افوزيـون محدودشـده در حفره که باعـث ايجـاد تامپوناد قلبی شـده، انجـام اکوکاردیوگرافی از راه مری، سی تی (CT) یا ام آر آی قلبی (MRI) ضروری باشـد.
درمان تامپوناد قلبی
بیماران دچار پریکاردیت حاد باید به طور مکرر از نظر بیشتر شـدن افوزيون تحت بررسی قرار گیرند؛ اگر افوزیون وسیع وجـود داشـت بیمار باید پریکاردیوسنتز شـود یا بیمار به دقت از نظـر بـروز علائم تامپوناد تحت نظـر قـرار گیرد. فشارهای شریانی و وریدی باید کنترل شوند و اکوکاردیوگرام هـای متوالی انجام شـود.
پریکاردیوسنتز
اگر تظاهرات تامپوناد ظاهر شوند، پریکاردیوسنتز با هدایت اکوکاردیوگرافی از طریق آپکـس قـلـب، ناحیه پارا استرنال و شایع تر از همـه زیـر گزیفوئید باید انجام شـود زیـرا کاهش فشار داخل پریکاردی می تواند نجات دهنده جان بیمار باشـد.
هنگامی که بیمار جهت پریکاردیوسنتز آماده می شود می توان سالین داخـل وريـدی تجویـز کـرد، اما انجام پریکاردیوسنتز نبایـد بـه تأخیر بیفتد. در صورت امکان فشـار داخـل پریکارد را بایـد قـبـل از تخلیـه مـايـع اندازه گیـری کـرد و حفـره پریکارد تا جایی که امکان دارد تخلیـه شـود. یک کاتتر کوچک با سوراخ های متعدد را از روی سوزنی که به داخل حفره پریکارد وارد شـده عبـور می دهند و در محل باقی می گذارند تا در صـورت تجمع مجـدد مـايـع، امکان تخلیه فضای پریکاردی وجود داشته باشـد. ایـن کاتتر که بـرای پیش گیری از آسیب به ساختمان های قلـب، انتهـای گـرد شـده دارد بـه کاتتر دم خوکی معروف اسـت.
در تامپوناد راجعـه، جهـت تخليه افوزیون های محدودشده در حفـرات و (یا) در صورت نیـاز بـه تهیه نمونه بافتی برای تشخیص، ممکن است تخلیه مايـع بـا جراحی از طریق توراکوتومی (زیر زایفوئید) محدود لازم باشد.
مایع پریکاردی گرفته شده از افوزيـون، اغلـب خصوصیات اگزودا دارد. شایع ترین علت افوزيـون خونی در ایالات متحـده نئوپلاسم ها، نارسایی کلیه و دیالیز و در کشورهای در حال توسعه، سل اسـت امـا مایع خونی ممکن است در افوزیون های ناشی از تب روماتیسمی حاد، پس از آسیب قلب و پس از انفارکتوس میوکارد نیز دیده شـود. مایع پریکاردی ترانسـودا در نارسایی قلبی دیده می شـود.
مایع پریکاردی بایـد از نظـر وجـود گلبول هـای سفید و قرمـز آنالیـز شـود و بررسی های سیتولوژیک و کشـت بایـد انجـام گیرد. اثبـات وجـود DNA مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بـا واکنـش زنجیـرهای پلیمـراز (PCR) انجـام می شـود کـه بـه طـور قـوی از تشخیص پریکاردیت سلی حمایـت می کنـد.