تیروتوکسیکوزتیروتوکسیکوز به معنای افزایش هورمون های تیروئیدی در بدن به هر علتی هست. این علت میتواند ناشی از ندول ها، بیماری های خودایمن یا … باشد. در این پست به علل مختلف ایجاد تیروتوکسیکوز میپردازیم.
تعاریف اولیه تیروتوکسیکوز
*هایپرتیروئیدیسم به معنای افزایش عملکرد غده تیروئید است اما تیروتوکسیکوز افزایش هورمون های تیروئیدی در خون به هر علتی میباشد که هایپرتیروئیدی هم جز علل آن است.
- تیروتوکسیکوز، ممکن است همراه با هایپرتیروئیدی یا بدون آن باشد (یعنی مثلا فرد بیماری داشته باشد که باعث هایپرتیروئیدی شود و این هایپرتیروئیدی باعث افزایش هورمون های تیروئید، و تیروتوکسیکوز گردد. در ادامه بیشتر توضیح خواهیم داد)
- بیماری هایی که سبب تیروتوکسیکوز میشوند، همگی از نظر علائم بالینی مشابه همدیگر هستند به جز گریوز که علاوه بر ویژگی های دیگر بیماری ها، دو علامت اختصاصی دارد: افتالموپاتی – درموپاتی
*گواتر: بزرگی منتشر تیروئید است. این بزرگی ممکن است به علل زیر باشد:
- نقایص بیوسنتز هورمون های تیروئیدی
- کمبود ید
- کم کاری و پرکاری تیروئید
یعنی گواتر ممکن است به دلیل اختلال عملکرد تیروئید باشد و یا اختلالی وجود نداشته باشد و به صورت simple goiter باشد.
*ید: اصلی ترین عنصری است که برای بیوسنتز هورمون های تیروئید لازم است. وقتی کمبود ید داریم، برای جبران کاهش سنتز هورمون ها، TSH به مقدار خیلی کم افزایش می یابد و بعضی مواقع هم افزایش نمیابد، بلکه بافت تیروئید به همان مقدارTSH، حساسیت بیشتری پیدا میکند.شایع ترین علت گواتر کمبود ید است. مناطقی که بیش از ۵% افراد آن جامعه دچار بزرگی تیروئید هستند، گواتر اندمیک گفته میشود. در خیلی از مناطق دنیا که کمبود ید داریم، گواتر اندمیک به فراوانی دیده میشود.
*TSH: مهمترین عامل سنتز و ترشح هورمون های تیروئید، پرولیفراسیون سلول های تیروئید و بزرگی تیروئید است.
پیشتر در سلامتانه به مراحل ساخت هورمون های تیروئیدی پرداخته ایم.
بعضی ها گواتر را بدلیل افزایش حساسیت سلول های تیروئید به TSH میدانند و بعضی ها هم دلیل گواتر را سایتوکاین ها و اینترلوکین هایی میدانند که در این روند افزایش می یابند و باعث تزاید سلول های تیروئید و بزرگی تیروئید میشوند.
*ندول های تیروئید: حاصل اختلال رشد سلول های تیروئید هستند. ممکن است به صورت هایپرپلاستیک یا نئوپلاستیک باشند. میتوانند اکثریت بافت تیروئید را درگیر کنند. (یعنی به صورت multi nodular goiter باشند) یا اینکه فقط یک ندول منفرد باشد. این ندول ها ممکن است دارای فانکشن (toxic) یا فاقد فانکشن (nontoxic) می باشد
تشخیص: در معاینه تیروئید فقط ۷-۳% این موارد قابل لمس هستند و معمولا زمانی قابل لمس است که بیش از mm10باشد اما با سونوگرافی ۷۰-۲۰% موارد قبل تشخیص هستند.
علل تیروتوکسیکوز
علل تیروتوکسیکوز را میتوان به سه دسته تقسیم کرد:
- هایپرتیروئیدی اولیه
- هایپرتیروئیدی ثانویه
- تیروتوکسیکوز بدون هایپرتیروئیدی
در ادامه به بررسی هر کدام از موارد فوق خواهیم پرداخت:
هایپرتیروئیدی اولیه
در این نوع، هایپرتیروئیدی (افزایش تولید هورمون های تیروئید) باعث تیروتوکسیکوز است و سه مورد اول شایع ترند.
- Graves’ disease (بیماری گریوز) که شایع ترین علت هایپرتیروئیدیسم – بیماری خود ایمن
- Toxic multi nodular goiter: بیشتر در افراد مسن
- Toxic adenoma
- Iodine-induced (jod-Basedow)
افراد مستعد هایپرتیروئیدی :
- مستعد بیماری اتوایمیون هستند
- TSH مهار شده دارند
- گواتر مولتی ندولار دارند
- برخی داروها هم از این طریق باعث هایپرتیروئیدی میشوند
- متاستازهای فانکشنال کارسینوم تیروئید
- Struma ovary
- موتاسیون فعال کننده رسپتور TSH
- موتاسیون فعال کننده GS آلفا (سندروم مک کوئین – آلبرایت)
هایپرتیروئیدی ثانویه
- Trophoblastic tumor : بافت های جفتی در خانم باردار دچار پرولیفراسیون میشوند و بجای تشکیلsacحاملگی باعث تشکیل mole میشوند. چونHCG(هورمون گنادوتروپین جفتی انسان) دارای تشابه باTSHاست، باعث تقلید عملکردTSHشده و مادر دچار پرکاری تیروئید میشود.
- تیروتوکسیکوز حاملگی. در مورد اول و دوم، سطح TSH پایین است
- ادنوم های هیپوفیزی ترشح کننده TSH : تومور هایی هستند کهTSHترشح میکنند. بسیار نادرند(کمتر از ۱% موارد هایپرتیروئیدیسم )
علل تیروتوکسیکوز بدون هایپرتیروئیدی
مواردی هستند که در آنها ساخت زیاد (over production) هورمون ها را نداریم. در واقع به علت تخریب یا التهابی که در بافت تیروئید به وجود می آید، هورمون های تیروئید در خون آزاد میشوند و تیروتوکسیکوز رخ میدهد (لازم به ذکر است که تیروئید از جمله غددی است که ذخایر هورمونی فراوانی دارد).
یا اینکه فرد به صورت عمدی از قرص لووتیروکسین (کاربرد: در کم کاری تیروئید) استفاده میکند و تیروتوکسیکوز میدهد و یا دوز درمانی که پزشک به بیمار میدهد بالا بوده و فرد دچار تیروتوکسیکوز میشود.
در این موارد میزان جذب تیروئید در اسکن تیروئید کم است. که با این روش میتوان تیروکسکوز ساختگی را از واقعی تشخیص داد.
تیروتوکسیکوز ساختگی
شایع ترین علت، تیروتوکسیکوز ساختگی ناشی از مصرف هورمون های تیروئیدی است: مثل مصرف عمدی قرص لووتیروکسین برای معاف شدن از سربازی یا برای لاغری یا اشتباه پزشک در تجویز زیادی قرص لووتیروکسین.
- این افراد بدلیل اثرات افزایش ساختگی هورمون های تیروئید بر اثر مصرف لووتیروکسین، پرخاشگر میشوند و حتی ممکن است MI هم بکنند.
- افزایش هورمون های تیروئیدی همراه با سطح پایین تیروگلوبولین مطرح کننده تیروئیدیت ساختگی است.
Subacute thyroiditis (التهاب تحت حاد تیروئید)
درد گردن مطرح کننده تیروئیدیت تحت حاد است. در این حالت، تخریب و التهاب تیروئید موجب میشود تا ذخایر هورمونی تیروئید در خون آزاد شوندم. معمولا ۴ الی ۶ هفته طول میکشد تا علائم بالینی و آزمایشگاهی فرد، تیروتوکسیکوز را نشان دهد.
- Thyroiditis with transient thyrotoxicosis (Silent thyroiditis, postpartum Thyroiditis)
- Anti-TPO مثبت یافت میشود.
- تیروئیدیت پست پارتوم، یعنی التهاب تیروئید بعد از زایمان
افتراق بین تیروتوکسیکوزهای همراه هایپرتیروئیدی و بدون هایپرتیروئیدی
از معیار های اصلی در افتراق تیروتوکسیکوز ، جذب ید رادیواکتیو است. در مواردی که شک داریم تیروتوکسیکوز بیمار بدلیل over production هورمون های تیروئیدی است یا به علل دیگری دچار تیروتوکسیکوز شده، جذب ید رادیواکتیو در خواست میکنیم.
در ساخت زیاد (over production) هورمون های تیروئید (هایپرتیروئیدی)، جذب ید رادیواکتیو افزایش می یابد، به دلیل اینکه خود سلول های تیروئید فعال شده و جذب ید در آنها زیاد میشود تا هورمون بیشتری بسازند ولی در مواردی که تخریب بافت تیروئید یا التهاب بافت تیروئید یا بافت نابجا و یا مواردی که تیروئید ساختگی (Factitious) داریم، جذب ید رادیواکتیو پایین است.
مثلا اگر فردی بر اثر خوردن بیش از حد لووتیروکسین آزمایش جذب ید رادیواکتیو بدهد، بدلیل اینکه هورمون های تیروئیدی بصورت اگزوژن وارد بدنش میشود، با مکانیسم فیدبک منفی، TSH مهار میشود و در نتیجه فعالیت غده تیروئید کم خواهد شد و شخص در عین اینکه علائم بالینی کم کاری تیروئید (هایپوتیروئیدی) را (بدلیل مصرف بیش از اندازه لووتیروکسین) نشان میدهد، جذب ید رادیواکتیو پایینی دارد چرا که غده تیروئید فعالیتش کم شده و این علائم بالینی هایپرتیروئیدی هم بر اثر مصرف لووتیروکسین بوجود آمده است.
آزمایش های تیروئید و همچنین اثر هورمون های تیروئید بر بدن را نیز میتوانید در سلامتانه مطالعه کنید.