سندرم متابولیک؛ مکانیسم ایجاد، تشخیص بالینی و درمان

سندرم متابولیک (سندرم X، سندرم مقاومت به انسولین) شامل مجموعه ای از اختلالات متابولیک است که بیمار را در معرض خطر بیماری های عروق کرونر (CVD) و دیابت قندی (DM) قرار میدهد. از زمان تعریف این سندرم در سال ۱۹۹۸ و بدست آمدن شواهد بالینی جدید و تجزیه و تحلیل اطلاعات توسط سازمان های حرفه ای و کنفرانس های مختلف، معیارهای این سندرم تغییر یافته اند. تظاهرات اصلی سندرم متابولیک عبارتند از:

• چاقی مرکزی
• هیپرتری گلیسریدمی
• کاهش کلسترول HDL
• هیپرگلیسمی
• هایپرتانسیون

اپیدمیولوژی

پرچالش ترین جنبه تعریف سندرم متابولیک، اندازه ی دور کمر است. محیط داخـل شکمی (بافت چربی احشایی) ارتباط بسیار زیادی با مقاومت به انسولین و خطر دیابت و CVD دارد و با هر اندازه ی کمر، توزیع بافت چربی بین بافت زیر جلدی و ذخایر احشایی بسیار متغیر است. بدین ترتیب، در جمعیت های مختلف با اندازه های کمر مشابه، میزان خطر کم یا زیاد است. وجود این تفاوت ها در بین افراد مختلف در دامنه اندازه های کمر بازتابی از میزان خطر در محلهای جغرافیایی متفاوت است.

سن و نژاد

شیوع سندرم متابولیک در کشورهای مختلف متغیر است، این امر تا حدی مربوط می شود به سن و نژاد جمعیت های مختلف و معیارهای تشخیصی مختلف. به طور کلی، شیوع سندرم متابولیک با افزایش سن بیشتر می شود.

بیشترین میزان شیوع این سندرم در بومیان آمریکا است که تقریباً ۶۰٪ زنان و ۴۵٪ مردان سنین ۴۹-۴۵ سال ایـن منطق است. در ایالات متحده، شيوع سندرم متابولیک در مردان آفریقایی تبار (سیاه پوستان) کمتر ولی در زنان مکزیکی تـبار بیشتر است. براساس اطلاعات بدست آمده از سومین برنامه بررسی نقش تغذیه در سلامت مـلی، در ایالات متحده، شیوع سندرم متابولیک با اصلاح نسل، در افراد بزرگسال غیرمبتلا به دیابت در مردان و زنان به ترتیب ۲۸٪ و ۳۰٪ میباشد. یک مطالعه همگروهی (cohort) در فرانسه نشان داد که شیوع سندرم متابولیک در مردان و زنان ۶۰-۳۰ سال، کمتر از ۱۰٪ است، هر چند ٪۱۷٫۵ افراد سنین ۶۴-۶۰ سال مبتلا به این سندرم هستند.

با شیوع بیشتر صنعتی شدن، میزان چاقی در سرتاسر جهان افزایش یافته است که به نظر می رسد نقش قابل توجه ای در افزایش سندرم متابولیک داشته باشد.

عوامل خطرساز سندرم متابولیک

مجموعه عوامل زیر در کنار هم یا به طور مستقل میتوانند ریسک ابتلا به سندرم متابولیک را افزایش دهند که هر کدام را به طور جداگانه مورد بررسی قرار داده ایم.

چاقی

با اینکه تعریف سندروم متابولیک در قرن بیستم تعریف شد، اما اپیدمی جهانی چاقی موجب شناخته شدن این سندرم در جهان شد. چربی مرکزی قابل توجه در سندرم متابولیک بیانگر این حقیقت است که ارتباط قوی بین اندازه دور کمر و افزایش چربی های بدن مسؤول شیوع این سندرم است. اما به هر حال، علیرغم اهمیت چاقی، ممکن است بیمارانی که از وزن سال بیشتر از مردان است.

دیابت قندی با سندرم متابولیک ارتباط قوی دارد

دیابت قندی هم در تعریف NCEP و هم در تعریف بنیاد ملی دیابت IDF از سندرم متابولیک گنجانده شده است. تخمین می زنند جمعیت کثیری (تقریباً ۷۵٪) از بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ یا اختلال تحمل گلوکز (IGT) مبتلا به سندرم متابولیک هستند. وجود سندرم متابولیک در این گروه از بیماران در مقایسه با بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ یا IGT که فاقد این سندرم هستند با شیوع بیشتر بیماری های عروقی مغز در ارتباط است.

زندگی کم تحرک

عدم تحرک فیزیکی، پیشگوکننده وقایع عروق کرونر و مرگ ومیر ناشی از آن میباشد. بسیاری از علایم سندرم متابولیک از جمله افزایش بافت چربی (عمدتاً مرکزی)؛ کاهش کلسترول HDL؛ و افزایش احتمالی تری گلیسیریدها، فشار خون، و گلوکز در افرادی که از نظر ژنتیکی مستعد هستند، از نـداشـتن تحرک فیزیکی نشأت میگیرند. احتمال خطر ابتلا به سندرم متابولیک در افرادی که بیش از ۴ ساعت در روز به تماشای تلویزیون یا ویدئو یا استفاده از کامپیوتر می پردازند نسبت به افرادی که کمتر از یک ساعت در روز به این فعالیتها مشغولند، دو برابر افزایش می یابد.

بیماری عروق کرونر قلب

میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به سندرم متابولیک در اثر بیماری های قلبی عروقی دو برابر افرادی است که مبتلا به سندرم متابولیک نیستند و میزان شیوع انفارکتوس حاد میوکارد یا سکته مغزی سه برابر میباشد. شیوع تقریبی سندرم متابولیک در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب (CHD)، ٪۵۰ و در بیماران مبتلا به بیماری های عروق کرونر زودرس (۴۵ > سال) به ویژه در جنس مؤنث، ۳۵٪ است. با انجام توانبخشی مناسب قلبی و تغییر شیوه زندگی (مثلا تغذیه، فعالیت فیزیکی، کاهش وزن، و در برخی موارد عوامل دارویی) می توان شیوع این سندرم را کاهش داد.

لیپودیستروفی (اختلالات چربی)

به طور کلی اختلالات لیپودیستروفیک همراه با سندرم متابولیک وجود دارند. هـم اشکال ژنتیکی پودیستروفی (نـــــظير ليـــــــودیستروفی ژنـــــتیکی Berardinlli-seip، لیپودیستروفی نسبی ارثی Dunnigan و هم اشکال اکتسابی لیپودیستروفی (نظیر لیپودیستروفی مرتبط با HIV در بیمارانی که تحت درمان با داروهای بسیار مؤثر ضدرتروویروس) ممکن است منجر به مقاومت شدید به انسولین و بسیاری از علایم سندرم متابولیک شوند.

سبب شناختی سندرم متابولیک

با توجه به اینکه سندرم متابولیک یک بیماری غددی مولتی ارگان و سیستمیک است، در ضمن بروز آن اتفاقات زیادی می افتد و تغییرات گسترده و زیادی در بدن ایجاد میشود. مجموعه موارد زیر شرح زمینه بروز سندرم متابولیک و اتفاقاتی است که در ضمن این بیماری در بدن رخ می‌دهد.

الف) مقاومت به انسولین

مقاومت بـه انسولين پذیرفته شده ترین فرضیه در توصیف پاتوفیزیولوژی سندرم متابولیک است و در اثر وجـود نـقص ناشناخته ای در اثر انسولین ایجاد میشود. مقاومت به انسولین با هیپرانسولینمی پس از غذا شروع شده و بدنبال آن بیمار دچار هیپرانسولینمی ناشتا و در نهایت هیپرگلیسمی می شود.

تاثیر انسولین بر بافت چربی

اولین عامل اصلی دخیل در ایجاد مقاومت به انسولین، فراوانی بیش از حد اسیدهای چرب در گردش است. اسیدهای چرب آزاد متصل به آلبومین پلاسما (FFAs) عمدتاً در اثر فعالیت لیپاز حساس به هورمون از ذخایر تری گلیسیرید بافت چربی آزاد می شوند. اسیدهای چرب در اثر لیپولیز لیپوپروتئینهای غنی از تری گلیسیرید بافت چربی توسط لیپوپروتئین لیپاز (LPL) نیز ایجاد میشوند. انسولین هم اثر ضدلیپولیز داشته و هـم فـعالیت لیپوپروتئین لیپاز را در بافت چربی تحریک میکند. باید توجه کرد که مهار لیپولیز بافت چربی، حساس ترین مسیر اثر انسولین است. بنابراین، در مقاومت به انسولین، با افزایش لیپولیز، اسیدهای چرب بیشتری تولید می شود و اثر ضد لیپولیز انسولین بیشتر کاهش می یابد. افزایش اسیدهای چرب، دسترسی به سوبسترا را افزایش داده و با تغییر مسیر انتقال پیام، باعث مقاومت به انسولین می شوند. اسید چرب با مـخـتـل کـردن جذب گلوکز توسط انسولین، بـه صـورت تری گلیسرید در عضلات اسکلتی و قلبی تجمع می یابند، در حالی که تولید گلوکز در کبد افزایش یافته و به صورت تری گلیسیرید در کبد تجمع می یابند.

اثر مقاومت به لپتین

مـوضوع مـقاومت بـه لپتین بـه عـنوان مکانیسم پاتوفیزیولوژیک احتمالی سندرم متابولیک مطرح شده است. از نظر فیزیولوژیک، لپتین باعث کاهش اشتها، افزایش مصرف انرژی و افزایش حساسیت به انسولین می شود. به علاوه، از طریق مکانیسم وابسته به اکسید نیتریک، عملکرد قلب و عروق را تنظیم میکند. اما به هر حال، در صورت ایجاد چاقی، لپتین خون افزایش یافته و شواهدی از مقاومت به لپتین در مغز و سایر بافتها که منجر به التهاب، مقاومت به انسولین، هیپرلیپیدمی، و افزایش احتمال اختلالات قلبی عروقی، نظیر هیپرتاشیون، آترواسکلروز، CHD و نارسایی قلبی ایجاد میشود. فرضیه استرس اکسیداتیو، تئوری یک دستی را برای توجیه فرایند پیری و سندرم متابولیک فـراهـم می کند. در مطالعات صورت گرفته بر روی بیماران مبتلا به مقاومت در برابر انسولین در چاق یا مبتلا به دیابت نوع ۲، در نوزادان بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، و در افراد مسن، نقصی در روند فسفریلاسیون اکسیداتیو متیوکندری مشخص شد که باعث تجمع تری گلیسیریدها و مولکول های چربی مرتبط با آن در عضلات بیماران میشود.

اثر فلور روده

اخیرا، نقش مهم میکروب های روده در ایجاد چاقی و اختلالات متابولیکی مرتبط با آن از جمله سندرم متابولیک مطرح شده است. هرچند، مکانیسم آن مشخص نشده، اما واکنش بین استعداد ژنتیکی، رژیم غذایی و فلور میکروبی روده مهم میباشد.

ب) افزایش اندازه دور کمر

افزایش اندازه دور کمر از علايم اصـلی جدیدترین معیارهای تشخیص سندرم متابولیک است. هرچند، نمی توان با اندازه گیری دور کمر با اطمینان بزرگی دور کمر ناشی از افزایش بافت چربی زیرجلدی را از چربی مربوط به احشا افتراق داد و ایـن کـار نیازمند انجام CT یا MRI است. با افزایش بافت چربی احشای شکمی، اسیدهای چرب آزاد مشتق از بافت چربی به سمت کبد حرکت می کنند. از سوی دیگر، افزایش چربی زیرجلدی شکم، محصولات حاصل از لیپولیز را وارد گردش خون کرده و از تأثیر مستقیم بر متابولیسم کبد جلوگیری بعمل می آید.

افزایش اندازه دور کمر ناشی از افزایش نسبی بافت چربی احشا در مقابل بافت چربی زیرجلدی در آسیایی ها و هـندی های آسیایی، شیوع بیشتر سندرم متابولیک را در این افراد در مقایسه با مردان سیاه پوست آمریکا که در آنها چربی زیرجلدی بیشتر است توجیه میکند. ضمنا این احتمال وجود دارد که چربی احشا، علامتی از (اما نه منشأ) افزایش اسیدهای چرب آزاد پس از صرف غذا در افراد چاق باشد.

ج) دیس لیپیدمی در سندرم متابولیک

به طور کلی، رفت و آمد اسیدهای چرب آزاد بـه کـبـد تـوأم با افزایش تولید لیپوپروتئین های بسیار کم چگال غنی از تری گلیسیرید و حاوی آپوپروتئین (B (VLDLs است.

• هیپرتری گلیسیریدمی: تأثیر انسولین بر روی این فرایند پیچیده است، اما هیپرتری گلیسیریدمی علامت خوبی به نفع مقاومت به انسولین است.
• APO CIII: هیپرتری گلیسریدمی نه تنها تظاهری از سندرم متابولیک است، بلکه سطح APO CIII بر روی VLDL و سایر لیپوپروتئین‌ها نیز در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک افزایش یافته است. افزایش APO CIII با مهار لیپوپروتئین لیپاز در هیپرتری گلیسریدمی و بیماری های آترواسکلروتیک قلبی نقش دارد.
• کاهش کلسترول HDL ، یکی دیگر از اختلالات اصلی لیپوپروتئین ها در سندرم متابولیک است. این کاهش به علت تغییر در ترکیب و متابولیسم HDL است. در حـضور هیپرتری گلیسیریدمی، کاهش محتوی کلسترول HDL ناشی از کاهش محتوای استرکلستریل هسته لیپوپروتئین توأم با تغییر در تری گلیسیرید با واسطه پروتئین ناقل استرکلستریل باعث کوچک شدن و متراکم شـدن ذره لیپوپروتئینی می شود. ضمناً تغییر صورت گرفته در ترکیب لیپوپروتئین منجر به افزایش پاکسازی HDL از گردش خون می شود. ارتباط بین تغییرات مذکور در HDL با مقاومت به انسولین احتمالاً غیرمستقیم بـوده و همگام با تغییرات متابولیسم لیپوپروتئین غنی از تری گلیسیرید میباشد.
• LDL: علاوه بر HDL، ترکیب LDLs نیز تغییر میکند. تقریباً همیشه در تری گلیسیرید سرمی ناشتای بالای ۲mM (تقریباً ۱۸۰mg/dL)، غلبه با LDLs متراکم کوچک است. به نظر می رسد LDLs مذکور بیشتر خاصیت آتروژنیک دارند. هرچند ارتباط بین هیپر تری گلیسریدمی و کاهش HDL ارزیابی نقش مستقل آنها را در وقایع CVD دشوار میکند.
• VLDL: محتوی کلسترول VLDL و VLDL2 در مبتلایان به افزایش LDL کوچک و متراکم و هیپرتری گلیسیریدمی، افزایش می یابد. این ذرات VLDL نسبتاً غنی از کلسترول ممکن است در افزایش خطر تشکیل پلاک های آتروم در مبتلایان سندرم متابولیک نقش داشته باشند.

د) عدم تحمل گلوکز

وجـود اختلال در اثر انسولین منجر به اختلال در کاهش تولید گلوکز توسط کبد و کلیه و کاهش بازجذب و متابولیسم گلوکز در بافت های حساس به انسولین نظیر بافتهای عضلانی و چربی می شود. ارتباط بین اختلال در گلوکز ناشتا (IFG) یا اختلال در تحمل گلوکز (IGT) با مقاومت به انسولین در مطالعات صورت گرفته در انسان، نخستیان غیرانسان، و جوندگان به خوبی مشخص شده است. برای جبران اختلال ایجاد شده در اثر انسولین باید ترشح و/یا پاکسازی انسولین تغییر یابد تا غلظت گلوکز در حد طبیعی حفظ شود. در نهایت، این مکانیسم جبرانی معمولا بدلیل اختلال در ترشح انسولین از بین رفته و اختلال در گلوکز ناشتا و یا اختلال در تحمل گلوکز به سمت دیابت قندی پیشرفت میکند.

ه) افزایش فشار خون در سندرم متابولیک

ارتباط بـيـن مـقاومت بـه انسولین با هیپرتانسیون به خوبی مشخص شده است.

• به صورت متناقض، در شرایط طبیعی فیزیولوژیک، انسولین یک گشادکننده عروقی با اثرات ثانویه بـر بـازجـذب سدیم در توبولهای کلیه است. اما به هر حال، در شـرایـط مقاومت به انسولین، اثر گشادکنندگی عروقی انسولین از بین می رود اما اثر آن بـر بـازجذب سدیم از توبول های کلیه همچنان وجود دارد. بازجذب سدیم در سفیدپوستان مبتلا به سندرم متابولیک اما نه آفریقایی تبارها یا آسیایی تبارها افزایش می یابد.
• انسولین همچنین فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک را افزایش می دهد که در شـرایـط مـقاومت به انسولین نیز این اثر حفظ میگردد. در نهایت، در مقاومت به انسولین، مسیر انتقال پیام توسط فسفاتیدیل اینوزیتول ۳ کیناز مختل می گردد. نتیجه این اختلال در اندوتلیوم، ایجاد عدم تعادل بین تولید اکسیدنیتریک و ترشح اندوتلین -۱ میباشد که منجر به کاهش جریان خون می شود.
• هر چند مکانیسم های مذکور تحریک کننده هستند، اما هنگامی که اثر انسولین با اندازه گیری غلطت انسولین ناشتا یا تکنیک HOMA ارزیابی می شود، متوجه می شویم که مقاومت به انسولین نقش چندانی در افزایش شیوع هیپرتانسیون در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک ندارد.
• مکانیسم احتمالی دیگر زمینه ساز هیپرتانسیون در سندرم متابولیک، نقش بافت چربی دور عروقی در فعال کردن عروق می باشد. انواع فعال اکسیژن که توسط NADPH اکسیداز آغاز می شوند با اختلال در عملکرد اندوتلیوم باعث انقباض عروق میشوند. سایر اثرات پاراکژین توسط لپتین یا سایر سیتوکینهای پیش التهابی نظیر فاکتور نکروز تمومور آلفـا کـه تـوسط بافت چربی آزاد می شوند، میانجیگری می شوند.
• هیپراوریسمی از دیگر نتایج مقاومت به انسولین میباشد که به طور شایع در مبتلایان به سندرم متابولیک مشاهده میشود. شواهد فزاینده نه تنها از همراهی اسیداوریک با هیپرتانسیون وجود دارد بلکه مشخص شده است که کاهش اسیداوریک فشارخون را در نوجوانان هیپراوریسمیک مبتلا به هیپرتانسیون کاهش می دهد. به نظر میرسد مکانسیم آن مربوط است به اثر جانبی اسیداوریک به اسیدنیتریک سنتناز در ماکولارنسای کلیه و تحریک سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون.

و) سیتوکین های پیش التهابی

افزایش سیتوکین های پیش التهابی شامل اینترلوکین-۱، ۶-IL-۸ ، IL، رسیستین، فاکتور نکروز تومور ـ آلفا و پروتئین واکنش C بیانگر تولید بیش از حد این عوامل توسط بافت چربی می باشد. ماکروفاژهای مشتق از بافت چربی ممکن است منبع اصلی تولید موضعی سیتوکین ها و افزایش غلظت سیتوکین های در گردش باشند. اما به هر حال، این که چه مقدار از مقاومت به انسولین ناشی از اثرات پـاراكـرایـن یـا اندوکراین این سیتوکین ها است مشخص نیست.

ی) نقش آدیپونکتین در سندرم متابولیک

آدیپونکتین یک سیتوکین ضدالتهابی است که منحصراً توسط سلول های چربی (آدیپوسیت ها) تولید می شود. اثرات این سیتوکین به صورت زیر است:

• آدیپونکتین، حساسیت به انسولین را افزایش داده.
• بسیاری از مراحل فرایند التهابی را مهار میکند.
• آدیپونکتین، بیان آنزیم های گلوکوژنیک و سرعت تولید گلوکز را در کبد مهار میکند.
• آدیپونکتین، انتقال گلوکز را در عضلات افزایش داده و اکسیداسیون اسیدهای چرب را تشدید میکند که این امر تا حدی ناشی از فعال شدن AMP کیناز میباشد.

غلظت آدیپونکتین در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک کاهش می یابد. سهم نسبی کمبود آدیپونکتین در مقابل افزایش سیتوکین های پیش التهابی در ایجاد سندرم متابولیک مشخص نیست.

تظاهرات بالینی سندرم متابولیک

سندرم متابولیک معمولاً فاقد علامت است. در معاینه فیزیکی این بیماران، ممکن است اندازه دور کمر و فشار خون افزایش یافته باشند. وجود یکی از این علایم یا هر دو علامت مذکور باید شک پزشک را جهت جستجو برای ساختن سایر اختلالات بیوشیمیایی در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک برانگیزد. با شیوع کمتر، آتروفی بافت چربی (لیپوآتروفی) یا آکانتوز نیگریکانس در معاینه یافت می شود. از آنجایی که این یافته های فیزیکی معمولاً با مقاومت شدید به انسولین همراه هستند باید در انتظار سایر علایم سندرم متابولیک بود.

بیماری های همراه با سندرم متابولیک

1. بیماری قلبی – عروقی: خطر نسبی اولین موارد ابتلا به بیماری های قلبی عروقی در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک، در غیاب دیابت قندی، بین ۱٫۵-۳ برابر است. در یک پیگیری ۸ ساله مردان و زنان میان سال مبتلا به سندرم متابولیک (مطالعه FOS)، خطر ابتلا به بیماری های عروقی قلبی در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک، ۳۴٪ در مردان و ۱۶٪ در زنان بود. در همین مطالعه، خطر سکته مغزی ایسکمیک در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک و دیابت قندی بیشتر از بیماران مبتلا به دیابت به تنهایی بود (۱۹٪ در مقابل ۷٪) به ویژه در زنان (٪۲۷ در مقابل ۵٪). بیماران مبتلا به سندرم متابولیک در معرض خطر بیماری های عروق محیطی نیز هستند.
2. دیابت نوع ۲: در کل، خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک، ۵-۳ بـرابـر افـزایش می یابد. در مطالعه FOS، خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ در مردان ۶۲٪ و در زنان ۴۷٪ بود.
3. بیماری کبد چرب غیرالکلی: کبد چرب بیماری نسبتا شایعی است که ۴۵-۲۵٪ جمعیت ایالات متحده را مبتلا کرده است. هرچند، در NASH، همزمان تجمع تری گلیسیرید و التهاب وجود دارد. NASH در حال حاضر در ۱۲-۳٪ جمعیت ایالات متحده و سایر کشورهای غربی وجود دارد. در بین مبتلایان به سندرم متابولیک، ٪۲۵-۶۰ کبد چرب غیرالکلی و تا ۳۵٪ استئاتوهپاتیت غـيـرالـكـلی دارنـد بـا افـزایش شیوع اضـافه وزنی / چاقی و سندرم متابولیک، NASH ممکن است یکی از شایع ترین علل بیماری کبدی مرحله انتهایی و سرطان کبد باشد.
4. هیپراوریسمی: هیپراوریسمی بازتابی از وجـود اختلال در اثر انسولین بر روی بازجـذب اسید اوریک از توبول های کلیه است و ممکن است در ایجاد هیپرتانسیون از طریق اثر آن بر روی اندوتلیوم سهیم باشد. در حالی که افزایش غلظت دی متیل آرژنین نامتقارن که یک مهارکننده درون زاد سنتز اکسید نیتریک است با وجود اختلال در عملکرد اندوتلیوم ارتباط دارد. میکروآلبومنیوری نیز ممکن است ناشی از تغییرات بوجود آمـده در پاتوفیزیولوژی اندوتلیوم در حضور مقاومت به انسولین باشد.
5. سندرم تخمدان پلی کیستیک: PCOS قـويا با سندرم متابولیک و مقاومت به انسولین (۸۰-۵۰٪) در ارتباط است و میزان شیوع سندرم متابولیک در این بیماران ٪۴۰-۵۰ است. احتمال ابتلای زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک به سندرم متابولیک، ۴-۲ برابـر زنـان بدون سندرم تخمدان پلی کیستیک است.
6. آپنه خواب: OSA به طور شایع با چاقی، هیپرتانسیون، افزایش سیتوکین های در گردش، IGT و مقاومت به انسولین همراه میباشد. در این شرایط ، شیوع سندرم متابولیک تعجب آور نیست. بعلاوه، مـقایسه نشانگرهای زیستی مقاومت به انسولین بین بیماران مبتلا به و گروه کنترل هم وزن آنها نشان میدهد که مقاومت به انسولین در بیماران مبتلا به OSA شدیدتر است. درمان بیماران مبتلا به آپنه خواب انسدادی با فشار مثبت دائمی مجاری هوایی (CPAP) سبب بهبود حساسیت به انسولین میشود.

تشخيص سندرم متابولیک

شرح حال بیمار باید شامل ارزیابی علایم آپنه انسدادی خواب در تمام بیماران و PCOS در زنان قبل از یائسگی باشد. سابقه خانوادگی به تعیین خطر CVD و دیابت شیرین کمک می کند. انـدازه گیری فشـار خـون و انـدازه دور کـمر اطلاعات ضروری برای تشخیص سندرم متابولیک را فراهم میکنند. تست های آزمایشگاهی در صورت تشخیص سندرم متابولیک باید مقادیر لیپید و گلوکز ناشتا تعیین شوند. لزوم اندازه گیری سایر نشانگرهای زیستی همراه با مقاومت به انسولین در هر فرد متفاوت است. این آزمون ها باید شامل اندازه گیری آپو CRP ،B با حساسیت بالا، فیبرینوژن، اسید اوریک، میکروآلبومنیوری، و آزمونهای عملکرد کبد باشد.

در صورت وجود علایم OSA باید آزمون مطالعه خواب از بیمار گرفته شود. در صورت شک به PCOS براساس تظاهرات بالینی و عـدم تـخمک گذاری باید مقادیر تستوسترون، هورمون مولد جسم زرد (LH)، و هورمون محرک فولیکول (FSH) اندازه گیری شوند.

در نهایت تایید این بیماری بر اساس معیار های جدول زیر است:

درمان سندرم متابولیک

چاقی نیروی محرکه یا عامل اصلی سندرم متابولیک است. بنابراین اولین رویکرد درمانی و این بیماران، کاهش وزن میباشد. با کاهش وزن، بهبود ایجاد شده در حساسیت به انسولین، اغـلـب تـوأم با تغییرات مطلوبی در بسیاری از علایم سندرم متابولیک میباشد. به طور کلی، توصیه های مربوط به کاهش وزن عبارتند از ترکیبی از محدود کردن کالری دریافتی، افزایش فعالیت فیزیکی، و تغییرات رفتاری.

• محدود کردن کالری دریافتی مهم ترین جزء کاهش وزن است
• افـزایش فعالیت فیزیکی در حفظ کاهش وزن ایجاد شده اهـمیت دارد. برخی شواهد البته نه تمام آنها نشان می دهند که اضافه کردن ورزش به محدودیت کالری دریافتی منجر به کاهش وزن نسبتا بیشتری می شود. تمایل به افزایش وزن پس از کاهش موفقیت آمیز وزن، لزوم تغییرات رفتاری طولانی مدت را نشان میدهد.

رژیم غذایی

قبل از تجویز یک رژیم غذایی کاهنده وزن باید تأکید کرد که چـون افزایش توده چربی بدن مسألهای زمان بر است؛ بنابراین، اصلاح آن نیز به سرعت اتفاق نمی افتد. از آنجایی که تقریباً ۳۵۰۰ کیلوکالری مساوی با یک پوند چربی میباشد، تقریباً ۵۰۰ کیلوکالری محدودیت در روز معادل یک پوند (نیم کیلو) کاهش وزن در هفته است. رژیم غذایی که کربوهیدرات کمی دارند معمولاً منجر به کاهش سریع وزن در ابتدای درمان میشوند. هر چند، پس از یک سال درمان، معمولاً مقدار کاهش وزن تغییری نمی یابد. بنابراین، مهم تر از انتخاب نوع رژیم غذایی، پذیرش آن رژیم غذایی است. بعلاوه، در مورد مصرف رژیم های غنی از چربی های اشباع شده نگرانی هایی وجود دارد به ویژه از نظر خطر CVD بنابراین، باید بیمار را تشویق کرد تا برای رسیدن به حداکثر سلامتی از یک رژیم غذایی با کیفیت شامل رژیم حاوی میوه جات، سبزیجات، غلات کامل، ماکیان کم چرب و ماهی استفاده نماید.

فعالیت فیزیکی

قبل از توصیه به فعالیت فیزیکی به بیماران مبتلا به سندرم متابولیک باید مطمئن شد که فعالیت فیزیکی برای بیماری خطری بدنبال نداشته باشد. برخی بیماران پرخطر باید قبل از شروع فعالیت فیزیکی تحت معاینه قلبی عروقی قرار گیرند. بیماران کم تحرک باید تشویق شوند تا فعالیت های فیزیکی را بتدریج افزایش دهند تا پذیرش بیمار بتدریج افزایش یافته و از صدمه به بیمار جلوگیری بعمل آید. هرچند افزایش فعالیت فیزیکی منجر به کاهش خفیفی در وزن بیمار می شود، برای رسیدن به این کاهش وزن، بیمار باید هر روز ۹۰-۶۰ دقیقه فعالیت داشته باشد، حتی اگر بیماران مبتلا به اضافه وزن یا چاق قادر به تحمل این سطح از فعالیت نباشند، همچنان از ۳۰ دقیقه فعالیت فیزیکی در حد متوسط در روز سود میبرند. فعالیت های فیزیکی را نباید تنها در ورزش های خاصی نظیر دویدن آهسته، شنا کردن، یا تنیس خلاصه کرد.

تغییر رفتار درمان رفتاری معمولاً شامل توصیه به محدودیت های رژیم غذایی و انجام فعالیت فیزیکی بیشتر می باشد که منجر به کاهش وزن و سلامت متابولیکی می شود. چالش بعدی، طول مدت تغییر رفتار است زیــرا اغـلـب بـه دنـبال کاهش موفقیت آمیز وزن، افزایش وزن برمی گردد. نتایج طولانی مدت را می توان با انـواع روش هـای مختلف نظیر اینترنت، محیط های اجتماعی، و پیگیری تلفنی جهت حفظ ارتباط بین بیمار و مراقبت بهداشتی افزایش داد.

چاقی در سندرم متابویک

در برخی بیماران مبتلا به سندرم متابولیک لازم است اقدامات درمانی فراتر از مداخله در شیوه زندگی بیمار صورت پذیرد. داروهای کاهنده وزن در دو دسته جای می گیرند: داروهای سرکوب کننده اشتها و مهارکننده های جذب.

1. داروهای سرکوب کننده اشتها که مـورد تأیید اداره غذا و داروی ایالات متحده هستند عبارتند از فنترمین (فقط برای مصرف کوتاه مدت، ۳ ماه) و نیز ترکیب فنترمین / توپیرامات و لورکاسرین که بدون محدودیت در طول مدت درمـان تـوسط FDA تأييد شده اند. در کارآزمایی های بالینی، ترکیب فنترمين / توپیرامات باعث ۱۰٪ کاهش وزن در ۵۰٪ بیماران شـد. عوارض جانبی عبارتند از: تپش قلب، سردرد، پارستزی، یبوست، و بی خوابی. لورکاسرین باعث کاهش وزن کمتر میشود – معمولاً ۵٪ بیشتر از دارونما – اما می تواند باعث سردرد و نازوفارنژیت شود.
2. ارلیستات جذب چربی را تقریباً ۳۰٪ مهار میکند و به طور متوسط در مقایسه با پلاسبو مؤثر هست (تقریباً ۵٪ کاهش وزن می دهد.). أرليستات، میزان دیابت نوع ۲ را کاهش میدهد، اثری که به ویژه در بیماران مبتلا به IGT زمینهای مشهود است. مصرف این دارو اغلب به خاطر ایجاد مدفوع چرب دشوار است.

جراحی متابولیک یا باریاتریک یکی از گزینه های درمان مبتلایان به سندرم متابولیک که شاخص جرم بدنی (BMI) آنها بیشتر از ۴۰kg/m2 یا بیشتر از ۳۵kg/m2 بوده و دارای بیماریهای همزمان میباشند است. کاربرد جراحی متابولیک در بیماران با شاخص توده بدنی حـداقـل kg/m2 ۳۰ و دیابت نوع ۲ می باشد. بای پس معده یا گاسترکتومی Vertical Sleeve باعث کاهش چشمگیری در وزن، و بهبود تظاهرات سندرم متابولیک می شود. میزان بقا نیز در بای پس معده افـزایش می یابد.

کلسترول LDL

دلیل منطقی کارگروه NCEP:ATP III در تعیین معیارهای سندرم متابولیک چیزی فـراتـر از تعیین کلسترول LDL، و شناسایی و کاهش خطر بیماریهای عروق کرونر است.

• شواهد زیادی وجود دارند که نشان میدهند با کاهش پیشرونده مقدار LDL در اثر مصرف استاتین ها، بیماری های عروق کرونر نیز بصورت خطی کاهش می یابند. در مبتلایان به سندرم متابولیک و دیابت، یک استاتین باید تجویز شود. در بیماران با دیابت و بیماری CVD شناخته شده، شواهد کنونی از تجویز حداکثر دوز یک استاتین قـوی (نظیر آتوروستاتین با روسوستاتین) حمایت میکنند. در مبتلایان به سندرم متابولیک بدون دیابت، اگر خطر ۱۰ ساله CVD بیشتر از ۷/۵٪ باشد یک استاتین باید تجویز کرد. در خطر ۱۰ ساله کمتر از ۷/۵٪ شـواهـدی به نفع تجویز استاتین وجود ندارد.
• بیمار باید به طور جدی در رژیم های غذایی که حاوی مقادیر کمی چربی اشباع شده (۷٪ > کالری)، چربی ترانس (در حد امکان در حداقل مقدار)، و کلسترول رژیم غذایی محدود شود. اگر مقدار LDL بالاتر از مقدار هدف باقی بماند، نیاز بـه مـداخـله دارویی است. عموماً استاتین ها (مهارکنندههای HMG-CoA ردوکتاز) کـه بـاعث ٪۱۵-۶۰ کاهش در مقدار LDL می شوند اولین داروهای انتخابی هستند. باید توجه کرد که در هر بار ۲ برابر دوز استاتینها، تنها حدود ۶٪ کاهش بیشتری در مقدار LDL ایجاد می شود. سمیت کبدی (بیش از سه برابر شدن سطح آمینو ترانس آمینازهای کبد) نادر بوده و میوپاتی در تقریباً ٪۱۰ بیماران دیده می شود.
• داروی ezetimibe یک مهارکننده جذب کلسترول است که به خوبی تحمل می شود و باید دومین داروی انتخابی در درمان این بیماران باشد. این دارو معمولاً مقدار LDL ٪۱۵-۲۰ کاهش می دهد. تأثیر داروهای کلستیرامین و کلستیپول و کلسوالم (که به اسیدهای صفراوی متصل می شوند) بیشتر از ezetimibe است اما تجویز آن برای بیماران مبتلا به سندرم متابولیک باید با احتیاط باشد زیرا مقدار تری گلیسیرید را افزایش میدهند. به طور کلی، از تجویز داروهایی که به اسیدهای صفراوی متصل می شوند در شـرايـطـی کـه مـقدار تری گلیسیرید بیش از ۲۵۰mg/dL است باید خودداری کرد. عوارض جانبی این داروها عبارتند از علایم گوارشی (خوش طعمی، نفخ، آروغ زدن، یبوست، خارش مقعد).
• تأثیر اسید نیکوتینیک در کاهش LDL کم است (۲۰٪ >). از فیبرات ها بهتر است جهت کاهش LDL در بیمارانی که هم LDL و هم چربیهای تری گلیسیرید آنها افزایش یافته است استفاده کرد. تأثیر فنوفیبرات در این گروه بیشتر از جم فیبروزیل است.

تری گلیسیرید

کارگروه NCEP:ATP III به جای تری گلیسیریدها بر روی کلسترول غیر HDL تمرکز داشته است. اما به هر حال توصیه می شود مـقدار تری گلیسیرید ناشتا کمتر از ۱۵۰mg/dL باشد. به طور کلی، کاهش تری گلیسیرید ناشتا با کاهش وزن ارتباط دارد.

برای کاهش تری گلیسیرید ناشتا باید وزن بیمار حداقل ۱۰٪ کاهش یابد. فيبرات ها (جـمفیبروزیل یا فنوفیبرات) داروهای انتخابی در کاهش تری گلیسیرید هستند و معمولاً باعث ٪۳۰-۴۵ کاهش در مقدار تری گلیسیرید میشوند. تجویز همزمان این داروها با داروهایی که توسط سیستم ۳۸۴ ستیوکروم p۴۵۰ متابولیزه می شوند (شامل برخی استاتین ها)، خطر میوپاتی را به شدت افزایش میدهد. در این موارد، فنوفیبرات نسبت به جمفیبروزیل ترجیح داده می شود. در مطالعه VA-HIT، مردان مبتلا به بیماری عـروق کرونر و HDL<۴۰mg/dl تحت درمـان بـا جمفیبروزیل قرار گرفتند. میزان وقایع عروق کرونر و مرگ و میر ناشی از آن اغلب در مردان مبتلا به هیپران برانسولینمی و یا دیابت که بسیاری از آنها مبتلا به سندرم متابولیک نیز بودند کاهش نشان داد. هر چند سطح LDL تغییری نکرد، اما تعداد ذرات LDL کاهش یافت. علیرغم انجام آزماییهای بالینی متعدد، در هیچ مطالعه ای شواهدی کـه بـه وضـوح نشان دهند تجويز فيبرات هـا، خـطر بیماریهای عروق کرونر را کاهش میدهد مشاهده نشده است. هرچند، چندین مطالعه نشان دادند که بیماران با تری گلیسیرید پایه بیشتر از ۲۰۰mg/dl و کلسترول HDL کمتر از ۳۵mg/dl از تجویز فیبرات ها سود میبرند.

سایر داروهـای کـاهنده تری گلیسیرید عبارتند از استاتین ها، اسید نیکوتینیک، و دوزهای بالای اسیدهای چرب امگا-۳. به همین منظور، نیاز به یک دوز متوسط یا بالا از استاتینهای قویتر (آتوراستاتین، رومـووستاتین) میباشد.

اثر اسید نیکوتینیک بر تری گلیسیرید ناشتا وابسته به دوز بوده و کمتر از فیبراتها است (حدود ۳۵-۲۰٪). اثر آن از فیبراتها کمتر است. در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک و دیابت، اسید نیکوتینیک ممکن است سطح گلوکز ناشتا را افزایش دهد.

ترکیبات حاوی اسیدهای چرب امگا-۳ که حاوی دوزهای بالایی از دکوزاهگزانویید اسید و ایکوزاپنتانوییک اسید هستند (تقریباً ۴/۵-۲/۵ در روز)، سطح تری گلیسیرید ناشتا را تا ۴۰-۳۰٪ کاهش می دهند. بین فیبراتها یا استاتین ها هیچ تـداخـلى وجـود نـدارد. و عارضه جانبی اصلی آنها، بادگلو با طعم ماهی میباشد. این حالت را می توان با خوردن پس انجماد آن تا حدودی از بین برد.

هیچ کارآزمایی بالینی در مورد اسید نیکوتینیک یا دوز بالای اسیدهای چرب امگا-۳ در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک گزارش نشده است.

کلسترول HDL

جدا از کاهش وزن، تعداد بسیار کمی از داروهای کاهنده چربی، HDL را افزایش میدهند. استاتینها، فیبراتهـا، و ترکیباتی که به اسیدهای صفراوی متصل می شوند تأثیر کمی داشته (۱۰-۵٪) و ezetimibe یا اسیدهای چرب امگا-۳ هیچ تأثیری بر مقدار HDL نـدارنـد. اسید نیکوتینیک تنها داروی موجود میباشد که می تواند مقدار HDL را افزایش دهد. این پاسخ وابسته به دوز بوده و می تواند میزان HDL را حدود ۳۰٪ از میزان پایه افزایش دهد. پس از چندین کارآزمایی اسیدنیکوتینیک در مقابل دارونما در بیماران تحت درمان با استاتین، در حال حاضر شواهدی که نشان دهند افزایش HDL، صرفنظر از کاهش LDL تأثیر مفیدی بر میزان بیماریهای عروق کرونر به ویژه در مبتلایان سندرم متابولیک دارد کم هستند.

فشارخون

ارتباط مستقیم فشار خون با مرگ و میر به هر علت به خوبی مشخص شده است شامل بیماران مبتلا به فشار خون (۱۴۰/۹۰ <BP) در مقابل بیماران مبتلا به مـرحـلـه پـــره هپرتانسیون (۱۲۰/۸۰ <BP امـا BP < ۱۴۰/۹۰)، در مقابل بیماران مبتلا به فشـار خـون طبیعی (۱۲۰/۸۰ >BP) . در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک بدون دیابت: معمولاً اولین درمان انتخابی، یک مهارکننده ACE یا یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II است زیرا به نظر می رسد این دو گروه دارویی، میزان بروز دیابت نوع ۲ با شروع اخیر را کاهش می دهند. در تمام بیماران مبتلا به هیپرتانسیون باید توصیه کرد بیمار از یک رژیـم غـذایـی غـنی از میوه جات و سبزیجات و محدودیت نمک استفاده نماید. کنترل فشار خون در منزل به حفظ کنترل فشار خون بیمار کمک میکند.