لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) یک بیماری خودایمن است که در آن اندام ها و سلول ها دستخوش آسیب میشوند کـه در آغـاز بـا مـیانجی گری کمپلکس های ایمنی و اتـوآنتی بادی هایی ایجاد می شود که به بافت ها اتصال می یابند. در بیشتر بیماران، اتوآنتی بادی ها به مدت چند سال پیش از ظهور نخستین نشانه بالینی وجود دارند. نود درصـد بیماران در زمان تشخیص زنان در سنین باروری هستند؛ افراد از هر جنس، کلیه سنین و کلیه گروه های نژادی مستعد ابتلا هستند. میزان شیوع لوپوس در ایالات متحده ۲۰-۱۵۰ در صدهزار (بسته به نژاد و جنس) است؛ بالاترین میزان شیوع در زنان نژاد آفریقایی – آمریکایی و آفریقایی – کارائیبی، و پایین ترین آن در مردان سفیدپوست است.
علائم لوپوس و درمان لوپوس را هر یک به طور اختصاصی در سلامتانه مطالعه کنید.
بیماریزایی و علل ایجاد لوپوس
کنش های متقابل میان ژن های مستعدساز و عوامل محیطی به پاسخ های ایمنی غیرطبیعی منجر می شوند، که در بیماران مختلف با هم فرق می کنند. این پاسخ ها شامل موارد زیر هستند:
- فعال سازی ایمنی ذاتی
- کاهش آستانه فعال شدگی و مسیرهای فعال شدگی غیرطبیعی در سلول های ایمنی
- غیرمؤثر و ناكـارآمـدبودن سلول های ایمنی
- کـاهش میزان پـاکسـازی سلول های آپوپتوزی و کمپلکس های ایمنی
آنتی ژنهای خودی جهت شناسایی توسط دستگاه ایمنی در حباب های سطحی سلول های آپوپتوزی در دسترس هستند؛ بدین ترتیب، اتوآننی ژن ها، اتـوآنتی بادی ها و کمپلکس های ایمنی برای دوره های طولانی مدت باقی می مانند و به التهاب و بیماری دامن می زنند. فعال شدگی سلول های ایمنی، با افـزایش تـرشح عـوامـل التهاب زا شامل اینترفرون های نوع ۱ و ۲، فاکتور نکروز تومور آلفا (۲-TNF) اینترلوکین ۱۷ و ۱۰ هـمراه است. تنظیم ژن ها در سطح بالاتر که توسط اینترفرون ها القـاء می شود، یک نشانه ژنتیکی لوپوس در سلول های خون محیطی در تقریباً ۵۰ تا ۶۰٪ بیماران است.
حاصل این ناهنجاری ها عـبارت است از تولید مداوم اتوآنتی بادی ها و کمپلکس های ایمنی، که زیرگروه های بیماریزای آن ها به بافت های هـدف اتصال می یابند (هـمراه با فعال شدگی کمپلمان، کـه مـوحب رهاسازی سیتوکین ها، کموكين ها، پپتیدهای محرک عـروقی، اکسیدان ها، و آنزیم های پروتئولیتیک میشود). ایـن فـرآیـنـد منجر بـه فـعال شـدن سلول های بافتی متعدد و ورود سلولهای T و B، ماکروفاژها و سلول های دندریتی به بافتهای هدف می شود. در شـرايـط التـهـاب مـزمن، تجمع فاکتورهای رشد و فرآوردههای اکسیداسیون درازمدت در آسیب بـرگشت ناپذیر بافتی (شامل فیبروز/ اسکلروز) در گلومرول ها، شریان ها، مغز و سایر بافت ها نقش دارند.
نقش ژنتیک و تغییرات آن
SLE یک بیماری چندژنی است. نقایص تک ژنی نادر ضریب خطر (HR) بالایی از نظر ایجاد لوپوس در بر دارند که شامل کمبودهای هموزیگوت اجـزای اولیه کمپلمان و یک جهش در TREX1 روی کروموزوم X هستند. در بیشتر افراد از نظر ژنتیکی مستعد، الل های طبیعی چندین ژن هر یک سهمی اندک در ایجاد واکنش های غیر طبیعی ایمنی/ التهاب/ آسیب بافتی دارند؛ اگر تعدادی کافی از واریاسیون های مستعدساز وجـود داشته باشند، بیماری ایجاد می شود. حدود ۴۵ ژن مستعدساز، در بررسی های اخیر درباره ارتباط ژنومی در گروهای قومی مختلف شناسایی شده اند، ضریب خطر (HR) هر یک از آن ها برای ایجاد لوپوس اریتماتوز از ۱.۵ تا ۳ است و آن ها مسئول حدود ۱۸ درصد استعداد ابتلا به لوپوس هستند که نشان می دهد تماس های محیطی و اپی ژنتیک نقش مهمی در این زمینه ایفا میکنند.
مولکولهای HLA مستعدساز ارائـه کـنده آنتی ژن در بیشتر موارد، در گروه های قومی مختلف یافت میشوند. سایر عـوامـل ژنتیکی در سفیدپوستان عبارتند از:
- پلی مورفیسم های ژنی مسیر ایمنی ذاتی، به ویژه همراه با اینترفرون آلفا
- ژن هـای مسیرهای سیگنال دهی لنفوسیت
- ژن هایی که بر روند پاکسازی سلول های آپوپتوزی یا کمپلکس های ایمنی تأثیر دارنـد
- ژن های مؤثر بر روند چسبندگی نوتروفیل و اصـلاح يـا تـعمير TREX -1) DNA)
پلی مورفیسم های ژنی
بـرخـی از پلی مورفیسم ها بر تظاهرات بالینی بیماری تأثیر دارند، مانند پلی مورفیسم های تک نوکلئوتیدی STAT4 که با بیماری شدید، anti -DNA، نفریت، و سندرم ضد فسفولیپید هـمراهـند، و نیز یک آلل FCGRIIA که کدکننده گیرنده ای است که به سستی به کمپلکس های ایمنی اتصال می یابد و زمینه را برای پیدایش نفریت مستعد میکند.
برخی از تأثیرات ژنی در مناطق پیش بر (مثلاً، ۱۰-IL ) قرار دارند و سایر آن ها به وسیله تعداد کپی ها پدید می آیند (مثلاً، CAA). علاوه بر استعداد وابسته به ژنـوم بـرای بیماری و ژن های محافظ، تأثیر برخی از میکروRNAهای خاص بر رونـد نسخه برداری ژن، و نیز جرح و تعدیل اپی ژنتیکی DNA (که در سلول T بیمار مبتلا به لوپوس هیپومتیله می شود) در مرحله پس از نسخه برداری، احتمالاً در ایجاد استعداد نسبت به بیماری نقش مهمی دارند.
برخی از پلی مورفیسمهای ژنی در پیدایش بیماری های خودایمن مختلف نقش دارند (مانند STAT4 و CTLA4). کلیه این پلی مورفیسم های ژنی/ نسخه برداری/ ترکیبات اپی ژنتیکی پاسخ های ایمنی به محیط بیرونی و درونی را تحت تأثیر قرار می دهند؛ هنگامی که این پاسخ ها بیش از حد زیاد و یا بیش از حد طولانی مدت هستند و یا به قدر کافی تنظیم نمی شوند، بیماری خودایمن ایجاد می شود.
نقش جنسیت در ابتلا به لوپوس
جنسیت مؤنث زمینه ساز لوپوس است، و شواهدی مبنی بر آن وجود دارند که تأثیرات هورمونی، ژن های موجود بر کروموزوم X، و تفاوت های اپی ژنتیکی میان دو جنس در این زمینه نقش دارند. ماده های بسیاری از گونه های پستانداران بیش از نرها پاسخ های آنتی بادی ایجاد می کنند. زنانی که قرص های خوراکی ضد بارداری حاوی استروژن یا هورمون جایگزین دریافت میکنند، در معرض خطر بیشتری از نظر ابتلا به لوپوس اریتماتوز قـرار دارند (۲-۱٫۲ بـرابـر).
استراديـول بـه گیرنده های روی لنفوسیتهای T و B اتصال می یابد و میزان فعال شدگی و بقای این سلول ها را افزایش می دهد، و بدین ترتیب به پاسخ های ایمنی مستمر و طولانی مدت کمک میکند. ژن های روی کروموزوم X که در ایجاد SLE تأثیر دارند، مانند TREX1، ممکن است در نسبت به بیماری نقش داشته باشند (احتمالاً به دلیل آن که برخی از ژن های روی کروموزوم X دوم در زنان خاموش و غیرفعال نیستند). افـراد دارای کاریوتیپ XXY (سندرم کلاین فلتر) در معرض خطر بسیار بالاتری از نظر ابتلا به لوپوس هستند.
نقش محرک های محیطی
محرک های محیطی مختلف می توانند بر لوپوس تأثير بگذارند. قرارگیری در معرض پرتو فرابنفش موجب حملات شعله وری لوپوس در تقریباً ۷۰٪ بیماران میشود (احتمالاً از طریق افزایش آپوپتوز در سلول های پوست یا از طریق ایجاد تغییراتی در DNA و پروتئین های درون سلولی تا آنها را آنتی ژنی کند).
احتمال دارد که برخی از عفونت ها یک پاسخ ایمنی طبیعی را برمی انگیزند که گسترش و تکامل می یابد تا برخی از سلولهای T و B را که آنتی ژن های خودی را مورد شناسایی قرار می دهند، در بر بگیرد؛ ایـن سلول ها بـه طـرز مـناسب مـورد تنظیم قـرار نمی گیرند، و بدین ترتیب اتوآنتی بادی ها پدید می آیند. بیشتر بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوز پیش از پیدایش نخستین نشانه های بیماری بـرای مـدت ۳ سال یا بیشتر دارای اتـوآنتی بادی هستند؛ این امر دلالت بر آن دارد که پیش از آن که کمیت و کیفیت اتوآنتی بادی ها و سلول های B و T بیماریزا عـملاً موجب بیماری بالینی شوند، روند تنظیم میزان خودایمنی را برای سال ها کنترل میکند.
ویروس اپشتین-بـار (EBV) ممکن است یک عامل عفونی باشد که می تواند در افـراد مستعد لوپوس را به راه بیندازد. کودکان و بزرگسالان مبتلا به لوپوس اریتماتوز در مقایسه با شاهد های همسن، هـم جنس و هـم نژاد بیشتر احتمال دارد که به ویروس اپشتین-بار (EBV) آلوده باشند. EBV محتوی سکانس های آمینواسیدی شبیه سکانس های روی splicesome های انسان (آنتی زنهای RNA / پروتئین) است که اغلب توسط اتوآنتی بادی ها در افراد مبتلا به SLE مورد شناسایی قرار می گیرند.
مصرف فعلی توتون خطر ابتلا به لوپوس را افزایش می دهد. همچنین برخورد شغلی درازمدت با سیلیس (مثلاً استنشاق غبار پودر صابون یا خاک در فعالیت های کشاورزی) خطر بیماری را در زنان نژاد آفریقایی-آمریکایی افزایش می دهد. بنابراین، بر هم کنش اسـتعداد ژنتیکی، محیط، جنسیت و پاسخ های ایمنی غیرطبیعی، به خودایمنی و ایجاد لوپوس اریتماتوز می انجامد.
آسیب شناسی لوپوس
لوپوس اریتماتوز سیستمیک یک بیماری است که تقریبا کل بدن را درگیر میکند و این آنتی بادی ها و کمپلکس هایی که علیه سلول های خودی ترشح و ساخته میشوند، میتوانند به بافت های مختلف آسیب برسانند. نمونه برداری و بررسی پاتولوژی از بافت های مختلف افراد مبتلا به لوپوس اطلاعات زیادی را در روند این بیماری در اختیار قرار داده است.
پوست
در لوپوس، بیویسی های پوست از افراد مبتلا نشانگر رسوب Ig در پیوستگاه درم-اپیدرم، آسیب به کراتینوسیت های قاعده ای، و التهاب با غلبه لنفوسیت های T در DEJ و اطراف رگ های خونی و ضمائم درم هستند. در پوست افراد از نظر بالینی غیرمبتلا نیز ممکن است رسوب ۱g در DEJ دیده شود.
کلیه
در بیوپسی های کلیه، شدت و الگوی آسیب در تشخیص و انتخاب بهترین درمان اهمیت دارند. بیشتر بررسی های بالینی اخیر درباره نفریت لوپوسی، از طبقه بندی جامعه بین المللی نفرولوژیپ و جامعه آسیب شناسی کلیه استفاده کرده انـد. این نظام طبقه بندی بر بیماری گلومرولی تمرکز می کند، اگرچه وجود بیماری توبولی و عروقی در پی آمدهای بالینی بیماری اهمیت دارد، به طور کلی، بیماری کلاس III و IV ، و نیز بیماری کلاس V همراه با کلاس III یا IV، باید در صورت امکان از طریق سرکوب شدید و تهاجمی ایمنی تحت درمان قرار گیرد، زیرا اگر بیماران درمان نشوند یا به اندازه کافی تحت درمان قرار نگیرند خطر بیماری کلیوی پیشرفته (ESRD) بالا است. برعکس، درمان نفریت لوپوسی در بیماران مبتلا به بیماری کلاس I یا II یا واجـد تغییرات گسترده برگشت ناپذیر توصیه نمی شود. در نظام طبقه بندی کلینیک بین المللی همکاری برای لوپوس سیستمیک، اخيرا تشخیص لوپوس می تواند بـراسـاس هـیستولوژی کلیوی بدون حضور معیارهای تشخیصی دیگر مسجل گردد.
عروق
ناهنجاری های هیستولوژیک در رگ های خونی نیز می توانند نوع درمان را تعیین کنند. الگوهای واسکولیت برای لوپوس اختصاصی نیستند اما می توانند بر بیماری فعال دلالت داشته باشند. واسکولیت لکوسیتوکلاستی شایع ترین مورد است. بیوپسی های گره لنفی معمولا جهت رد عفونت یا بدخیمی ها به انجام می رسند. در SLE ، این بیوپسی ها نشانگر التهاب غیراختصاصی منتشر مزمن هستند.
وضعیت های خاص در لوپوس
در ذیل این قسمت از این مطلب به بررسی وضعیت های خاص لوپوس میپردازیم. این شرایط ممکن است برخلاف حالت عادی لوپوس نیاز به درمان های جداگانه و اختصاصی داشته باشند و یا بیمار نیازمند رعایت شرایط خاصی باشد.
لوپوس ناشی از دارو
این بیماری سندرمی با مثبت شدن ANA در آزمایش خون همراه با نشانه هایی مانند تب، احساس کسالت، آرتریت یا دردهای مفصلی، دردهای عضلانی شدید، سروزیت و راش است. این سندرم در خلال درمان با برخی از داروها و فرآورده های بیولوژیک خاص پدیدار می شود و دارای ویژگی های زیر است:
- عمدتاً در سفیدپوستان دیده میشود
- نسبت به لوپوس تمایل کمتری به مبتلا کردن زنان دارد
- به ندرت کلیه ها یا مغز را مبتلا می کند
- به ندرت با anti-dsDNA همراه است
- به فراوانی با آنتی بادی های ضد هیستون ها همراه است
- معمولاً با گذشت چندین هفته از قطع داروی آسیب رسان برطرف میشود
فهرست موادی که می توانند موجب بیماری شبه لوپوس شـوند بلند است. مهم ترین این دارو ها عبارتند از:
- داروهای ضدآریتمی پروکائین آمید، دیزوپیرامید و پروپافنون
- داروی ضد هیپرتانسیون مثل هیدرالازین و مهارگر آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین مثل لوزارتان و بتابلوکرها مثل پروپرانول
- داروی ضد تیروئید پروپیل تیواوراسیل
- داروهای ضد جنون کلرپرومازین و لیتیوم
- داروهـای ضـد تشـج كـاربامازپین و فـنی توئین
- آنتی بیوتیک های ابزونیازید، مینوسیکلین، و نیتروفورانتوئین
- داروی ضد روماتیسمی سولفاسالازین
- دیورتیک هیدروکلروتیازید
- داروهای ضد هیپرلیپیدمی لوواستاتین و سیمواستاتین
- IFNها و مهارگرهای TNF
ANA معمولا پیش از نشانه های بیماری پدیدار می شود؛ با این حال، بسیاری از داروهایی که در بالا ذکر شـدند مـوجب پیدایش ANA در بیمارانی می شوند که هرگز نشانه های لوپوس ناشی از دارو را پیدا نمیکنند. انجام آزمون برای ANA در نخستین فرصتی که نشانه های مربوطه خود را نشان می دهند و استفاده از نتایج آزمون برای کمک در اتخاذ تصمیم جهت قطع داروی مورد ظن، به صلاح و مقتضی است.
نفریت لوپوسی غشایی
بیشتر بیماران مبتلا به SLE همراه با نفریت غشایی (INS -V) تغییرات تکثیری (پرولیفراتیو) نیز دارند و باید بـرای بیماری تکثیری تحت درمان قرار گیرند؛ اما، برخی از آنان ففط تغییرات غشایی دارند. درمان این گروه با دقت و شفافیت کمتری مشخص شده است؛ برخی از منابع سرکوب ایمنی را مگر در مواردی که پروتئینوری در محدوده نفروتیک باشد، توصیه نمیکنند (اگرچه درمان با مهارگرهای آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین یا مهارکننده های گیرنده آنژیوتانسین II توصیه می شود). در این بیماران، مطالعات کنترل شده آینده نگر اخیر دلالت آن دارند که گلوکوکورتیکوئیدها به صورت یک روز در میان به اضافه سیکلوفسفامید یا میکوفنولات یا سیکلوسپورین، همگی در بیشتر بیماران در کاهش پروتئینوری مؤثرند؛ این که آیا این داروها کارکرد کلیوی را در درازمدت حفظ میکنند یا خیر، بیشتر مورد اختلاف نظر است.
نفریت لوپوسی هلالی
وجود هلال های سلولی یا فیبروزی در گلومرول ها همراه با گلومرولونفریت تکثیری دلالت بر پیش آگهی بدتری در مقایسه با بیماران فاقد ایـن تظاهرات دارد. درباره کارایی سیکلوفسفامید، میکوفنولات، سیکلوسپورین یـا تـاکـرولیموس در ایـن مـوارد، مطالعات کنترل شده وسیع آینده نگری که در کشورهای متعدد به انجام رسـیـده بـاشند، وجـود نـدارنـد. هـم اکـنـون تـوصیه بیشتر دست اندرکاران آن است که سیکلوفسفامید با دوز بالا به عنوان درمان القایی انتخابی (به اضافه گلوکوکورتیکوئیدها با دوز بالا) به کار رود. یک مطالعه آینده نگر در چین نشانگر برتری میکوفنولات بر سیکلوفسفامید بوده است.
لوپوس در بارداری
باروری در مردان و زنان مبتلا به لوپوس احتمالاً طبیعی است. با ایـن حـال، میزان سقط جنین در زنان مبتلا به لوپوس افزایش می یابد (تقریباً ۳-۲ برابر). میزان مرگ جنین در مادران با میزان بالای فعالیت بیماری، آنتی بادی های ضد فسفولیپید و یا نفریت فـعال بالاتر است. با تجویز گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک میتوان به سرکوب فعالیت بیماری دست یافت. آنزیم جفتی بتا۱۱-دهیدروژناز۲ گلوکوکورتیکوئیدها را از فعالیت می اندازد؛ این آنزیم در غیرفعال کردن پردنیزون و پـردنیزولون بـیش از گلوکوکورتیکوئیدهای فلوئورینه دگزامتازون و بتامتازون مؤثر است.
- گلوکوکورتیکوئیدها توسط FDA در فهرست داروهای گروه A در حاملگی قرار گرفته اند (یعنی داروهایی که شواهدی مبنی بر تراتوژن بودن آن ها در مطالعات انسانی وجود ندارند)
- سیکلوسپورین، تاکرولیموس و rituximab در فهرست گروه C حاملگی قـرار گرفته انـد (ممکن است در جانوران تراتوژن باشند، اما در مورد انسان شـواهـد خـوبی در این زمینه وجـود نـدارنـد)
- آزاتیوپرین، یدروکسی کلروکین، mycophenolate mofetil و سیکلوفسفامید در گروه D قرار دارند (شـواهـدى مـبنی بر تراتوژن بودن آنها در انسان وجود دارند، اما مزایای آنها ممکن است از خطراتشان در برخی از موقعیتهای خاص بیشتر باشند)
- متوترکسات در گروه X قرار دارد (خطرات دارو از مزایای آن بیشتر هستند)
بنابراین، لوپوس فعال در زنان باردار باید با هیدروکسی کلروکین و در صورت ضـرورت با پردنیزون یا پردنیزولون با پایین ترین دوزهـای مـؤثـر بـرای کوتاه ترین زمان مورد نیاز مهار شود. اگر این درمان ها فعالیت بیماری را سرکوب نکنند، آزاتیوپرین می توانـد اضافه شـود. اثرات نامطلوب قرارگیری در معرض گلوکوکورتیکوئید (عمدتاً بتامتازون) در زمان پیش از تولد بر روی فرزندان می توانند شامل وزن پایین هنگام تولد، ناهنجاری های تکاملی در CNS، و تمایل به سندرم متابولیک بزرگسالان باشند.
احتمال دارد که هر یک از این داروهای گلوکوکورتیکوئیدی یا سرکوبگر ایمنی وارد شیر مادر شوند (دست کـم بـه میزان اندک)؛ در صورت نیاز به درمان لوپوس، بیماران نباید نوزاد را با شیر خویش تغذیه کنند. مطالعات آینده نگر کنترل شده نشان داده اند که در بیماران مبتلا به SLE که دارای آنتی بادی ضد فسفولیپید (در دست کم دو بار بـررسی) و سقط جنین های قبلی هستند، درمان با هپارین (معمولاً با وزن مولکولی پایین) به اضافه دوز پایین آسپیرین نسبت تولدهای زنده را به میزان قابل ملاحظه ای افزایش می دهد؛ با این حال، یک مطالعه آینده نگر اخیر نشان داد که عوارض جنینی در زنانی که آسپیرین میگیرند در مقایسه با آنانی که آسپیرین به اضافه هپارین با وزن مولکولی پایین میگیرند، تفاوتی ندارند.
یک مشکل بالقوه دیگر برای جنین وجود آنتی بادیهای ضد Ro، گاه همراه با لوپوس نوزادی (متشکل از راش و وقفه قلبی مادرزادی با یا بدون کاردیومیوپاتی) است. تظاهرات قلبی می توانند تهدیدکننده زندگی باشند؛ بـنـابـرایـن، وجـود anti-Ro مستلزم پایش دقیق و هوشیارانه میزان ضـربان قلب جنین همراه با مداخله فوری (در صورت امکان زایمان) در صورت پیدایش دیسترس است.
شواهد اخیر نشان می دهند که درمان با هیدروکسی کلروکین در یک مادر آنتی Ro مثبت که شیرخوارش به وقفه قلبی مادرزادی مبتلا شده است، به میزان چشمگیری خطر ابتلای جنین های بعدی بـه وقـفه قلبی را کاهش میدهد. شواهدی مبنی بر آن وجود دارند که درمان با دگزامتازون در مادری که در جنین اش در رحم وقفه قلبی درجه یک یا دو تشخیص داده شده است، در برخی از موارد مانع پیشرفت وقفه قلبی می شود. زنان مبتلا به لوپوس معمولا بـدون حـملات شـعله وری بارداری را پشت سر می گذارند. با این حال، نسبت اندکی از آنـان بـه حـملات شعله وری شدید مبتلا می شوند که نیازمند درمان شدید و خشن با گلوکوکورتیکوئید یا زایمان زودرس هستند. در زنان مبتلا به نفریت فعال یا آسیب برگشت ناپذیر اندام در کلیه ها، مغز یا قلب، میزان پی آمدهای نامطلوب مادری بیشتر است.
لوپوس و سندرم آنتی بادی ضد فسفولیپید (APS)
بیماران مبتلا به لوپوس که لخته وریدی یا شریانی ویا سقط جـنین های مکـرر و دست کـم دو آزمـون مـثبـت بـرای آنتی بادی های ضد فسفولیپید دارند، به APS مبتلا هستند و باید با مصرف درازمدت داروهای ضدانعقادی تحت درمان قرار گیرند. توصیه میشود که رساندن INR به ۲/۵-۲ برای بیماران با یک دوره تشکیل لخته وریدی هدف قرار گیرد؛ رساندن INR به ۳-۳/۵ در بیماران با لخته های مکرر یا لخته شریانی، به ویژه در دستگاه عصبی مرکزی، توصیه می شود. این توصیه ها براساس مطالعات گـذشته نگر و آینده نگر بر روی رویدادهای لخته سازی پس از درمان و اثرات ناخواسته درمان ضد انعقاد قرار دارند.
بحران تـرومبوزی میکروواسکولار (پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک و سندرم همولیتیک-اورمـیک)
ایـن سـندرم متشکل از همولیز، ترومبوسیتوپنی و ترومبوز میکروواسکولار در کلیه ها، مغز و سایر بافت ها با میزان بالایی از مرگ و میر همراه است و بیش از همه در افراد جوان مبتلا به نفریت لوبوسی روی می دهد. سودمندترین آزمون های آزمایشگاهی شناسایی شیستوسیت ها در گستره های خون محیطی، افزایش سطح لاكتات دهیدروژناز، و وجـود آنتی بادیهای ضد ADAMS13 هستند. تعویض پلاسما یا پلاسمافرز گسترده معمولاً نجاتبخش است؛ بیشتر منابع درمان همزمان با گلوکوکورتیکوئید را توصیه می کنند. شـواهـدی مبنی بر آن وجود ندارند که داروهای سیتوتوکسیک مؤثر هستند.
درماتیت لوپوسی
بیماران مبتلا به هر شکلی از درماتیت لوپوسی باید میزان قـرارگیری در معرض پرتو فرابنفش را به حداقل برسانند و از پوشش (لباس) مناسب و کرم های ضد آفتاب با فاکتور حفاظت در برابر آفتاب (SPF) دست کم ۳۰ استفاده کنند. گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی و داروهای ضـد مـالاریا (مانند هیدروکسی کلروکین) در کاهش شـدت ضایعه در بیشتر بیماران مؤثر و نسبتاً بی خطر هستند. درمان سیستمیک با اسید رتینوئیک راهبرد سودمندی در بیمارانی است که با گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی و داروهای ضـد مالاریا بهبود کافی پیدا نکرده اند.
درماتیت های گسترده، خارش دار، تاول دار یا زخمی پس از تجویز گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک معمولاً به سرعت بهبود می یابند؛ کاهش (تدریجی) میزان مصرف دارو می تواند با شعله وری ضایعات همراه باشد، که بدین ترتیب مصرف یک داروی دیگر مانند هیدروکسی کلروکین، رتینوئیدها یا داروهای سیتوتوکسیک مانند متوترکسات، آزاتیوپرین یا میکوفنولات الزام می یابد. در درماتیت لوپوسي مقاوم به درمان گزارشاتی مبنی بر موفقیت با تاکرولیموس موضعی (به دلیل افزایش احتمالی خطر بدخیمی ها باید احتیاط پیشه کرد) یا تالیدومید یا داپسون سیستمیک وجود دارند.
پی آمدها، پیش آگهی، و بقای بیمار مبتلا به لوپوس
در بیماران مبتلا به لوپوس در ایالات متحده، کانادا، اروپا و چین میزان بقای ۵ ساله تقریباً ۹۵٪، ۱۰ سـاله ۹۰٪، و ۲۰ سـاله ۷۸٪ است. در ایالات مـتحده، آمـریکایی های آفـریقایی تبار و آمـریکایی های هـیسپانیک از نـژاد mestizo پیش آگـهـی بـدتری از سفیدپوستان دارند، در حالی که نـژاد آفریقایی در آفریقا و آمریکایی های هیسپانیک از نژاد پورتوریکویی چنین نیستند. اهمیت نسبی آمیزه های ژنی و تفاوت های محیطی که تفاوت های نژادی را پدید می آورند، مشخص نیست.
در بیشتر گروه های تحت بررسی، پیش آگهی نامطلوب (تقریباً ۵۰٪ مـرگ ومیر در عـرض ۱۰ سال) بـا مـوارد زیر (در زمان تشخیص) هـمراه است:
- بالابودن سطح سرمی کـراتـينين
- فشار خون بالا
- سندرم نفروتیک
- کم خونی
- هیپوآلبومینمی
- هیپوکمپلمانمی
- آنتی بادی های ضد فسفولیپید
- جنسیت مـذکر
- سطح اجتماعی-اقتصادی پایین
پی آمدهای بیماری در مبتلایان به لوپوس که تحت پیوند کلیه قرار گرفته اند، نشانگر نتایج متفاوتی هستند، در برخی از گروه های تحت بررسی میزان وازنش پیوند نسبت به بیماران مبتلا به سایر علل ESRD دو برابر است، درحالی که در سایر گروه ها از این نظر تفاوتی یافت نمی شود. میزان کلی بـقای بیمار در همان حدود است (۸۵٪ در ۲ سال). نفریت لوپوسی در تقریباً ۱۰٪ کلیه های پیوندی روی می دهد.
ناتوانی در بیماران مبتلا به لوپوس شایع است که عمدتاً ناشی از خستگی مـزمن، آرتریت، و درد، و نیز بیماری کلیوی است. ۲۵٪ بیماران ممکن است پسرفت هایی را تجربه کنند (گـاه بـرای چند سال)، اما این پسرفت ها به ندرت دائمی هستند. فعالیت سیستمیک بیماری، نارسایی کلیوی و عفونت ها در رأس علل مرگ در دهه نخست بیماری قرار دارند؛ بعداً، رویـدادهـای ترومبوآمبولیک به طور فزاینده شایع مرگ و میر تبدیل می شوند.
پیوند مرتبط: lupus.org
