آزمایش های تیروئید که برای سنجش عملکرد تیروئید استفاده میشود دو دسته آزمایش های خونی و غیر خونی هستند. در آزمایش های خونی مقادیر مختلفی مثل T3, T4 , TSH و … اندازه گیری میشوند و در آزمایش های غیر خونی با بررسی وضعیت خود غده عملکرد آن سنجیده میشود. این دو دسته آزمایش را به همراه تفسیر آن ها به طور کامل در ادامه میخوانید.
آزمایش های خونی سنجش هورمون های تیروئید
در آزمایش های تیروئید که برای سنجش عملکرد تیروئید انجام میشوند مقادیر زیر در خون اندازه گیری میشوند:
- Free T3
- Total T3
- Free T4
- Total T4
- T3 Resin Uptake
- TSH
- و در شرایط خاص هم TRH ، TBG ، آلبومین، Tpo antibody و Trab anti body
همان طور که میدانیم تمام هورمون های بدن پس از ساخته شدن به خون ترشح میشوند و هورمون های تیروئید نیز از این قاعده مستثنی نیستند.
دو هورمون تیروئید یعنی T3 و T4 به دو شکل آزاد و به شکل باند شده به پروتئین در خون هستند.
فرم آزاد هورمون ها که همان فرم عملکردی است مقدار کمی در خون دارد و میزان کلی هورمون در خون مقدار بیشتری دارد.
پروتئین های حامل هورمون های تیروئید در خون
وقتی هورمون های تیروئیدی تولید میشوند در داخل پلاسما به یکسری پروتیین ها باند میشوند.
کم و زیاد شدن این پروتئین ها نیز فاکتور مناسبی برای سنجش هورمون های تیروئید است.
وقتی هورمون های تیروئید کم تولید شوند مقدار این پروتئین های حامل میتواند کم تر شود و اینکه ظرفیت اتصالی آن ها افزایش پیدا میکند.
وفتی که این پروتئین ها در شرایطی مثل بیماری های کبدی کاهش یابند، میزان هورمون ها نیز در خون دستخوش تخییر خواهد شد.
- اصلی ترین این پروتئین ها تایرویید باندینگ گلوبولین یا TBG است که از نظر مقداری تولیدش در بدن کم است ولی از نظر اتصال باعث حمل ۸۰درصد T4 و ۷۰ درصد T3 میشود.
- آلبومین در بدن به مقدار زیادی تولید میشود ولی اتصال آن به هورمون های تیروئید در حد ۵ تا ۱۰ درصد است.
- ترانس پارترین یا TTR هم مقدار کمی از هورمون های تیروئیدی را در داخل خون حمل میکند و وقتی که به بافت هدف رسید هورمون ها را آزاد میکند.
چرا پروتئین های حامل هورمون های تیروئید در خون را در آزمایش های تیروئید میسنجیم؟
دانستن این پروتئین ها از این نظر مهم است که ممکن است یکسری دارو ها یا مشکلات ژنتیکی باعث افزایش یا کاهش این پروتئین ها شوند و باعث شود به غلط اینجور به نظر آید که هورمون ها کم یا زیاد شده اند.
یا مثلا بیمار دارای کم کاری یا پرکاری تیروئید است،درحالی که سطح هورمون های بیمار نرمال است و فقط سطح پروتئین های حامل هورمون ها تغییر پیدا کرده است.
چون بیشترین باندینگ هورمون های تیروئیدی با TBG است پس بیشترین اختلالاتی که وجود دارند نیز مربوط به درگیری TBG است که ممکن است بر اثر اختلالات ژنتیکی، برخی از افراد بیش از حد TBGتولید کنند.
در آزمایش های تیروئید معمولا توتال ها (یعنی میزان پروتئین های حامل هورمون ها + میزان هورمون های آزاد) سنجیده میشود.سنجش free T3, T4 ارزشمند تر است ولی چون گرانتر است کمتر انجام میشود و میتوان گفت در خیلی از جاها نه تنها ایران خیلی از ازمایشات جوابشان اشتباه است.
هورمون های تیروئید
همان طور که گفتیم دو هورمون T3 و T4 هورمون های تیروئید هستند که به دو شکل آزاد و باند شده در خون وجود دارند.
Free T3 یا FT3 میزان هورمون T3 یا تری یدو تیرونین است که به شکل آزاد در خون وجود دارد.
Total T3 میزان کلی هورمون T3 در خون است. یعنی مقادیر آزاد + مقادیر در اتصال به تمام پروتئین های حامل
Free T4 میزان هورمون T4 یا تیروکسین است که به شکل آزاد در خون وجود دارد.
Total T4 نیز میزان کلی هورمون T4 در خون است. یعنی مقادیر در اتصال به تمام پروتئین ای حامل + مقادیر آزاد
(T3 Resin uptake (T3RU در آزمایش های تیروئید
آپتیک T3 توسط رزین که در آزمابش های تیروئید به شکل T3RU نشان داده میشود، در واقع قدرت اشغال TBG را به ما نشان میدهد.
یک T3 نشان دار که متصل به یک رزین است به سرم اضافه میکنند.این T3 رزین اپتیک در حالت عادی چیزی حدود ۲۵تا ۳۸درصد است.
در این تست میزان اتصال T3 به رزین به دست می آید و از این طریق میزان اتصال TBG را میفهمیم.
اگر TBG زیاد باشد، میزان T3RU کاهش می یابد و اگر TBG کم باشد، T3RU زیاد میشود. چطور؟ وقتی TBGبالا باشد، بیشتر T3 های نشاندار شده (رادیواکتیو) به TBG وصل میشوند و مقدار کمتری از آنها به رزین متصل میشود و در این صورت T3RU کاهش می باید.
حال اگر مقدار TBG کم باشد، T3 های رادیواکتیو پس از پر کردن مکان های کم اتصال ،TBG میروند و به رزین متصل میشوند و اینبار مقدار T3 هایی که به رزین متصل میشوند بیشتر است و اینگونه T3RUا فزایش می یابد.
اگر T4 و T3 بالا باشند و TSH نیز بالا باشد در حالی که ما میدانیم وقتی T3و T4بالا هستند یک اثر مهاری بر روی TSH دارند و باید مقدار TSH کاهش یافته باشد حالا اگر ما تست T3 رزین آپتیک بگیریم چه اتفاقی افتاده است: مشاهده میشود که TBGبالا است و T3 نشان دار چون TBGبالا است بیشتر سایت ها را پر میکند پس مقدار کمتری از نشان دار ها به رزین وصل میشوند پس T3 رزین آپتیک ما در اینجا کاهش می یابد.
پس وقتی که TBG افزایش مییابد T3 رزین آپتیک کاهش پیدا میکند. برعکس وقتی که به هر دلیلی کاهش TBG داریم T3 رزین آپتیک افزایش می یابد
TSH یا هورمون تنظیم کننده میزان هورمون های تیروئید
گفتیم که هورمون های تیروئید عمل های تنظیمی مختلفی در بدن انسان دارند که میتوانید اثرات هورمون های تیروئید بر بدن را در این مقاله بخوانید.
میزان هورمون های تیروئید نیز توسط هورمون تنظیمی دیگری به نام TSH تنظیم میشود که از هیپوفیز ترشح میشود. این هورمون فاکتور مهمی برای سنجش عملکرد تیروئید ذر آزمایش های تیروئید است.
اگر هورمون های تیروئید افزایش یابند باید TSH کاهش یابد و اگر هورمون های تیروئید کاهش یابند ، برای تحریک ساخت این هورمون ها باید TSH افزایش یابد.
در شرایط نرمال این چنین است اما در حالت هایی ممکن است این قاعده صادق نباشد. مثلا گاهی وجود یک تومور در هیپوفیز باعث ساخته شدن TSH بی رویه میشود. حال در آزمایش خون این شخص هورمون های تیروئید هم افزایش یافته اند اما TSH نیز افزایش یافته است.
درواقع اگر در آزمایش های تیروئید میزان TSH و هورمون های تیروئید هم جهت تغییر کرده باشد (یعنی هردو کاهش یا هردو افزایش یافته باشند) میتوان گفت که احتمالا مشکل از هیپوفیز است.
TRH یا هورمون تنظیم کننده TSH
خود هورمون TSH نیز توسط هورمون TRH تنظیم میشود که در هیپوتالاموس ساخته میشود.
در آزمایش های تیروئید معمولا TRH اندازه گیری نمیشود مگر در مواقع خیلی خاص.
TPO ab و Trab ab
TOP Antibod یا Anti TPO :در بیماری اتوایمیون غده ی تیروئید (تیروئیدیت هاشیموتو) است که اکثر انها این انتی بادی را دارند .
تایروتروپین رسپتور آنتی بادی یا TRab : در پرکاری تیروئید (گریوز) بررسی میشود. در گریوز آنتی بادی TSI سبب ایجاد بیماری میشود. بعبارت دیگر: آنتی بادی ،TSIرسپتور TSH را در گریوز تحریک می کند. این آنتی بادی به کمک TRab سنجیده میشود.
مقادیر نرمال فاکتور های اندازه گیری شده در آزمایش های تیروئید
- میزان نرمال توتال (کلی) T4 ؛ ۴.۶ – ۱۲ ug/dl . میزان توتال در آزمایش ها به شکل T4 نمایش داده میشود.
- میزان نرمال T4 آزاد یا FT4 ؛ ۰.۷ – ۱.۹ ng/dl
- میزان نرمال توتال (کلی) T3 ؛ ۸۰ – ۱۸۰ ng/dl . میزان توتال در آزمایش ها به شکل T3 نمایش داده میشود.
- میزان نرمال T4 آزاد یا FT3 ؛ ۲۳۰ – ۶۱۹ pg/dl
- میزان نرمال THS ؛ ۰.۵ – ۶ uU/ml
- میزان نرمال TGB ؛ ۰ – ۳۰ ng/dl
- میزان نرمال T3RU ؛ ۲۴ – ۳۹ md/dl
**در منابع مختلف ممکن است مقادیر بالا متفاوت باشند.
تفسیر آزمایش های تیروئید
کم کاری تیروئید
در مواردی که شخص کم کاری تیروئیدی اولیه دارد هورمون تیروئیدی تولید نمیشود و فیدبک منفی وجود ندارد.
چون هورمون های تیروئیدی وجود ندارند، TSH افزایش پیدا میکند که شاید با افزایش آن بتوانند غده تیروئید را وادار به ساختن هورمون کند.
اگر شلاق TSH نتواند باعث تولید هورمون شود به آن پرایمری هایپوتیروئیدیسم گفته میشود و اگر این شلاق بتواند باعث شود هورمون ها به رنج نرمال برسند به آن ساب کلینیکال هایپوتیروئیدیسم گفته میشود.
در مورد افرادی که سنترال هایپو تیروئیدیسم دارند میتوان گفت که از نظر آزمایشگاهی این افراد T4 و T3 شان مقدار کمی پایین است و TSH آنها یا پایین است یا نرمال است و یا به صورت مختصری بالاست. مشکلی که با این افراد وجود دارد همین مختصر بالا بودن است چون ممکن است گفته شود که این افراد ساب کلینیکال هایپر تیروئیدیسم دارند. در حالیکه در ساب کلینیکال هایپوتیروئیدی TSH مختصری بالا هست اما T3و T4 نرمال است و در اینجا حتما باید هیپوفیز بررسی شود و MRI نیز داده شود.
اگر پزشک در تفسیر آزمایش تیروئید اشتباها بگوید که ساب کلینیکال هایپوتیروئیدی است، به بیمار قرص لووتروکسین میدهد و شخص با نارسایی آدرنال مراجعه می کند چون مثلا خودش از قبل کم کاری ادرنال داشته و حالا با خوردن لووتروکسین هم همان یک ذره هم از کار افتاده است.
پرکاری تیروئید
موقعی که هورمون های تیروئیدی زیاد تولید میشوند، فیدبک منفی TSH را پایین می آورد و بیمار به پرایمری هایپر تیروئیدیسم مبتلا است.
گاهی اوقات هم ترشح هورمون های تیروئیدی به مقدار خیلی کمی بیش از حد طبیعی است اما همین مقدار کم باعث میشود تا ترشح TSH کاهش یابد که در این صورت بیمار به هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال مبتلاست.
یک نوع سنترال داریم که خیلی نادر است و افرادی هستند که T3 و T4 آنها بالا است و علائم بالینی هایپرتیروئیدی دارند ولی TSH آنها نرمال یا بالا است و در اینجا یک پرکاری تیروئیدی ثانویه داریم که به خاطر تومور ایجاد شده است.
وضعیت T3RU در اختلالات تیروئیدی
در پرکاری تیروئید هورمون ها افزایش می یابند و TBG نرمال است. هورمون های طبیعی بدن که زیاد شده اند، اکثر سایت های TBGرا اشغال میکنند و جای کمی برای T3نشاندار روی TBG میماند که T3 نشان دار به آن وصل شود.
پس T3نشان دار بیشتر به رزین وصل میشود نه به جایگاه ها و T3 رزین آپتیک افزایش مییابد ، پس در پرکاری تیروئید هم توتال بالا میرود و هم T3رزین آپتیک افزایش مییابد.
حال فرض کنید خانمی با T4و T3 بالا و TSH نرمال است؛ اولین سوال این است که آیا قرص ضد بارداری مصرف کرده است یا نه؟
اگر قرص ضد بارداری مصرف کرده باشد، یعنی به علت افزایش TBG ناشی از مصرف قرص بارداری، مقدار T3و T4 او در آزمایش بیشتر از حد نشان داده شده است.
در این حالت T3RU او کمتر از حد نرمال است چرا که مقدار TBG افزایش یافته و تعداد زیادی از T3 های نشاندار به TBG متصل شده و مقدار
کمی از آنها به رزین متصل میشوند.
موارد خیلی نادری مثل تومور ترشح کننده غده هیپوفیز هم داریم که هم TSH بالاست و هم T3و T4
در کم کاری تیروئید برعکس است و هورمون کم ترشح شدهو میزان این هورمون ها در آزمایش های تیروئید کاهش یافته است و مقدار کمتری از سایتهای TBG را اشغال می شود و در نتیجه مکان های بیشتری روی TBG برای اتصال T3 رادیواکتیو وجود دارد که باعث میشود اتصال به رزین کاهش یابد.
عوامل خطا در آزمایش های تیروئید
افزایش TBG
هر گونه دارویی که باعث افزایش استروژن شودباعث افزایش TBGدر بدن میشود. مثل داروهای ضد بارداری یا داروهای تنظیم قاعدگی یا اشخاصی که باردارند (چون از جفت استروژن ترشح میشود).
در این افراد به غلط ممکن است فکر کنیم شخص مشکلات افزایش هورمون تیروئید را دارد در صورتی که فقط TBG و میزان باندینگ زیاد شده و مقدار هورمون های تیروئیدی تغییری نکرده است
این پروتئین ها و همچنین TBG از کبد تولید میشوند و وقتی ما التهاب حاد کبدی مثل هپاتیت داریم تولید برخی فاکتور ها از جمله همین TBG افزایش مییابد و در اینجا ممکن است به اشتباه تشخیص پرکاری تیروئید داده شود در حالی که این رخداد به خاطر التهاب کبد و تولید بیشتر برخی فاکتور هاست.
یکسری دارو ها مانند پرفنازین،متادون،کلوفیبرات نیز میتوانند باعث افزایش TBG
شوند. یکی از داروهایی مهم و پرمصرف همان OCPها یا قرص های خوراکی جلوگیری از بارداری هستند که به اشتباه تشخیص پرکاری تیروئید داده میشود.
ما برعکس این قضیه یعنی TBG Deficiency یا کمبود ان را نیز داریم که به اشتباه کم کاری تیروئید تشخیص داده میشود:
- یکی از آن ها مشکلات ژنتیکی اند.
- یک عامل دیگر مصرف آندروژن هاست که باعث کاهش TBG میشوند.
- در افرادی که آکرومگالی و سندرم کوشینگ دارند نیز کمبود TBG وجود دارد.
- در سندروم نفروتیک به دلیل دفع پروتئین ها کاهش TBG وجود دارد
- مصرف یکسری دارو ها مانند نیاسین
آزمایش های تیروئید غیر خونی
سونوگرافی
برای بررسی حجم و اندازه تیروئید از سونوگرافی استفاده می شود.
در افرادی که معاینه تیروئید شان سخت است (چاق هستند یا گردن کوتاه دارند) برای معاینه خود غده تیروئید از سونوگرافی کمک گرفته میشود.
در سونوگرافی همه آیتم هایی که ممکن است یک ندول تیروئیدی داشته باشد و ریسک بدخیمی را در آن بالا یا پایین ببرد درخواست میشود. (سونوگرافی اندازه ندول ها را همتعیین می کند)
حین سونوگرافی میتوان از مریض نمونه برداری (فاین نیدلآسپیراسیون یا FNA ) کرد که با همین سوزن های معمولی انجام داده میشود و معمولا هم بی حسی نمیخواهد که در مطب نیز می توان آن را انجام داد.
نمونه گیری برای این است که بفهمیم که این ندول آیا خوش خیم است یا بدخیم که معمولا ۹۰درصد آن ها خوش خیم هستند و ۱۰ درصد آنها بدخیم اند که باز این بدخیمی ها بر اساس یکسری کرایتریا ها مشخص میشوند.
به این صورت نیست که برای همه بیماران درخواست نمونه برداری ود بلکه برای کسانی که اندیکاسیون نمونه برداری را دارند این کار را انجام میشود.
اسکن تیروئید
در این روش، رادیو ایزوتوپ های ید ۱۳۱ و ۱۳۲ را به تیروئید می تابانند.
گفته شد که MIS یا سدیم یداید سیم پروتور مسئول جذب ید است.
در اسکن تیروئید، هرکجا MIS ها بیشتر باشد، به طبع ید بیشتری جذب میشود.
ممکن است بخشی از تیروئید ید کمی جذب کند که به آن کولد ندول (cold) گفته میشود یا ممکن است بخشی یا همه ید ها را جذب کند که به آن ها HOT ندول گفته میشود.
ندول های داغ یا عملکردی بدخیم نمی شوند اما ۵تا ۱۰درصد ندول های سرد ریسک بدخیمی دارند.
چه زمانی تیروئید را اسکن میکنیم؟
- اسکن تیروئید برای بررسی ندول های تیروئید، در صورتیکه سطح TSH پایین باشد (اندیکاسیون بررسی ندول) انجام میشود. پس در ببرسی روتین ندول ها از اسکن تیروئید استفاده نمی شود
- در مواقعی که بیمار سرطان تیروئید دارد، برای پیگیری درمان بیمار بعد از برداشتن تیروئید اسکن تیروئید انجام میشود.
نماهای اسکن تیروئید
- گریوز : بزرگی غده و جذب یکنواخت ماده نشاندار
- آدنوم توکسیک : جذب در یک ناحیه زیاد و در یک ناحیه کم است
- گواتر مولتی ندولر توکسیک یا MNG : بزرگی غده، بهم خوردگی ساختار و نواحی متعدد افزایش و کاهش جذب.
