ندول تیروئید تا سرطان تیروئید; تشخیص و درمان

ندول تیروئید که ممکن است به سرطان تیروئید منجر شود، یکی از بدخیمی های شایع غده تیروئید است. ندول هایی قابل لمس هستند که اندازه ی آن ها بیش از ۱سانتی متر باشد (البته زمانی که بیمار گردن لاغر دارد و یا پزشک ماهر باشد می توان ندول زیر ۱سانتی متر را لمس نمود). در گاید لاین های جدید اندیکاسیون ها برای ندول تیروئید تغییرات قابل توجهی داشته است و پزشکان در برخورد با این ندول ها با تهاجم کمتری برخورد میکنند

ندول تیروئید چیست؟

یک اختلال رشد تیروئید می باشد که اکثرا هایپرپلاستیک (۹۰درصد ندول ها) می باشند (یعنی فقط تعداد سلول ها افزایش یافته است) و در مواردی میتوانند نئوپلاستیک(۱۰ درصد مواقع)یا بدخیم باشند.(یعنی علاوه بر افزایش تعداد سلولها، سلو ها بدخیم نیز هستند.) پس خوش خیم ها شایع تر هستند.

خوش خیم ها ممکن است در زمینه های زیر به وجود آیند:

• گواتر مولتی ندولر
• کیست
• فولیکولار آدنوما
• ماکروفولیکولار
• میکروفولیکولار (سلولار آدنوما)

بدخیم ها نیز در زمینه های زیر میتوانند ایجاد شوند:

• پاپیلاری کارسینومای تیروئید
• مدولاری آنلاپلاستیک
• لنفوم ها
• کنسر های متاستاتیک به تیروئید (برست،رنال سل کارسینوما،ملانوما،کولون)

فاکتور های موثر بر ندول های تیروئید

فاکتور های افزاینده ندول تیروئید

1. سیگار (بخصوص در مناطق کمبود ید)
2. سندروم متابولیک و چاقی
3. مصرف الکل(مخصوصا در خانم ها)
4. کسانی که دارای سطح بالای IGF-1می باشند(مثل بیماری آکرومگالی)
5. بانوان دارای فیبروم رحم ریسک ابتلا را دو برابر میکند

فاکتور های کاهنده ندول تیروئید

1. استفاده از OCP (داروهای ضد بارداری خوراکی)
2. استفاده از استاتین ها (همراه با کاهش خطر ندولها در سونوگرافی)

شیوع ندول تیروئید و سرطان تیروئید چگونه است؟

ندول تیروئید بیماری شایعی است. ۷ درصد خانم ها و ۲ درصد آقایان در معاینه یافت می شود. در سونوگرافی ممکن است ۵۰ – ۷۰درصد افراد جامعه دارای ندول تیروئید باشند.

تاثیر سن

با افزایش سن مشاهده ی ندول تیروئید در افراد بیشتر می شود.به عنوان مثال در مطالعات اخیر یافت شده است که افرادی که سن آن ها بین ۲۶ – ۳۰سال بوده است ندول تیروئید در حدود ۲ درصد آن ها یافت شده است در حالی که در افراد بالای ۵۵سال، ۱۸ درصد از خانم ها و % ۱۴.۵ از آقایان مبتلا به ندول تیروئید می شوند.

تاثیر جنسیت

ندول تیروئید در خانم ها بیشتر از آقایان دیده می شود اما احتمال بدخیمی ندول تیروئید در آقایان بالا تر از بانوان است

ندول تیروئید چگونه تشخیص داده میشود؟

الف) سابقه بیمار

باید دید آیا این گره از قبل وجود داشته است یا نه؟ اگر از قبل وجود داشته، آیا بیمار تغییری در سرعت رشد ندول احساس کرده است؟ آیا ندول دردناک است؟ (ممکن است التهابی یا حاصل از خونریزی باشد. در موارد نادر هم ممکن است بدخیم باشند. اگر ناشی از التهاب باشد خود محدود شونده است یعنی خود به خود بهبود می یابد)

به طور کلی حس درد در ندول تیروئید علامت خوبی ارزیابی می شود و در اندک مواردی نشان بدخیمی است.

علائم هایپوتیروئیدی و هایپر تیروئیدی در بیمار باید بررسی شوند. همچنین سابقه ی مواجهه با اشعه (رادیوتراپی) در کودکی نیز باید بررسی شود.
سابقه ی سرطان تیروئید در خانواده شخص نیز فاکتور مهمی است چرا که بعضی از بدخیمی ها ارثی و ژنتیکی هستند.

ب) معاینه ی فیزیکی

1. غدد لنفاوی گردنی مخصوصا ناحیه پشت عضله SCM  نیز باید بررسی شوند چرا که در صورت وجود علائم احتمال بدخیمی را بالاتر می برد.
2. خشونت صدا
3. قوام گره های لنفاوی (سفتی و نرمی): گره سفت احتمال بدخیمی دارد
4. چسبندگی: این بیمار اگر آب دهان خود را قورت بدهد موقعیت ندول هیچ تغییری نمی کند و ریسک بدخیمی بالا میرود
5. در معاینه علائم عمومی سرطان ها مثل کاهش وزن

ج) یافته های آزمایشگاهی

1. اندازه گیری هورمون های تیروئید: معمولا می گویند TSH اما برای راحتی بیمار بهتر است همه را انجام دهد.
2. اگر TSHبیماری که ندول تیروئید دارد نرمال(اکثرا) یا کمی افزایش یافته باشد (هایپوتیروئیدی) قدم بعدی سونوگرافی و سپس بر اساس اندیکاسیون مریض برای FNA یا نمونه برداری از تیروئید آماده می شود.
3. اگر TSH مریض ساپرس باشد قدم بعدی اسکن تیروئید (رادیو نوکلئید) است که ندول ها در این اسکن اگر HOTدر نوع اتونوم باشند معمولا خوشخیم اند و نمونه برداری یا FNAنیاز نیست مگر اینکه سفت باشند که بهتر است نمونه برداری انجام شود (تجربه بالینی استاد)
4.  اگر ندول ها COLDباشند احتمال بدخیمی هست و حتما FNAلازم است.
5. اگر ندول بین HOT و COLD (حد واسط) باشند باید مانند ندول cold با آن ها برخورد کرد.
6. ممکن است فرد چند ندول کولد و چند ندول هات داشته باشد که در این حالت فقط از ندول های کولد نمونه برداری میشود.
7. ندول های HOT در اسکن تیروئید جذب ماده رادیو اکتیو را دارند پس روشن دیده میشوند و ندول های coldدر اسکن تیروئید آپتیک پایینی دارند (نان فانکشنال) و تیره دیده میشوند.

بررسی کامل آزمایش های سنجش عملکرد غده تیروئید را در مطلب آزمایش های تیروئید بخوانید.

د) سونوگرافی

در اپروچ به بیماران دارای ندول تیروئید حتما سونوگرافی انجام می شود. دلایل انجام سونوگرافی:

• ممکن است پزشک یک ندول را تشخیص داده باشد اما سونوگرافی تعداد بیشتری ندول را نشان دهد.
• ممکن است پزشک در بافت تیروئید ندول لمس کند اما صرفا لوب تیروئید باشد که اندازه اش بزرگ تر شده است.
• سونوگرافی آیتم هایی را به پزشک اعلام می کند که در تشخیص خوشخیم و بدخیم بودن ندول بسیار موثر است

وجود آیتم های زیر در سونوگرافی ریسک بالای بدخیمی یعنی سرطان تیروئید دارند :

1. ندول هایپواکو
2. میکروکلسیفیکاسیون یا ریم کلسیفیکاسیون
3. سنترال واسکولاریشن
4. دارای حاشیه نامنظم
5. ندول تخم مرغی شکل باشد (طول بیشتر از عرض)
6. اندازه ی بزرگ ندول

اگر رادیولوژیست گزارش کند ندول صرفا هایپواکو است، % ۱۰ – ۲۰ شانس سرطان وجود دارد اما اگر علاوه بر هایپواکو بودن از آیتم های بالا یکی یا بیشتر را هم داشته باشد شانس بدخیم بودن این تومور به % ۷۰ – ۹۰ می رسد.

آیتم های زیر در سونوگرافی ریسک پایین بدخیمی دارند:

1. هایپراکو
2. ماکرو یا کورس کلسیفیکاسیون (بدخیم ها میکرو بودند)
3. پریفرال واسکولاریشن (بدخیم ها سنترال بودند)
4. اسفنجی شکل یا کیستی شکل بودن ندول.
5. در کنسر مدولاری ممکن است ماکروکلسیفیکاسیون ببینیم که یک استثنا محسوب میشود

ه) FNA یا نمونه برداری از ندول تیروئید

در موارد زیر از ندول تیروئید نمونه برداری انجام میشود:

1. اگر ریسک فاکتور وجود داشت و اندازه بالای ۱سانتی متر بود FNAانجام میشود.
2. بیماران دارای گره های زیر ۱سانتی متر(مانند میکروپایپلاری) که بدون ریسک فاکتور اند نیاز به FNA ندارند و صرفا باید follow upشوند ( % ۹۰بیمارن)
3. توده ، solidهایپواکو ، و دارای یکی از آیتم های بدخیمی در سونوگرافی حتما باید FNA شوند.
4. اگر کمتر از یک سانتی متر باشد اما سابقه ی خانوادگی یا رادیوتراپی داشته باشند
5. گر ندول اسفنجی باشد و آیتم های ریسک پایین را برای بدخیمی داشته باشد صرفا در صورتی FNA انجام میشود که بالای ۱.۵ – ۲سانتی متر باشند.
6. اگر فرد جوان باشد، اندیکاسیون انجام FNA دارد.

قبل از نمونه برداری ،FNA به منظور جلوگیری از خونریزی و هماتوم، داروهای ضد انعقاد بیمار (اگر مصرف می کند) باید قطع می شود اگر ندول پیور کیستیک(یعنی کیست چرکی) باشد ندول را مکررا باید آسپیره کرد تا ندول کوچک شود (این ندول ها بزرگ میشوند)

اگر بیمار بالای ۶۰سال باشد و ندول ها زیر ۱سانتی متر بودند صرفا بیمار follow میشود.

بررسی نتیجه نمونه برداری از ندول تیروئید

سیستم طبقه بندی Bethesda؛ سیستمی است برای گزارش پاتولوژی FNA. طبق این سیستم، وظعیت بیمار طبق نمونه گرفته شده طبقه بندی میشود :

1. Class 1 : غیرقابل تشخیص – شانس بدخیمی % ۵ – ۱۰ است
2. Class 2 :خوشخیم (خوشخیم به این معناست که شانس بدخیمی % ۰ – ۳ می باشد)
3. Class 3 : آتیپیک یا فولیکولار. شانس بدخیمی ۳۰ – ۱۰ % می باشد. این کلاس دارای یکسری مارکر مولکولی می باشند که اگر این مارکر ها در بیمار + باشند،بهتر است بیمار جراحی شود. هرچند تشخیص این مارکرها بسیار گران است و حتی در آمریکا هم گفته اند که به صرفه نیست.
4.  Class 4 : فولیکولار نئوپلاسم،شانس بدخیمی % ۲۵ – ۴۰ می باشد.
5. Class 5 : شک به بدخیمی. شانس بدخیمی % ۵۰ – ۷۵ می باشد.
6. Class 6 : بدخیم یا سرطانی

ندول های تیروئید میتوانند به سرطان تیروئید تبدیل شوند

ریسک فاکتور های ایجاد سرطان تیروئید

1. سن: در افراد زیر ۳۰سال و بالای ۶۰سال ، در آقایان و افرادی که تاریخچه رادیاسیون داشته باشند پروگنوز بدتر می باشد. در کودکان شانس بدخیمی ندول تیروئید دو برابر بزرگسالان است
2. بیماران پیوند مغز استخوان
3. سایز بالای ندول
4. سابقه خانوادگی سرطان تیروئید
   سابقه سرطان تیروئید در بستگان درجه یک یا سابقه خانوادگی سندرم سرطان تیروئید (به عنوان مثال ، پولیپوزیس خانوادگی ، مجموعه کارنی ، نئوپلازی متعدد غدد درون ریز نوع ۲، سندرم ورنر یا سندرم کاودن) خظر بدخیمی را افزایش میدهد.
5. یکسری ریسک فاکتور ها هم هستند که به نظر می رسد اهمیت نسبی آنها کوچک است اما کاملاً تعریف نشده است و اثبات نشده اند مانند هپاتیت C، حاملگی، مواجهه شغلی و محیطی با اشعه و…

شایع ترین بدخیمی های غدد مربوط به بدخیمی های تیروئید می باشد

شیوع انواع سرطان تیروئید به شکل زیر است:

1. ۸۵% Papillary cancer
2. %۱۲ Follicular cancer
3. ۳% Anaplastic (undifferentiated) cancer

الف) Papillary cancer یا سرطان تیروئید پاپیلاری

در مناطقی یافت می شود که از نظر ید ، در وضع مطلوب قرار دارند. بیشتر از راه لنفاوی متاستاز می دهد هر چند از راه خونی هم ممکن است.

ب) Follicular cancer یا سرطان تیروئید فولیکولار

در مناطقی ک کمبود ید وجود دارد بیشتر مشاهده شده است  و از راه خون متاستاز می دهد.

ج) Anaplastic (undifferentiated) cancer یا سرطان تیروئید آناپلاستیک

ید رادیو اکتیو را جذب نمی کنند زیرا از سلول فولیکولی به وجود نیامده اند. بسیار تهاجمی است و در عرض ۳ – ۶ ماه فرد را از بین می برد متاستاز های بسیار گسترده میدهد.

هر سه کنسر فوق علائم بالینی خاصی ندارند و صرفا با یک ندول تیروئید مراجعه می کنند.

د) سرطان های دیگر تیروئید

• MTC : از دیگر بیماریهای بدخیم تیروئید می توان به سرطان مدولاری تیروئیدیا  MTC اشاره کرد (که به عنوان بخشی از سندرم نئوپلازی متعدد غدد درون ریز نوع [ MEN2] 2یا MTCجدا شده خانوادگی است)
• لنفوم: لنفوم تیروئید اولیه ممکن است خانوادگی باشد.

درمان ندول سرطانی تیروئید

درمان سرطان پاپیلاری و فولیکولاری جراحی (توتال تیروئیدکتومی) است. یعنی کل غده تیروئید را باید خارج نمود. پس از جراحی در صورت لزوم ید رادیو اکتیو با دوز بالا باید مصرف شود تا اگر سلولی در جراحی جا مانده است با جذب ید رادیواکتیو تخریب شود. سرطان آناپلاستیک درمان ندارد و معمولا بقای فرد خیلی طولانمی نمیباشد.

البته گاهی هم فقط کافیست یک قسمت از غده برداشته شود نه همه غده.