پرکاری تیروئید (هایپرتیروئیدی) یکی از انواع تیروتوکسیکوز (افزایش هورمون های تیروئید) است. هایپرتیروئیدیسم به دلایل مختلفی ایجاد میشود که یکی از آنها بیماری گریوز است. اما به طور کلی اغلب علائم بیماری هایی که موجب تیروتوکسیکوز میشوند مشابه یکدیگر است. در این پست از سلامتانه به ارائه علائم بالینی ناشی از پرکاری تیروئید پرداخته و در پایان به درمان آن اشاره ای کوتاه خواهیم داشت.
- سلامتانه در پستی مستقل به بیماری گریوز که شایع ترین عامل پرکاری تیروئیدی در خانم های جوان است، پرداخته است.
- همچنین تمام بیماری هایی که موجب افزایش هورمون های تیروئیدی در بدن میشوند در مقاله تیروتوکسیکوز شرح داده شده اند.
علائم بالینی پرکاری تیروئید
علائم بالینی اصلی انواع تیروتوکسیکوز شبیه به هم است و با توجه به اینکه اثر هورمون های تیروئید بر بدن بسیار گسترده است، افزایش این هورمون ها علائم گوناگونی را ایجاد میکنند که در ادامه به آن ها اشاره خواهیم کرد.
علائم عمومی
- تلانژکتازیا یا گشاد شدگی مویرگ های خونی
- ترمور یا لرزش: معمولا در اندام فوقانی، از بیمار میخواهیم دستانش را به سمت جلو بگیرد. سپس یک کاغذ زیر دستانش میگذاریم یا اینکه از او میخواهیم انگشتان خود را به کف دستش بچسباند که در این حالات یک faint tremor یا لرزش خفیف می بینیم.
- مثل بیماران هایپوتیروییدیسم این ها هم خستگی دارند: در کم کاری تیروئید خستگی به علت کاهش متابولیسم است ولی در پرکاری تیروئید به دلیل over activity و افزایش متابولیسم است
- تحریک پذیر،عصبانی و دارای اختلالات خلقی هستند ممکن است به بیمارستان های اعصاب و روان مراجعه کنند
- عدم تحمل گرما: محیط گرم و شلوغ را نمیتوانند تحمل کنند.
درگیری چشمی
خیرگی چشم (stare) و lid lag به دلیل over activity سیستم سمپاتیک است که اصطلاحا eye fish گفته میشود که در تمام انواع تیروتوکسیکوزیس دیده میشود. ولی در گریوز، افتالموپاتی (التهاب در extra ocular muscle ، orbit fat و بافت همبند) و در نتیجه پروپتوزیس(اگزوفتالمی)، ادم پری اوربیت و اختلال در عملکرد عضلات چشم را داریم. در این بیماران بخاطر افزایش حجم داخل اوربیت، چشم به طرف خارج رانده میشود و اسکلرای تحتانی و فوقانی که در حالت عادی نباید دیده شود را میبینیم . در این افراد بیرون زدگی چشم آنقدر زیاد میشود که هنگام خواب چشم ها بسته نمیشوند و فرد دچار خشکی قرنیه میشود و در نهایت اگر درمان نشود باعث فشار بر عصب اوپتیک و کوری فرد میگردد که البته بسیار نادر است (کمتر از ۵%).(این عارضه را به طور اختصاصی و کامل در مطلب گریوز در سلامتانه شرح داده ایم)
در بیماری گریوز درگیری چشمی با شدت پرکاری تیرویید ارتباطی ندارد. قرنیه آسیب میبیند، پری اوربیتال ادما داریم، اکیموز (قرمزی های دور چشم) وجود دارد، قرمزی در گوشه های چشم دیده میشود، دارای انحراف چشم و اوپتیک نوروپاتی است. چشم ها معمولا به صورت غیر قرینه اگزوفتالمی پیدا میکنند.
علائم پوستی هایپرتیروئیدی
- پوست گرم و مرطوب و نرم (به علت تعریق زیاد یا هایپرهیدروزیس)
- پالمار اریتما (قرمزی کف دست)
- ناخن های شکننده که به راحتی از بستر جدا میشوند
- ریزش مو
- ادم پری تیبیال: پوست شبیه پوست پرتقال میشود، دچار ادم میگردد، در گریوز دیده میشود ولی بسیار نادر است ، معمولا درگیری چشمی هم دارند.
- بیماران پرکاری تیروئید در موارد شدید پوستشان تیره میشود: ممکن است متابولیسم کوتیزولشان افزایش پیدا کرده باشد و کورتیزول خون کم شود و اثر فیدبک منفی روی ACTH از بین برود و بیشتر ترشح شود. از آنجایی که MSH (هورمون محرک ملانین) بخشی از ACTH است، سبب افزایش ملانین و تیرگی پوست میشود
پرکاری تیروئید ممکن است در همراهی با بیماری های ویتیلیگو و ریزش موی منتشر باشد. رنگدانه های ملانین بر اثر آنتی بادی های مترشحه در گریوز، از بین میروند و ویتیلیگو ایجاد میشود. ریزش موی منتشر (آلوپسی) نیز بیماری دیگر است که البته این عارضه بهبود می یابد. (همیشه وقتی یک بیماری اتوایمیون داشتیم، باید به فکر سایر بیماری های اتوایمیون هم باشیم)
علائم متابولیسمی پرکاری تیروئید
بالا بودن هورمون های تیروئیدی باعث ایجاد علائم علائم کاردیو وسکولار یا همان قلبی عروقی میشود. که در این میان شایع ترین عارضه قلبی عروقی تیروتوکسیکوز تاکی کاردی سینوسی است. همچنین انواع آریتمی ها مثل فیبریلاسیون دهلیزی (AF) و آریتمی های فوق بطنی نیز میتواند ایجاد شود. مشکلی که در درمان بیماران پرکاری تیروئید داریم، پیگیری نکردن درمان توسط بیمار است.
گروه دیگر از علائم علایم GI (گوارشی) هستند که در نتیجه تاثیر هورمون ها بر دستگاه گوارش است. اسهال، احساس تهوع، افزایش دفعات اجابت مزاج و مشکلات سو جذب گروهی از علائمی هستند که در درگیری های گوارشی هایپرتیروئیدی ممکن است ایجاد شوند.
همانگونه که گفتیم اثر هورمون های تیروئید گسترده است و تقریبا بر روی تمامی سیستم ها و ارگان های بدن اثر میگذارند. در این میان مشکلات تنفسی نیز میتواند ایجاد شود. خستگی تنفسی ایجاد میشود زیرا به دلیل افزایش turn over عضلات اسکلتی تنفسی، بیمار با تنگی نفس مراجعه میکند.
افزایش turn over استخوانی باعث میشود بیمار در معرض پوکی استخوان قرار گیرد. همچنین باعث افزایش دفع کلسیم از ادرار و در ۱۰ درصد موارد هایپرکلسیمی میشود که هایپرکلسمی خود علائم زیادی مانند آریتمی های قلبی، ایجاد سنگ کلیه و … را میتواند ایجاد کند./
باعث نازایی غیرقابل توجیه میشود. در خانم ها باعث آمنوره (عدم خونریزی های ماهیانه) و کاهش توان تخمک گذاری و در آقایان باعث کاهش میل جنسی و توانایی جنسی میشود. (کاهش لیبیدو و امیپوتنسی یا اختلال در نعوظ). مردی که دچار ژنیکوماستی (بزرگ شدن پستان در اقایان) شده است بهتر است حتما از نظر هورمون های تیروئیدی نیز بررسی شود.
پرکاری تیروئید باعث افزایش اشتها میشود، ولی با این حال بیماران با کاهش وزن مراجعه میکنند. معمولا در افراد جوان این گونه است. در افراد مسن به صورت کاهش اشتها و کاهش وزن و افسردگی میباشد که ممکن است با بدخیمی اشتباه شود.
سایر علائم متابولیسمی دیگر عبارتند از:
- سردرد هایی که توجیهی ندارند
- استفراغ های مداوم و شدید
- ۲۰% بیماران تیروتوکسیکوزیس دارای کلیسم خون بالا و سنگ کلیه هستند. (به دلیل افزایش turn over استخوان)
- پوکی استخوان و اختلالات منس در خانم ها که علتی برایشان پیدا نمیکنیم، ممکن است مربوط به پرکاری تیروئید باشد.
- مختل شدن ازاد شدن اکسیژن به بافت ها: اختلال در پرفیوژن بافتی
- یکی از علل فشار خون ثانویه، تیروتوکسیکوز است
- بیمار دچار هایپرتیروئیدی باید هر ۳-۱ ماه یکبار به پزشک مراجعه کند. آکروپاتی یک نوع درموپاتی بسیار نادر است. کلابینگ در این افراد بسیار نادر است که اگر وجود داشته باشد حتما همراه افتالموپاتی است .
تشخیص پرکاری تیروئید
تشخیص هایپرتیروئیدی و سایر عواملی که موجب تیروتوکسیکوز میشوند بر اساس یافته های بالینی فوق بوده و با تست های آزمایشگاهی تایید میشوند. در مواردی که همراهی با ندول تیروئید وجود دارد معاینه بالینی تیروئید توسط پزشک بایستی انجام شود. همچنین ممکن است بیماران بدون علامت از طریق غربالگری های آزمایش های سنجش عملکرد تیروئید تشخیص داده شده و تحت درمان قرار گیرند. درمان این بیماران بایستی تحت نظر پزشک صورت پذیرد.
به طور کلی میتوان نتایج آزمایش های تیروئید در افراد مبتلا به هایپرتیروئیدی به دو صورت ساب کلینیکال و کلینیکال (Overt hyperthyroidism) تقسیم بندی کرد:
- Overt hyperthyroidism یا پرکاری تیروئید واضح که در طی آن T3 و T4و T3RU بالا و TSH ساپرس شده است
- Sub clinical hyperthyroidism یا هایپرتیروئیدی تحت بالینی که در آن موارد زیر اتفاق می افتد: TSH ساپرس شده ولی T3& T4 نرمال است، یعنی هنوز افزایش هورمون ها در حدی نشده که به طور overt هورمون ها زیاد شوند. در این حالت معمولا علایم بالینی ندارند، اما در معرض آریتمی ها و نارسایی قلبی و پوکی استخوان (بخصوص بیماران مسن) قرار میگیرند. قبلا این بیماران را درمان نمیکردند، ولی امروزه گفته میشود بهتر است درمان شوند.
- T4 toxicosis که در آن T3 نرمال، TSH مهار شده و بقیه بالا هستند
- T3 toxicosis که در کل ۳ درصد همه موارد پرکاری تیروئید را شامل میشود
Pemberton sign
در بیماران گواتر مولتی ندولر، حد پایین تیروئید لمس نمیشود و تیروئید آنقدر بزرگ شده که وارد فضای رترو استرنال گردیده. به فرد میگوییم دستان خود را به بالا گرفته و به مدت ۱ دقیقه نگه دارد. این کار باعث میشود که اگر تیروئید بخواهد به ناحیه ساب استرنال برود، بیشتر در این ناحیه فرو رود که باعث فشردگی عروق این ناحیه گردیده و فرد دچار قرمزی صورت، دیسترس تنفسی و حتی faint میشود. پس Pemberton sign مثبت، نشان دهنده این است که گواتر مولتی ندولر وارد قفسه سینه شده است و اندیکاسیون جراحی دارد.
درمان
درمان این بیماری با روش های مختلف انجام میشود که شامل دارو درمانی، درمان از طریق جراحی و درمان با ید رادیواکتیو است. در ادامه به هر کدام از موارد مذکور اشاره خواهیم کرد:
دارو درمانی ۱۸-۱۲ ماه طول میکشد. ابتدا با دوز بالا شروع شده، سپس دوز را کاهش میدهیم. از داروهایی مثل متی مازول، پروپیل تیوراسیل، کاربی مازول استفاده میشود اما درمان اصلی داروی اول است. بدلیل نارسایی های کبدی منجر به مرگی که در چندسال اخیر دیده شده است، پروپیل تیوراسیل را فقط در سه ماهه اول بارداری میتوان تجویز کرد. در طوفان تیروئیدی یا بیماری که به متی مازول حساسیت دارد، از پروپیل تیوراسیل استفاده میشود. هرچند در کتاب ها گفته شده که اگر بیماری به یک قرص تیروئید حساسیت داشت، بهتر است دیگر قرص ها را نیز استفاده نکرد..
اساس درمان با ید رادیو اکتیو بر تخریب بافت تیروئید استوار است که خط اول درمان در کشور های امریکایی است. در این حالت با مصرف ید رادیواکتیو، این ید توسط غده تیروئید جذب میشود و در غده تیروئید باعث آسیب و آتروفی بافت تیروئید میشود و درنتیجه تولید و ترشح هورمون های تیروئیدی کاهش می یابد.
در موارد زیر نیز از روش جراحی برای تیروتوکسیکوز یا هایپرتیروئیدی استفاده میشود:
- فرد دارای گواتر بسیار بزرگ است که علائم فشاری ایجاد کرده است.
- فرد دارای cold nodule های بزرگ باشد. در cold nodule شانس بدخیمی بالاست.
- بیمار گریوز با درگیری شدید چشمی (دادن ید رادیواکتیو به این افراد باعث بدتر شدن بیماری میشود)
- خواسته خودبیمار هست که جراحی شود و تمایلی به درمان های دیگری ندارد.
کم کاری تیروئید را در سلامتانه بخوانید…
مطالبتون عالیه👏👏