گواتر مولتی ندولر ساده یا غیرسمی (MNG) حالتی است که غده تیروئید بزرگ شده است و بافت آن دارای ندول های مختلفی است اما اخلال عملکرد هورمون های تیروئیدی و علامت های ناشی از کم کاری یا پرکاری تیروئید وجود ندارد اما در نوع سمی، ندول ها خودکار شده اند و هورمون های تیروئیدی اضافه ای ساخته و ترشح میکنند (به همین علت به آن سمی گفته میشود). در این مطلب ابتدا به بررسی گواتر مولتی ندولر ساده میپردازیم و در پایان نیز گواتر مولتی ندولر سمی را بررسی خواهیم کرد.
علل و سبب شناسی گواتر مولتی ندولر ساده
برحسب جمعیت مورد مطالعه، گواتر مولتی ندولر (MNG) در قریب به ۱۲٪ از افراد بزرگسال رخ میدهد. شیوع این نوه از گواتر در زنان بیشتر از مردان است و میزان وقوع آن با افزایش سن بیشتر می شود. این بیماری در مناطقی که دچار کمبود ید هستند شیوع بیشتری دارد، ولی در مناطقی که افراد ید کافی دریافت میکنند نیز رخ میدهد؛ این مسأله نشان میدهد که عوامل متعدد ژنتیکی، خودایمنی، و محیطی، بر پاتوژنز این بیماری مؤثر هستند.
آسیب شناسی
در بیماران مختلف اندازه ندول ها تفاوت های زیادی نشان میدهند. در بافت شناسی این ضایعات، طیفی از مورفولوژی دیده میشود که از نواحی هیپرسلولر تا مناطق کیستی پر از کولوئید متغیر هستند. فیبروز غالباً وسیع بوده و ممکن است مناطقی از خونریزی یا ارتشاح لنفوسیتی دیده شوند. با استفاده از تکنیک های مولکولی، مشاهده شده است که اکثر ندولهای گواتر مولتی ندولر منشأ پلی کلونال دارنـد؛ این مسأله نشان دهنده یک پاسخ هیپرپلاستیک به فاکتورهای رشد و سیتوکین هایی است که در محل تولید شده اند.
TSH، که معمولاً سـطح آن افزایش نمی یابد، ممکن است نقش زمینه سازی یا همکاری در این بیماری داشته باشد. ضایعات مونوکلونال نیز در گواتر مولتی ندولر رخ میدهند که نشان دهنده بـروز موتاسیون در ژن هایی است که یک خاصیت انتخابی رشد به سلول های اجدادی میبخشند.
علائم گواتر مولتی ندولر ساده
اکثر بیماران مبتلا به گواتر مولتی ندولر ساده یا غیرسمی، بدون علامت و یوتیروئید هستند. گواتر مولتی ندولر نوعاً طی چند سال بوجود می آید و در ضمن معاینه فیزیکی معمولی و یا بعلت توجه خود فرد به بزرگی گردنش تشخیص داده میشود.
در صورتیکه گواتر به اندازه کافی بزرگ باشد، می تواند در نهایت نشانه های فشاری ایجاد نماید، از جمله اشکال در بلع، دیسترس تنفسی (فشار بر نای) و احتقان وریدی، ولی بروز این نشانه ها شایع نیست. موارد گواتر مولتی ندولر ساده علامت دار معمولاً به شکل غیرطبیعی بزرگ بوده و یا مناطق فیبروزی ایجاد میکنند که سبب ایجاد فشار میشوند. بروز درد ناگهانی در گواتر مولتی ندولر ساده غالباً ناشی از خونریزی به داخل یک ندول است، ولی در صورت بروز این مسأله باید به احتمال یک بدخیمی مهاجم نیز فکر کرد. خشونت صدا نیز که نشان دهنده درگیری عصب حنجره ای است، احتمال بدخیمی را مطرح میکند.
تشخیص
در معاینه فرد مبتلا با گواتر مولتی ندولر ساده یا غیر سمی، ساختمان غده تیروئید بهم ریخته و ندول های متعدد با اندازه های مختلف را می توان لمس کرد. از آنجا که بسیاری از ندول ها در عمق بافت تیروئید قـرار داشته و یا در قسمت های خلفی یا تحت جناغی غـده واقع شده اند، امکان لمس همه آنها وجود ندارد.
مثبت شدن نشانه پمبرتون که مشخصه آن احتقان خون در صورت در پی بالا بردن دست ها تا بالای سر است، نشان می دهد که گواتر فشار وارد بر ورودی قفسه سینه را افزایش داده است.
اندازه گیری سطح TSH برای ردکردن احتمال هیپر یا هیپوتیروئیدی تحت بالینی ضروری است، ولی عملکرد تیروئید معمولاً طبیعی است. انحراف نای شایع است، ولی قبل از اینکه اختلال قابل ملاحظه ای در مجاری هوایی بروز کند معمولاً باید بیش از ۷۰٪ قطر تراشه در اثر فشار محدود شده باشد.
از تست های عملکرد ریوی می توان برای ارزیابی اثرات فشار بر عملکرد ریه که مشخصاً سبب بروز استریدور در هنگام دم می شود استفاده کرد. به کمک CT یا MRI می توان آناتومی گواتر و میزان گسترش آن را به قسمت های تحت جناغی مشخص کرد.
با انجام آزمایش بلع باریوم می توان میزان فشار بر مری را بررسی کرد. خطر بدخیمی در گواتـر مـولتی ندولر (MNG) مشابه نـدول تیروئید منفرد است. می توان از سونوگرافی برای تشخیص اینکه با توجه به ویژگی های سونوگرافیک و اندازه کدام ندول ها نیاز به بیوپسی دارند، استفاده کرد. بیوپسی نـدول هایی که در تصویربرداری ظاهر مشکـوک تری دارنـد (مـثلاً هایپراکوژن بـوده و میکروکلسیفیکاسیون داشته یا حاشیه نامنظمی داشته باشند) در صورتی توصیه میشود که قطر آنها ۱cm یا بیشتر باشد.
درمان گواتر مولتی ندولر غیرسمی
اكـثـر مـوارد گواتر مولتی ندولر ساده را می توان بـه شـکـل محافظه کارانه کنترل کرد. مهار T4 برای کاهش اندازه گواتر بندرت مؤثر است و خطر تیروتوکسیکوز بدون علامت یا آشکار را نیز به همراه دارد، به ویژه در صورتی که خودکاری زمینه ای در تیروئید وجود داشته و یا این حالت ضـمن درمـان ایـجاد شـود. در صورت استفاده از لووتیروکسین، باید آن را با دوزهای پایین شروع کرد (۵۰) و به تدریج افزایش داد؛ و در ضمن بـایـد مـراقب سطح TSH بود تا بیش از حد مهار نشود.
از تجویز مـواد حاجب و سایر مواد حاوی ید باید خودداری کرد، چون این امر خطر القای اثر جاد بازدو را به همراه دارد که با تشدید تولید هورمون تیروئیدی به وسیله ندول های خودکار آن مشخص می گردد. میزان کاربرد ید رادیواکتیو در مناطقی که شیوع گواتر بزرگ شایع تر است رو به افزایش است، چون این روش درمانی غالباً اندازه گواتر را کاهش داده و ممکن است به شکل انتخابی نواحی خودکار تیروئید را از بین ببرد.
نگرانی که قبلا در رابطه با اثـر يـد رادیواکتیو در ایجاد تورم تیروئید و فشار بر تراشـه وجـود داشت، در حال حاضر کاهش یافته است، چون مطالعات اخیر نشان داده اند که این عارضه نادر است. در صورت بروز اثـرات فشـاری حـاد، ممکن است درمـان بـا گلوکوکورتیکوئیدها يـا جـراحـی لازم باشد. میزان شیوع هیپوتیروئیدی ناشی از اشعه درمانی کمتر از میزان آن متعاقب درمـان بیماری گریوز است. با اینحال، تیروتوکسیکوز خودایمنی متعاقب درمـان ممکن است در حدود ۵٪ بیمارانی که بعلت گواتر مولتی ندولر غیرسمی تحت این درمان قرار می گیرند رخ دهد. عـمـل جـراحـی هـمچنان درمان بسیار مؤثری است، ولی با خطراتی همراه است، به ویژه در بیماران مسنی که مبتلا به بیماری زمینهای قلبی ریوی هستند.
گواتر مولتی ندولر سمی
پاتوژنز گواتر مولتی ندولر سمى ظاهرا شبیه به گواتر مولتی ندولر غیرسمی است، و اختلاف عمده آن ها این است که در گواتر مولتی ندولر سمی، خودکاری عملکردی وجود دارد. اساس مولکولی خودکاری در گواتر مولتی ندولر سمی هنوز ناشناخته مانده است. همانند گواترهای غیرسمی، بسیاری از ندول های این بیماری نیز پلیکلونال هستند، در حالیکه بقیه ندول ها منوکلونال بوده و منشأ کلونال آن ها با یکدیگر تفاوت دارد.
ناهنجاری های ژنتیکی شناخته شده ای که سبب بروز خـودکاری عملکردی می شوند، نظیر موتاسیونهای فعال کننده Ga یا TSH-R، معمولا در نواحی خودکار گواتر مولتی ندولر سمی مشاهده نمی شوند.
علائم و تشخیص
علاوه بر ویژگی های گواتر، تظاهرات بالینی گواتر مولتی ندولر سمی عبارت اند از هیپرتیروئیدی تحت بالینی یا تیروتوکسیکوز خفیف. بیماران مبتلا معمولاً مسن بوده و ممکن است با فیبریلاسیون دهلیزی، تپش قلب، تاکی کاردی، عصبی بودن، ترمور یا کاهش وزن تظاهر کنند. در صورت مصرف اخیر ید، از منشأ مواد حاجب یا سایر منابع، ممکن است تیروتوکسیکوز بیمار شدیدتر یا آشکارتر شـود. سطح TSH پایین است.
سطح T4 غیرمتصل ممکن است طبیعی یا اندکی افزایش یافته باشد. میزان افزایش سطح T3 غالباً بیشتر از افزایش T4 است. در اسکن تیروئید جذب ناهمگون ید راديواكتيو به صورت نواحی متعددی از افزایش و کاهش جذب مشاهده می شود. ممکن است میزان جذب ۲۴ ساعته ید رادیواکتیو افزایش نیافته باشد. اما معمولاً در قسمت بالای محدوده طبیعی قرار دارد.
پیش از درمان قطعی هیپرتیروئیدی، لازم است تیروئید بیمار از نظر وجود ندول های پراکنده در قسمت هایی که جذب ید در آنها اندک است (ندول های سرد) بوسیله سونوگرافی بررسی شود. در صورت وجود ندول سرد، با توجه به اندازه و خصوصیات سونوگرافیک نـدول ممکن است FNA لازم باشد. در صورتی که نتایج سیتولوژی نامشخص یا مبهم باشند، ممکن است لازم باشد جراحی انجام شود.
درمان گواتر مولتی ندولر سمی
داروهای ضد تیروئیدی عملکرد تیروئید را به حالت طبیعی در می آورند و به ویژه در افراد مسن یا بدحال که امید به زندگی کمتری دارند مفید هستند. برخلاف بیماری گریوز، بهبود خودبخودی بیماری رخ نمی دهد. بنابراین درمان طولانی مدت است.
استفاده از ید رادیواکتیو درمان انتخابی است و به کار بردن آن قسمت های خودکار تیروئید را درمان کرده و همچنین موجب کاهش حجم گواتر میشود. با اینحال، پس از درمان معمولاً مقداری از حالت خودکاری باقی میماند، که احتمالاً به دلیل وجـود نـواحـی متعدد خودکاری است که پس از درمان سایر نواحی خودکار بوجود می آیند. بنابراین ممکن است درمان بیشتر باید راديـواكـتیو لازم بـاشد.
بـه کـمـک جـراحی می توان تیروتوکسیکوز زمینه ای و همچنین گواتر بیمار را به صورت قطعی درمان کرد. قبل از عمل جراحی باید با استفاده از داروهـای ضد تیروئید، بیماران مبتلا به گواتر مولتی ندولر سمی را به حالت یوتیروئید درآورد.
