اسکلرودرمی – تعریف، پاتوفیزیولوژی، علائم، تشخیص و درمان

اسکلرودرمی یا اسکلروز سیستمیک (SSc یا Systemic Sclerosis) یک بیماری بافت همبند است که باعث درگیری سراسر بدن میشود و میتواند به طور کامل زندگی فرد مبتلا را تحت تاثیر قرار دهد. در این مطلب از سلامتانه به بررسی کامل بیماری اسکلرودرمی میپردازیم.

اسکلرودرمی چیست؟

اسکلرودرمی یک بیماری بافت همبند با علت ناشناخته، علائم بالینی متنوع، پیشرونده و مزمن است. اصول بالینی اسکلرودرمی ضخیم شدن پوست (اسکلرودرما) و درگیری متنوع و متغیر ارگان های داخلی است که بسته به نوع بیماری شیوع آنها متفاوت است.

هنوز درمان های موثر و ثابت شده ای برای اسکلروز سیستمیک وجود ندارد و به خاطر شیوع کم آن مطالعات خیلی دقیقی بر روی آن صورت نگرفته است و فقط یک سری مطالعات کوچک و نظرات پزشکان صاحب نظر که درمان هایی را مطرح کرده اند و یک سری درمان ها بر اساس سایر بیماری ها وجود دارد.

از جمله مناطق شایع و پر اهمیتی که در اسکلرودرمی درگیر می شود ریه، دستگاه گوارش، قلب و کلیه ها می باشد. اسکلرودرمی تقریباً می تواند هر ارگانی را درگیر کند (به جز مغز). یک بحث چالش برانگیز در این زمینه، در مورد نقش سیستم ایمنی است که این سوال مطرح می شود که چرا وضعیت سیستم ایمنی در این بیماری با سایر بیماری های ایمونولوژیک متفاوت است؟ در مراحل اولیه ی بیماری، التهاب بسیار واضح است و به همین خاطر شاید در این مرحله درمان های ضد التهابی موثر واقع شوند اما زمانی که از فاز التهاب که چندان هم طولانی نیست خارج شده و وارد فاز فیبروز می شود، فیبروز تقریباً همه جارا درگیر می کند و درمان خیلی سخت می شود.

اسکلرودرمی دو فرم پوستی متفاوت دارد

دو فرم اصلی پوستی اسکلرودرمی عبارتند از:

1.  Diffuse Cutaneous (فرم منتشر پوستی)
2.  Limited Cutaneous (فرم محدود پوستی)

در فرم Limited درگیری ها دیستال به آرنج و دیستال به زانو هستند و بالاتر را درگیر نمی کنند (البته غیر از صورت که در هر دو فرم درگیر می شوند) اما در فرم Diffuse درگیری پروگزیمال به آرنج و زانو است و در نتیجه بر خالف حالت قبلی تنه می توند درگیر شود. در فرم Diffuse یک سری درگیری های ارگان های داخلی مثل ILD و فیبروز ریوی و درگیری کلیوی به صورت اسکرودرمال و بحران کلیوری و… نیز ایجاد می شوند.

در فرم Limited مدت زمان زیادی قبل از اینکه علائم بالینی در آنها شروع شود پدیده رینود (Phenomenon Raynaud’s) وجود دارد. پس بین پدیده رینود و شروع علائم بالینی در فرم Limited مدت ها فاصله است در حالیکه در فرم Diffuse زمانی که فرد پدیده ی رینود دارد سایر علائم بالینی با فاصله کمی از آن رخ می دهند.

علائم پوستی در نوع Limited به صورت پیشرونده آرام و محدود به انگشتان (اسکلروداکتیلی) و در دیستال اندام ها و صورت است اما تنه را درگیر نمی کند ولی در نوع Diffuse درگیری پوستی Progressive بوده و از انگشتان شروع می شود و به پروگزیمال اندام ها می رسد و صورت و تنه را نیز درگیر می کند.

تفاوت درگیری ریوی در نوع منتشر و محدود به این صورت است که در فرم منتشر بیشتر به صورت بیماری بینابینی ریوی(ILD) است (نه اینکه منحصراً ILD باشد) و در فرم محدود بیشتر درگیری بصورت افزایش فشار شریان ریوی (PAH) باشد.

اپیدمیولوژی

سن، جنس و نژاد فاکتور های مهم و تعیین کننده احتمال وقوع و نوع بیماری هستند. همانند بسیاری از بیماری های روماتولوژی، اسکلرودرمی نیز در زنان شایع تر از مردان است و در سنین باروری بیشتر است و بعد از منوپوز کاهش می یابد.

پیک درگیری سنی ۵۵-۳۵ سال است. شایع ترین سن شروع هر دو نوع Diffuse و Limited در محدوده ۵۰-۳۰ سال است. در مورد سیاه پوستان بیشتر از سفید پوستان است. همچنین بیماری در سنین پایین تری شروع می شود و فرم منتشر که مرتبط با بیماری بینابینی ریه است،. پروگنوز آن ها نیز بدتر می باشد.

ریسک فاکتور های محیطی و شغلی

در بیماران مبتلا به اسکلرودرمی عفونت ها شایع تر است و با سایر شغل هایی که در معرض برخی مواد از جمله Chloride Polyvinyl، Resins Epoxy و هیدروکربن های آروماتیک شامل تلوئن _باعث سفتی پوست می شود) و تری کلرواتیلن هستند بیشتر است. عوارض برخی دارو ها شبیه بیماری اسکلروز سیستمیک استد، مثل Bleomycine ، Peantazocine و کوکائین و سرکوبگر های اشتها (که مصرف شایع تری نسبت به باقی مواد دارند).

فرایند های ایجاد آسیب در بیماری اسکلرودرمی

در اسکلرودرمی اتفاق های زیادی در کل بدن می‌افتد. اما سه ویژگی اساسی در پاتوفیزیولوژی اسکلرودرمی بیماری عبارتند از :

1. Vasculopathy (آسیب عروقی)
2. Cellular & Humoral Auto Immunity (خودایمنی سلولی و هومورال)
3. Progressive Vascular Fibrosis In Multiple Organs (فیبروز پیشرونده در ارگان های متعدد)

پاتوژنز اسکلرودرمی با سایر بیماری های روماتولوژی کمی متفاوت است. در بیماری های دیگر درگیری عروقی به صورت Vasculitis (التهاب عروقی) است اما در اسکلرودرمی بصورت Vasculopathy (آسیب عروقی) است. التهابی که در دیگر بیماری ها وجود دار در این بیماری دیده نمی شود پس توقع نداریم که CRP و ESR در آزمایش خون آن ها بالا باشد چون این ها مارکر های التهابی هستند.

اگر در یک بیمار اسکلرودرمی ESR و CRP بالا باشد، حتماً دلایل دیگر مثل میوپاتی، بدخیمی، آرتریت، عفونت و … که می تواند به صورت همزمان همراه اسکلرودرمی باشند وجود دارد.

بر اثر واسکولوپاتی ایمنی سلولی و هومورال درگیر می شوند و در نهایت موضوعی که باعث ایجاد علائم بالینی اسکلرودرمی می شود فیبروز پیشرونده است. فیبروز در هر ارگان می تواند ایجاد شود. فیبروز چه عروقی باشد چه احشایی می تواند باعث نارسایی ارگان شود. همانطور که قبلا اشاره شد در فاز اولیه التهاب وجود دارد و دارو
های ضد التهابی موثر هستند، به همین خاطر تشخیص در این فاز مشکل است.

آسیب عروقی در اسکلرودرمی

آسیب عروقی در اسکلرودرمی بسیار حائز اهمیت است چرا که باعث می شود عروق از بین بروند و همین از دست رفتن عروق خصوصاً عروق ریز دلیل ایجاد پدیده رینود و پولمونری هایپرتنشن است. چه اتفاقی می افتد؟

آنتی ژن های ناشناخته ای که عامل شیوع اسکلرودرمی هستند می توانند ناشی از ویروس ها ، رادیکال های سوپراکسید و فاکتور های سایتوتوکسیک عروقی باشند. این آنتی ژن ها باعث ایجاد پاسخ ایمنی می شوند و کمپلمان و آتوآنتی بادی های علیه سلول های اندوتلیال را فعال می کنند که منجر به آسیب به سلول های اندوتلیال در مراحل ابتدایی اسکلروز سیستمیک می گردد. آسیب سلول های اندوتلیال باعث تولید وازودیلاتور ها (نیتریت اکساید و پروستاسایکلین) و وازوکانستریکتور ها (اندوتلین-۱ ) مشتق از اندوتلیوم می شود.

در حالت عادی این ها در تعادل باهم تولید می شود اما در آسیب اندوتلیال این تعادل به هم می خورد و فاکتور های وازوکانستریکتور مثل اندوتلین-۱ غلبه پیدا می کنند که این در پاتوژنز اسکلرودرمی بسیار مهم است. همین اندوتلین -۱ است که طی آسیب اندوتلیال آزاد شده و باعث ایجاد وازوکانستریکشن و پدیده رینود در اسکلرودرمی می شود . همچنین همین اندوتلین است که در پاتوژنز فشار خون ریوی (PAH) نقش دارد.

فعال شدن سیستم ایمنی

در پی التهاب ایجاد شده در عروق کوچک، نفوذ پدیری افزایش یافته و دیاپدز لکوسیت ها و سلول های التهابی رخ می دهد که وارد ارگان ها می شوند و در آنجا التهاب ایجاد می کنند. بعلاوه زنجیره انعقادی و فیبرینولیتیک فعل می شود و در نهایت تجمع پلاکتی رخ می دهد و ترومبوکسان آزاد می گردد (زنجیره کمپلمان نیز فعال می شود). در ادامه سلول هایی شبیه عضله صاف به نام Cells Myointimal تکثیر پیدا می کنند و غشاء پایه ضخیم می شود. همچنین فیبروز در لایه ی ادوانتیس گسترش می یابد.

1. پروسه ی واسکولوپاتی؛ مویرگ ها،آرتریول ها،و حتی عروق بزرگ در بسیاری از ارگان ها را درگیر می کند که منجر به کاهش جریان خون و ایسکمی بافتی و ساخت فاکتور های fibrotic Pro می گردد.
2. به دنبال Insult Vascular، آسیب های اندوتلیال و دیسفانکشن سلول های اندوتلیال و در نهایت Remodeling در دیواره عروق رخ می دهد. همچنین اندوتلین هم آزاد می شود و هایپرتروفی هم رخ می دهد که جمعاً باعث Narrowing می گردند.
3. سلول های اندوتلیال نیز دچار آپاپتوز می شوند و Rarefaction Capillary رخ می دهد و مویرگ ها دچار نقص و کمبود می شوند (از جمله در دیستال اندام ها). نقص در حرکت سلول های پروژنیتور اندوتلیال رخ می دهد، در نتیجه باعث نقص در واسکولوژنز می شود.

آسیب عروقی و بافتی بیشتر توسط اثرات سیستم ایمنی

هر سه مکانیسم گفته شده منجر به هایپوکسی بافتی می شوند که همین هایپوکسی باعث تولید فاکتور های زیادی می شود از جمله Factor Induced Hypoxia که باعث سنتز Factor Growth ها می شود. عروق دیستال انگشتان حالت U شکل دارند (یک طرف آرتریول و یک طرف ونول) که اولا ضخامت این عروق ۵-۱۵ میکرون است و دوماً بصورت موازی باهم و هم شکل اند. حال اگر واسکولوپاتی رخ دهد تعدادی از این عروق از بین می روند و در نتیجه دانسیته عروقی کم می شود و بدنبال آن هیپوکسی رخ می دهد که همانطور که گفتیم بدنبال آن Induced Hypoxia factor و Growth Factor ایجاد می شود و عروق باقی مانده برای جبران دچار ّزرگ شدگی می شوند.

ضخامت عروق هم بالا می رود و به ۸۰ میکرون می رسد. همین عروق بزرگ شده ممکن است دچار میکروهموراژی و پارگی شوند. همه ی سلول های اندوتلیال، اپی تلیال و فیبروبلاست به سلول های میوفیبروبلاست تبدیل می شوند و در این شرایط افزایش B-TGF و فیبروز شدید و بیش از حد رخ می دهد. از طرف دیگر در
حالت نرمال در اکثر سلول های بدنمان Turn Over داریم یعنی برای مثال زمانی که سلول اندوتلیال پیر و فرسوده می شود، پروژنیتور آنها فعال شده و به سلول اندوتلیال جدید تبدیل می شود اما در اسکلرودرمی این پروژنیتور ها مشکل دارند )یا کمبود دارند یا نقص دارند( در نتیجه تبدیل آن ها به سلول های اندوتلیال مختل می
شود.

التهاب در اسکلرودرمی

یعنی علاوه بر اینکه سلول اندوتلیال دچار دیسفانکشن شده ترن اور آن هم دچار مشکل شده است. همانطور که گفته شد در فاز اولیه بیماری التهاب رخ می دهد اما قبلا اشاره شد که در این بیماری ESR و CRP بالا نمی روند، علت چیست؟ در فاز اولیه پاسخ ایمنی و التهاب ایجاد می شود اما پاسخ ایمنی در این بیماری بر خلاف سایر بیماری های روماتولوژی که در آنها ۱-Th1 -IL و ۶-IL فعال می شوند در این حالت اینترلوکین ۴ و Th2 و۱۳-IL فعال می شوند که ماکروفاژ هارا فعال می کنند.

چیزی که از عملکرد ماکروفاژ ها در ذهن ما می آید آزاد سازی آنزیم های تخریب کننده و سایتوکائین های التهابی و در نهایت ایجاد التهاب است و اما این در صورتی است که ماکروفاژ M1 فعال شود در حالی که در این بیماری ماکروفاژ M2 فعال می شود که در ترمیم نقش دارد. در واقع چیزی که باعث ترمیم می شود سنتز کلاژن و فیبروز است که توسط B-TGF رخ می دهد، بر خلاف بیماری های دیگر که α-TNF و ۱-IL و ۶-IL بود و این ۶-IL بود که CRP را افزایش می داد.

فیبروز پیشرونده در ارگان های متعدد

فیبروز پروسه نهایی اسکلرودرمی است که ارگان های مختلفی را درگیر می کند. فیبروز در لایه های عروقی ایجاد می شود و هایپر تروفی مدیا نیز رخ می دهد و ضخامت ادوانتیس و اینتیما افزایش پیدا می کند در نتیجه لومن تنگ می شود و جریان خون مختل می شود (اختلال در جریان خون Vessels Micro) در نتیجه مویرگ ها از بین می روند و کم می شوند از جمله مویرگ های دیستال اندام ها که منجر به پدیده رینود می شود.

پس یکی از ویژگی های برجسته اسکلرودرمی جایگزینی پیشرونده بافت نرمال با یک بافت همبند متراکم، سفت و بدون سلول می باشد و به طور مشخص فیبروز به دنبال آن رخ می دهد که به نظر می رسد نتیجه یک آسیب عروق کوچک و آسیب خودایمنی بافتی است. برای مثال فیبروز در دستگاه گوارش باعث بی حرکتی، استروپارزی ، انسداد کاذب روده (به دلیل مختل بودن حرکات دستگاه گوارش به صورت سراسری) می شود.

علائم اسکلرودرمی

اسکلرودرمی یک سری تظاهرات اصلی و اولیه دارد و یکسری از علائم آن مربوط به درگیری ارگان های مختلف است که میتواند تهدید کننده زندگی نیز باشد. تظاهرات اولیه در فرم منتشر و محدود اسکلرودرمی تا حدودی باهم متفاوت است. ابتدا به بررسی تظاهرات اولیه اسکلرودرمی در دو فرم منتشر و محدود میپردازیم، سپس علائم ویژه و خاص ارگان های مختلف را بررسی میکنیم.

علائم اولیه فرم منتشر اسکلرودرمی

در فرم منتشر اسکلرودرمی فاصله بین رینود و سایر تظاهرات زیاد نیست (چند هفته تا چند ماه). در مراحل اولیه که فاز التهابی و ادماتوز است تورم بافت نرم و خارش شدید دارد . دچار Hands Puffy می شوند و انگشتان، دست، دیستال اندام ها و صورت معمولا اول تحت تاثیر قرار می گیرند. تیره شدن منتشر پوستنیز رخ می دهد.

ممکن است علائم مفصلی (آرترالژی)، ضعف عضلانی ، کاهش تحرک مفاصل (به علت فیبروز بافت های اطراف از جمله تاندون ها و رباط های اطراف) رخ دهد. بعد از چندین هفته تا چندین ماه “فاز التهابی یا ادماتوز” به فاز”فیبروتیک” تبدیل می شود که در این فاز سفتی پوست و از بین رفتن تمام ضمائم پوستی مثل غدد عرق ، غدد چربی و … رخ می دهد که منجر به ریزش مو، کاهش تولید چربی و در نتیجه خشکی پوست و ترک خوردگی آن و کاهش ظرفیت تعریق می شود.

بافت های زیر جلدی تحت تاثیر قرار می گیرند و آتروفی چربی ، فیبروز فاشیا و عضله و سایر بافت های نرم ساختار ها رخ می دهد. در حالی که درگیری پوستی قابل مشاهده ترین تظاهر فرم منتشر اسکلرودرمی در مراحل اولیه است، با پیشرفت بیماری کم کم درگیری ارگان های داخلی هم ایجاد می شود . بیشترین درگیری سریع سیستمیک در ۴ سال اول بیماری است و اگر کسی در این ۴ سال درگیری سیستمیک (ارگان داخلی) نداشت بعد از آن رفته رفته ریسک آن کاهش می یابد. بیشترین ریسک درگیری در این مدت برای آسیب های کلیوی و ریوی است.

علائم اولیه فرم محدود اسکلروز سیستمیک

فرم محدود اسکلرودرمی در مقایسه با منتشر سیر آهسته تری دارد و فاصله بین رینود و باقی علائم زیاد است. (چند سال) رینود در این ها شدید تر بوده و می تواند منجر به ایسکمی جدی، زخم و آمپوتیشن خود به خودی انگشتان شود. از طرف دیگر درگیری کلیوی و فیبروز ریویدر این ها کم است.

در فرم Limited درگیری ها دیستال به آرنج و دیستال به زانو هستند و بالاتر را درگیر نمی کنند (البته غیر از صورت که در هر دو فرم درگیر می شوند

فنومن رینود

پدیده رینود در اسکلرودرمی یک انقباض عروقی اپیزودیک در انگشتان است که عملا در همه بیماران رخ می دهد. این وازوکانستریکشن می تواند در نوک بینی و لاله گوش هم ایجاد شود. به دنبال این وازوکانستریکشن بی رنگ شدن پوست رخ می دهد (رنگ پریدی) و سپس کمبود اکسیژن و کاهش درصد اشباع اکسیژن رخ می دهد که منجر به سیانوز می شود و در نهایت به صورت جبرانی وازودیلاتاسیون رخ می دهد که منجر به پرخونی و قرمزی می شود.

البته پرخونی جز تعریف رینود نیست چون در شرایطی مثل سرما در فرد نرمال هم ایجاد می شود اما رنگ پریدگی و سیانوز را آدم نرمال ندارد. در حالت غیر نرمال هم فرد ممکن است هر ۳ تا را داشته باشد یا یکی را داشته باشد. حملات رینود به واسطه یکسری محرک ها از جمله تماس با سرما، کاهش دما استرس های احساسی
و لرزش رخ می‌دهد.

علائم پوستی اسکلرودرمی

در لایه درم پوست فیبروز ایجاد می شود که باعث اتساع درم و افزایش ضخامت پوست می شود. در مراحل اولیه تغییرات ادماتو در پوست رخ می دهد . ضخیم شدن پوست Mark Hall و مشخصه افتراقی اسکلروز سیستمیک از سایر بیماری های بافت همبند است. توزیع آن معمولا دو طرفه و قرینه است. قسمت میانی پشت و تنه معموالً توسط اسکلرودرمی درگیر نمی شوند.

همانطور که قبلا گفته شد ریزش مو، کاهش غدد عرق و چربی و در نتیجه خشکی پوست اتفاق می افتد. در بعضی بیماران تیرگی پوست به صورت منتشر و در غیاب نور خورشید تظاهر زود هنگام درگیری پوستی است.

رسوب کلسیم در پوست

رسوب کلسیم در پوست و بافت های نرم شایع است. رسوب کلسیم با آنتی بادی های آنتی سانترومر ارتباط دارد (آنتی بادی ها در ادامه توضیح داده خواهند شد) رسوب کلسیم را درمان نمی کنیم چرا که پیشرفت رسوب کلسیم به دلیل پیشرفت بیماری است و اگر بیماری را کنترل کنیم می توانیم رسوب کلسیم را نیز کنترل کنیم. Cutis Calcinosis در بیماران فرم محدود که از نظر آنتی بادی، آنتی سانترومر مثبت هستند از همه شایع تر است.

رسوبات از نظر اندازه متفاوت اند، از پلاک های کوچک تا توده های بزرگ کنگلومرا. شایع ترین فرم کلسیم رسوبی کریستال های کلسیم هیدروکسی آپاتیت است که با اشعه X قابل رویتند. رسوب کلسیم در نواحی مختلفی رخ می دهد از جمله:

• انگشتان پا
• کف دست
• سطوح اکستنسور ساعد
• اوله کرانون و بورس
• زانو

تغییرات انگشتان

معمولا افراد به سمت اسکلروداکتیلی می روند و به دلیل فیبروز شدید قادر به خم کردن انگشتان خود نیستند و در فاز آخر کاملا ثابت می شود. چین و چروک های پشت انگشتان ناپدید می شوند.

زخم هایی که به دلیل هایپوکسی بافتی در نوک انشتان ایجاد می شوند ، بعد از ترمیم اسکاری به نام Pits Digital برجای می گذارند که در تشخیص اسکلرودرمی بسیار حائز اهمیت است.

بافت چربی و بافت نرم در نوک انشتان به دلیل ایسکمی تحلیل می روند و حالت انحنای آن از بین می رود و حالت چسبیده به ناخن به خود می گیرد که ممکن است با جذب انتهای دیستال استخوان های فلانکس همراه باشد.

تغییرات صورت

صورت آن ها یک تظاهر خاص پیدا می کند و تمام چین های طبیعی آن از بین می رود که به آن حالت “Mauskopf”می گویند. در واقع صورت آن ها بی احساس و بی حالت است. پوست صورت آن ها حالت براق ، ضخیم و بدون چروک است و تحریک پلک و گونه و دهان ندارند.

به دلیل اتصال پوست به زوائد پوستی، چین های پوستی شعاعی دو لب بیشتر می شود و لب ها نیز باریک می شوند. به دلیل فیبروز و جمع شدن پوست ورودی دهان کوچک می شود و Microstomia ایجاد می شود که با خوردن و بهداشت دهان و دندان تداخل دارد. بینیا حالت نوک منقاری پیدا می کند.

تلانژکتازی

از دیگر تظاهرات پوستی تلانژکتازی است که مویرگ های اتساع یافته ی پوستی (قطر ۲۰-۲ میلیمتر) هستند که غالباً در فرم محدود اسکلرودرمی دیده می شوند و یکی از علائم بالینی تشخیصی است و به عنوان کرایتریا برای تشخیص اسکلرودرمی از آن استفاده می شود.

مناطق شایعی که در آن تلانژکتازی مشاهده می شود صورت، لب ها، موکوس دهانی و دست هاست. ویژگی بالینی تلانژکتازی در معاینات Blanchable بودن آن است. یعنی اگر مویرگ را فشار دهیم و جریان قطع شود پوست ناحیه رنگ پریده می شود اما با برداشتن فشار دوباره تلانژکتازی بر می گردد. از این ویژگی برای افتراق آن از ماکول های ریز و پورپورا های قابل لمس واسکولیت ها استفاده می شود که Blanchable نیستند یعنی با فشار محو نمی شوند.

درگیری ریوی اسکلرودرمی

در اسکلرودرمی دو نوع درگیری در ریه داریم. افزایش فشار خون شریان ریوی (PAH) و بیماری بینابینی ریوی (ILD) که ILD و فیبروز در فرم منتشر اسکلرودرمی و PAH
در اسکلرودرمی محدود شایع تر است اما بیشتر بیماران اسکلروز سیستمیک درجات مختلفی از این دو را بروز می دهند.

بیماری بینابینی ریه ناشی از اسکلروز سیستمیک

همانطور که قبلا گفته شد درگیری های سیستمیک از جمله ILD به طور شایع در ۴ سال اول بیماری ایجاد می شوند. گفته می شود وقتی تشخیص اسکلرودرمی می دهیم از همان ابتدا می بایست درخواست سی تی اسکن داد چون احتمال درگیری ریوی در شروع بیماری بسیار بالاست. در ۹۰% موارد اتوپسی بیماران و ۸۵ %موارد HRCT شواهد ILD وجود دارد.

ILD و فیبروز باعث اختالالت محدود کننده ریوی و اختلال در تبادل گاز ها می شود . در تست علمکردی ریوی آن شاهد کاهش DLCO و FVC و TLC هستیم و نسبت FVC/FEV نرمال است. علائم بالینی ILD در %۱۶-۴۳ بیماران اسکلرودرمی ایجاد می شود. اگر از بیماری که اسکلرودرمی داشته باشد تست علمکردی ریه بگیریم و غیر طبیعی باشد CT حتماً غیر طبیعی خواهد بود اما اگر تست عملکردی نرمال باشد احتمال درگیری در CT، باز هم ممکن است وجود داشته باشد. ریسک فاکتور های بیماری بینابینی ریه عبارتند از:

• جنسیت مرد
• نژاد آفریقایی آمریکایی
• درگیری منتشر پوستی
• رفلاکس گاستروایزوفیژیال شدید (خود رفلاکس باعث آسپیراسیون محتویات معده به داخل ریه شده و ILD ایجاد می کند)

افزایش فشار شریان ریوی ناشی از اسکلرودرمی

PAH به معنای افزایش متوسط فشار شریان پولمونری است. در ۱۵%بیماران اسکلرودرمی، PAH وجود دارد که می تواند در ارتباط با بیماری بینابینی ریه باشد یا اینکه ایزوله باشد. ریسک فاکتور های PAH عبارتند از:

• فرم محدود اسکلروردمی
• آنتی بادی آنتی سانترومر
• سن بالا در شروع بیماری
• سندروم رینود شدید

علائم گوارشی اسکلرودرمی

تمام طول لوله ی گوارش می تواند درگیر شود و پاتولوژی آن به صورت آتروفی عضلات صاف، مخاط سالم و واسکولوپاتی انسدادی عروق کوچک است. تا ۹۰% بیماران اسکلرودرمی (هم Limited و هم Diffuse) را تحت تاثیر قرار می دهد.

دهان

اسکلرودرمی در دهان باعث ایجاد گزروسوتومی، بیماری های پریودنتال و کوچک شدن ورودی دهان میشود.

مری

اسکلرودرمی در مری باعث ایجاد فیبروز می شود. هم درگیری عضلانی و هم درگیری نورونی در مری مشاهده می شود. در نتیجه پرستیالیسم مری مختل می شود. همچنین اسفنگتر تحتانی مری دچار اختلال است که باعث ایجاد رفلاکس می گردد. بیشتر بیماران سوزش سر دل، رگورژیتاسیون و دیسفاژی دارند. به دنبال رفلاکس
مری بارت ایجاد می شود که ریسک دیسپلازی و آدنو کارسینوم مری دارد در نتیجه آدنوکارسینوم مری در اسکلرودرمی شایع است.

معده

در اثر تداخالت حرکت ناشی از اسکلرودرمی در معده گاستروپارزی رخ می دهد و سیری زودرس ایجاد می شود. یکی از ویژگی های خاص GAVE است که ممکن است در آنتروم معده مشاهده شود. این ضایعات ساب اپیتلیال نشان دهنده واسکولوپاتی منتشر عروق کوچک در زمینه اسکلرودرمی و اتساع عروق کوچک است و آن را تحت عنوان معده هندوانه ای توصیف می کنند.

روده

در روده اختالالت حرکات می تواند منجر به سوء جذب شود چون مسیر جذب به دلیل رسوب کلاژن و فیبروز به جای سلول های اصلی و ترانسپورتر ها طولانی می شود. همچنین فرد دچار انسداد کاذب و یبوست می شود. در واقع وقتی به دلیل عدم تحرک و استاز، مواد در روده جمع می شوند در آن نقطه رشد بیش از حد باکتری ها رخ می دهد که می تواند اسهال ایجاد کند. پس این افراد دچار یبوست اند (حتی ممکن است به دلیل انسداد به جراحی نیاز پیدا کنند) اما به صورت دوره ای دچار اسهال هم می شوند .

درگیری کلیوی

حداقل کاری که می توان برای یک بیمار اسکلرودرمی انجام داد چک کردن فشار خون است چون این افراد دچار بحران کلیوی اسکلرودرمال می شوند که بدترین عارضه اسکلروز سیستمیک بوده و در %۱۵-۱۰ بیماران و تقریباً همیشه در ۴ سال اول شروع بیماری رخ می دهد. پاتوژنز آن به صورت واسکولوپاتی انسدادی عروق اینترا رنال و باریک شدن لومن آن هاست. در نتیجه جریان خون کلیه را مختل می کند که توسط وازواسپاسم تشدید می شود و این منجر به هایپرپالزی ژوکستاگلومرولی و افزایش ترشح رنین و فعال شدن آنژیوتانسین می شود که باعث اثرات وازوکانستریکتوری بیشتر به کلیه شده و یک چرخه ی معیوب ایجاد می کند که نهایتاً باعث فشار خون بدخیم می گردد.

پس درگیری کلیوی خودش را به صورت فشارخون بالا و افزایش کراتینین نشان می دهد. گفته می شود بیمار اسکلرودرمی با فشار بالاتر از ۱۵۰mmHg باید بستری شود در حالی که در شرایط نرمال فردی با این فشار را بستری نمی کنیم. چون در این افراد خطر بحران کلیوی وجود دارد. ریسک فاتور های بحران کلیوی اسکلرودرمال عبارتن داز:

• نژاد آفریقایی آمریکایی
• جنسیت مرد
• اسکلرودرمی منتشر با درگیری پوستی شدید پیشرونده
• اتوآنتی بادی علیه توپوایزومراز I و III (که در فرم محدود معمولا دیده نمی شود و نادر است)

به دلیل همراهی کورتون با کریز کلیه در بیماران اسکلرودرمی تا جایی که ممکن است از تجویز پردنیزون خودداری می کنیم فقط در موارد با ریسک بالا و زمانی که واقعاً نیاز است آن هم با دوز کم (dl/10mg) و مدت زمان کم تجویز می کنیم.

درگیری قلبی در اسکلرودرمی

مثل هر جای دیگر در بدن در قلب هم فیبروز ایجاد می شود. توجه کنید که ممکن است در اسکلرودرمی بعضی بیماری های دیگر همزمان وجود داشته باشند، برای مثال میوپاتی التهابی. بافت های هدایتی از جمله Node AV و Node SA و … دچار فیبروز می شوند در نتیجه اختلال هدایتی در آن ها رخ می دهد.

پریکاردیت ناشایع است اما پریکاردیال افیوژن بی علامت و خوش خیم از نظر همودینامیک غالباً وجود دارد که با Echo قابل تشخیص است. حضور پریکاردیال افیوژن هرچند بدون علامت نشانه ی پروگنوز ضعیف است. اگر تامپوناد هم ایجاد شود بسیار پروگنوز ضعیفی خواهد داشت. فیبروز کانونی میوکاردیال هالمارک درگیری قلبی اولیه در اسکلرودرمی است و معمولا ثانویه به بیماری آترواسکلروتیک عروق کرونری نیست.

درگیری های عضلانی-اسکلتی

شایع ترین درگیری های عضلانی اسکلتی در اسکلرودرمی عبارتند از:

1. سندروم تونل کارپال
2. آرترالژی ژنرالیزه
3. فریکشن راب تاندون
4. ضعف عضلانی
5. آکرو استئولایزیس (ممکن است نشان هنده ی آتروفی بر اثر عدم استفاده از آن به خاطر فیبروز و یا سوء تغذیه ناشی از سوء جذب باشد.)
6. میوپاتی التهابی در همپوشانی با سایر بیماری ها هم می تواند علت ضعف عضلانی آن ها باشد .

بیشترین جایی که تحت تاثیر قرار می گیرد دست ها هستند.

تشخیص اسکلرودرمی

تشخیص اسکلرودرمی بر مبنای علائم بالینی (معاینه فیزیکی) و داده های پاراکلینیک (آزمایش ها و تصویر برداری) است. معاینه فیزیکی نیز از طریق بررسی وجود علائمی که گفته شد انجام میشود.

داده های آزمایشگاهی به دو دسته داده های عمومی و اختصاصی برای اسکلرودرمی تقسیم میشوند. در داده های عمومی آزمایش ها معمولا موارد زیر وجود دارد:

•  آنمی نورموسیتیک یا میکروسیتیک خفیف که بدنبال التهاب مزمن رخ می دهد.
• ترومبوسیتوپنی و لکوپنی عموماً نشان دهنده ی مسمومیت دارویی است .
• بر خلاف سایر بیماری های بافت همبندی CRP و ESR نرمال است و افزایش آن می تواند نشان دهنده ی یک میوزیت یا بدخیمی به همراه آن باشد.
• همانطور که می دانیم مهمترین آنتی بادی در لوپوس ANA است. احتمال مثبت شدن ANA در آزمایش خون فرد مبتلا به اسکلرودرمی هم وجود دارد (در شروع بیماری مثبت میشود)

یافته های اختصاصی در آزمایش افراد مبتلا به اسکلرودرمی دو آنتی بادی هستند که عبارتند از :

1. Anti Topoisomerase-I (SCL-7) Ab
2. Anti Centromere Ab

این آنتی بادی ها از نظر ارتباطات بالینی بسیار حائز اهمیت اند (نه از نظر پاتوژنز) آنتی توپوایزومراز I در %۳۱ بیماران اسکلرودرمی منتشر و ۱۳ %بیماران فرم محدود مثبت است و آنتی سانترومر آنتی بادی در ۳۸% بیماران فرم محدود و فقط در ۲%بیماران فرم منتشر مثبت است.

آنتی سانترومر آنتی بادی بطور شایع با فرم محدود و فشار خون شریان ریوی همراهی دارد و به ندرت با درگیری قلبی و کلیوی یا بیماری بینابینی ریه ارتباط دارد. بیماران با آنتی توپوایزومراز-I نسبت به بیمارانی که این آنتی بادی را ندارند بقای کمتری دارند در حالی که بیماران با آنتی سانترومر آنتی بادی بقای بیشتری نسبت به بیمارانی که این Ab را ندارند دارند چون در نوع محدوددرگیری ارگان های داخلی کمتر و علائم تدریجی تر است.

درمان اسکلرودرمی

تا امروز هیچ درمان شناخته شده ای که به طور قابل توجه تاریخچه طبیعی اسکلرودرمی را تغییر دهد وجود نداشته است. عوامل سرکوب کننده ایمنی که در سایر بیماری های بافت همبند موثر هستند در این بیماری اثرات بسیار کمی دارند یا اصلا بی تاثیرند. درمان بیشتر علامتی است و هدف برطرف کردن علامت ها و جلوگیری از ایجاد عوارض است.

گلوکوکورتیکوئید ها ممکن است برای کاهش سفتی و درد در مراحل ابتدایی (فاز التهابی) مفید باشند، اما بر پیشرفت درگیری پوستی یا ارگان داخلی تاثیری ندارند. از ACE Inhibotorها برای بحران کلیوی استفاده می شود.

هر دو فرم خوراکی و تزریق وریدی متناوب سیکلوفسفوماید اثرات کاهش در پیشرفت ILD در بیمار زودرس دارای علائم نشان داده است که با تثبیت پس از یکسال درمان باعث بهبود عملکرد ریوی و HRCT می گردد. بیماران دارای سندروم رینود باید لباس گرم بپوشند و قرار گرفتن در معرض سرما و استرس را به حداقل برسانند .همچنین از مصرف دارو هایی که می تواند موجب تشدید وازواسپاسم گردد اجتناب کنند (مثل قرص سرماخوردگی که وازوکانستریکشن می دهد یا β بلاکر ها مثل ایندرال).

در نگه داشتن بدن حفظ دمای مرکزی بدن مهم است نه فقط گرم کردن اندام ها پس پوشیدن دستکش کافی نیست و باید کلا بدن را گرم نگه داشت و لباس های گرم و گشاد پوشید (مخصوصاً در فصل سرما). درمان آن CCB (بلاک کننده های کانال کلسیمی) است چون باعث وازودیلاتاسیون می شوند مثل نیفدیپین و پیلتیازم که اثرات متوسطی دارند.

PPI ها حتماً برای رفلاکس بیمار اسکلرودرمی تجویز می شوند حتی ممکن است دوز های بالای آن ها تجویز شود تا از ایجاد مری بارت و آدنو کارسینوم مری جلوگیری شود. درمان معده هندوانه ای لیزر است. درمان رشد بیش از حد باکتری ها در روده و اسهال به صورت دوره ای، دوره های کوتاه مدت آنتی بیوتیک های وسیع الطیف است.

هنگامی که PAH علامت دار است درمان باید با یک آنتاگونیست رسپتور اندوتلین به صورت خوراکی مثل Bosenton یا یک مهارکننده فسفو دی استراز مثل سیلدنافیل آغاز شود.

درگیری های پوستی در اسکلرودرمی هرگز تهدید کننده ی حیات نیستند و ممکن است ثابت بمانند و یا حتی ممکن است در طی زمان خود به خود پسرفت کنند. علائم التهابی اولیه درگیری پوستی مثل خارش را می توان بصورت موثر با آنتی هیستامین های سیستمیک و استفاده از گلوکوکورتیکوئید های با دوز کم و طی مدت زمان کوتاه کنترل کرد.

Penicillamine-D باعث کاهش میزان و پیشرفت سفتی پوست می شود که با اختلال در اتصال متقاطع کلاژن ها تشکیل فیبروز را مختل می کند. البته امروزه دارو های بهتری برای فیبروز به بازار آمده مثل Endoxan و متوتروکسات.

از آنجا که سفتی پوست با خشکی همراه است بیماران باید از پماد های هیدروفیل و روغن حمام استفاده کنند. درمان تالنژکتازی بوسیله لیزر ممکن است بصورت کوتاه مدت موثر باشد. می بایست از زخم های نوک انگشتان با پوشیدن یک محافظ محافظت کرد. هیچ درمانی موثر در پیشگیری از تشکیل رسوبات کلسیمی در بافت نرم و یا ایجاد انحلال در آن ها پیدا نشده است.