آسم، یکی از شایع ترین بیماری های مزمن در سرتاسر دنیاست. مشخصه این بیماری، انسداد برگشت پذیر مجاری هوایی می باشد و در واقع، نوع خاصی از التهاب در مجاری هوایی بیماران مبتلا وجود دارد که باعث افزایش حساسیت این افراد به طیف وسیعی از مواد محرک می شود. در صورتيكه در افراد سالم واکنشی به این مواد داده نمیشود. نتیجه ی این حساسیت؛ تنگی شدید و کاهش قطر مجاری هوایی همراه با علائمی نظیر خس خس سینه و تنگی نفس می باشد. در این مطلب به طور اختصاصی پیرامون این موضوع که در آسم چه اتفاقی می افتد، چگونه علائم آسم ایجاد میشوند و آسم چه علائمی دارد بحث میکنیم.
سرفصل های اصلی که در این مطلب میخوانیم:
شیوع آسم
در حال حاضر حدود ۳۰۰ میلیون نفر در جهان، به آسم مبتلا هستند که عدد بسیار قابل توجهی است. طی سی سال گذشته، شيوع در کشورهای ثروتمند افزایش یافته است. از طرفی همگام با پیشرفت جوامع در حال توسعه، شیوع این بیماری نیز در حال افزایش است. آسم در هر سنی میتواند خود را نشان دهد اما اوج سنی درگیری در ۳ سالگی است و در دوران کودکی در پسران دو برابر دختران شیوع دارد اما در بزرگسالی میزان شیوع آسم در هر دو جنس یکسان است.
آسمی که در دوران کودکی شروع میشود اغلب تا ۴۰ سالگی بهبود می یابد مگر در فرم های شدید و پایدار که تا بزرگسالی هم ادامه می یابند. بسیاری از کودکان، طی دوران بلوغ، بی علامت می شوند اما آسم، در برخی از این افراد، مجددا عود می نماید. به ویژه در کودکان مبتلا به فرم شدید و پایدار بیماری.
در کلینیک
stage های پایین تر آسم به استیج های بالاتر تبدیل نمیشوند ولی استیج های بالاتر میتوانند به استیج های پایین تر تبدیل شوند که دلیل آن ایجاد حساسیت تدریجی به فاکتور های التهابی است
مرگ و میر در اثر آسم، شایع نیست. در طی دهه ۱۹۶۰ افزایش مرگ و میر ناشی از آسم در تعدادی ازکشور ها دیده شد که در ارتباط با دارو های بتا دو آگونیست های کوتاه اثر بود. درواقع این دارو ها در درمان کوتاه مدت آسم نقش دارند نه درمان بلندمدت که در مطلب درمان آسم به طور کامل به این مطلب میپردازیم که چرا داروهای بت ادو آگونیست علائم را برطرف میکنند اما کشنده اند.
دلایل اصلی افزایش ریسک مرگ و میر در اثر آسم عبارتند از:
- کنترل ضعیف یا ناکارآمد بیماری
- عدم استفاده از استروئید
- افزایش تعداد دفعات بستری در بیمارستان به علت آسم کشنده
مکانیسم ایجاد بیماری آسم
در این قسمت از مطلب به طور کامل و دقیق بررسی میکنیم که در آسم چه اتفاقی می افتد و چگونه بیماری آسم ایجاد شده و علائم تظاهر می یابند.
آسم با التهاب مزمن و اختصاصی مجاری هوایی تحتانی همراه است. در واقع مبنای این بیماری همین التهاب است و سلول های مختلفی در طی مکانیست های مختلفی در ایجاد آسم نقش دارند. برای فهم بهتر مکانیسم بیماری زایی آسم ابتدا بهتر است که ببینیم در سطح سلول ها و مجاری تنفسی چه اتفاقاتی میفتد، سپس فرآیند وقوع این اتفاقات را بررسی میکنیم.
تغییرات سلول ها و مجاری هوایی
دو اتفاق اصلی که در آسم می افتد اسپاسم و ارتشاح سلول های التهابی مثل ائوزینوفیل ها، لنفوسیت ها و ماست سل هاست. این دو اتفاق مستقل از هم نیستند و درواقع با ایجاد التهاب اسپاسم بیشتر میشود و با ایجاد اسپاسم التهاب شدید تر میشود. بین شدت التهاب و شدت علائم بیماری، ارتباط ضعیفی وجود دارد ولی هرچه تعداد ائوزینوفیل های ارتشاح یافته بیشتر باشند احتمال فیبروز ریه و غیر قابل برگشت بودن آسم بیشتر است. مصرف کورتیکواستروییدهای استنشاقی، این التهاب را کاهش میدهد.
درکلینیک
علائم پاتولوژیک مبنی بر آسم کشنده یا شدید عبارتند از :
- تورم و ضخامت زیاد دیواره راه های هوایی
- فیبروز و ائوزینوفیل بالا
- اتساع عروق و آنژیوژنز
- انسداد مجاری با پلاگ موکوسی ( توپی حاویگلیکوپروتئین های مخاطی که توسط سلول های جامی تولید میشود)
یافته پاتولوژیک اختصاصی این بیماری ضخیم شدن غشای پایه به علت رسوب کلاژن در فضای زیر اپی تلیوم است چرا که ائوزینوفیل های ارتشاح یافته، فاکتورهای تولید کننده ی فیبرین را آزاد می کنند.
سلول های پوششی مجاری هوایی، اغلب شکننده بوده و کنده می شوند. جدار مجاری هوایی مخصوصا در حملات حاد آسم، ضخیم، قرمز و متورم است.
مرکز اصلی التهاب در برونش ها و راه های هوایی است و بافت پارانشیم ریه سالم است.
مکانیسم های آسیب زایی وسلول های به وجود آورنده آسم
اجزای سلولی اصلی التهاب در آسم به طور کامل مشخص شده اند اما هنوز درباره ی اینکه چگونه التهاب به آسم تبدیل می گردد، ابهام وجود دارد. الگوی التهاب در آسم، مشابه بیماری های آلرژیک است. یعنی به عبارتی میتوان گفت خود آسم یک نوع واکنش ازدیاد حساسیت است. در طی این بیماری مجاری هوایی در اثر افزایش پاسخ دهی دچار انسداد می شوند که AHR یا ازدیاد حساسیت راه های هوایی نام دارد.
AHR عبارت است از انقباض بیش از حد برونش ها در پاسخ به محرک های استنشاقی مختلف
این افزایش انقباض کاملا مشابه پاسخی است که با مصرف منقبض کننده های برونش مثل هیستامین و متاکولین رخ میدهد. اما در آسم محرک های استنشاقی مختف با تحریک ماست سل ها جهت ترشح منقبض کننده های برونشی یا به وسیله ی فعال کردن رفلکس اعصاب حسی، باعث ایجاد اینگونه انقباضات می شوند. علی رغم این که آسم یک بیماری مزمن است، تغییرات التهابی حاد آن بیشتر در کانون توجه قرار دارند. حملات التهابی حاد بر روی التهاب مزمن اضافه شده و از لحاظ کشندگی خطرناک تر می باشند.
در جریان التهاب و اتفاقاتی که در آسم می افتد سلول ها و پروسه های زیادی نقش دارند که در ادامه به بررسی آن ها میپردازیم.
سلول های موثر در فرایند ایجاد بیماری
- ماست سل ها مهم ترین سلول آغاز کننده واکنش های التهابی حاد در آسم هستند. ماست سل ها در لایه عضلات صاف قرار دارند. آلرژن ها یا همان محرک های استنشاقی به طور مستقیم و ورزش و بعالیت بدنی به طور غیر مستقیم باعث فعال شدن این سلول ها میشوند. این محرک ها، با القای تولید IgE ماست سل ها را فعال می کنند. در راه های هوایی افراد عادی ماست سل وجود ندارد. وقتی ماست سل ها در جریان آسم فعال میشوند موجب میشود میانجی های التهابی متعددی ازحمله هیستامین ترشح شود که موجب انقباض برونش ها میشود.
- ماکروفاژها با تولید IgE علاوه بر ماست سل ها ماکروفاژ ها هم فعال مبشوند و با تولید بعضی از سیتوکاین های خاص مثل موجب ایجاد التهاب میشوند. علاوه بر آن ماکروفاژ ها آلرژن را به سلول Th2 عرضه میکنند و این سلول ها نیزسیتوکاین های متعددی میشوند که این سیتوکاین ها هم سلول های لنفوسیت B را فعال میکنند.
- ائوزینوفیل ها. وجودائوزینوفیل ها ویژگی برجسته راه های هوایی مبتلا به آسم است. ائوزینوفیل ها در زمان واکنش دیر رس به آلرژن زیاد میشوند و از طریق آزاد کردن یکسری پروتئین و رایدکال های آزاد اکسیژن باعث افزایش واکنش های مجاری هوایی میشود. ائوزینوفیل ها با تولید فاکتور های رشد نقش مهمی در ایجاد فیبروز غیر قابل برگشت راه های هوایی در آسم دارند.
- نوتروفیل ها. نوترفیل ها در بعضی از بیماران یافت میشوند. شایع ترین عامل استارت زننده آسم عفونت ها هستند و میدانیم که در عفونت ها نوتروفیل ها زیاد میشوند. با این حال نقش نوتروفیل ها به طور کلی ناشناخته است.
- لنفوسیت ها. Th2 در التهاب نقش دارد و با تولید سیتوکاین های متعددی فعالیت های التهابی را هماهنگ میکند. این سلول ها در افراد مبتلا به آسم زیاد ترند. Th1 نقش ضد التهابی دارند و در افراد سالم بیشترند.
- سلول های پوششی و دیگر سلول ها. همه سلول های موجود در محل ازجمله سلول های پوششی و عضلانی نیز به نوبه خود نقشی در فرایند التهاب و آزادسازی میانجی های التهابی دارند. درواقع با ایجاد فرایند التهاب و آزار سلولی که ایجاد میشود همه سلول های محل تحت تاثیر قرار میگیرند.
درکلینیک
ارتشاح ائوزینوفیل ها تحت تاثیر کموکاین هاست. خصوصا اینترلوکین ۵. درواقع آنتی بادی ضد اینترلوکین ۵ باعث کاهش شدید در تعداد ائوزینوفیل های راه های هوایی میشود اما در بهبود علائم بیماری نقشی ندارد.
میانجی های التهابی که در آسم نقش پررنگ تری دارند به شرح زیر اند:
- سایتوکاین ها: اینترلوکین های ۴، ۵ و ۱۳ از سلول های Th2 ترشح شده و التهاب را افزایش میدهند. TNF آلفا و اینترلوکین یک هم که در فرم های شدید تر آسم وجود دارند در تشدید التهاب نقش دارند. همچنین سایتوکاین های ضد التهابی مثل اینترلوکین ۱۰ در افراد مبتلا به آسم کاهش یافته اند.
- کموکاین ها: کموکاین ها در واقع موادی اند که از سلول های محل ترشح میشوند و باعث میشوند که سلول های التهابی مثل نوترفویل ها و ائوزینوفیل ها که در جریان خون هستن به محل جذب شوند.
- نیتریک اکسید (NO): این ماده توسط سلول های اپی تلیال و ماکروفاژ ها تولید میشود و سبب اتساع عروق در ناحیه ساب اپی تلیال میشود. در بازدم افراد مبتلا به آسم میزان NO افزایش یافته است و مرتبط با التهاب ائوزینوفیلیک است.
- رادیکال های اکسیژن: التهاب موجب استرس اکسیداتیو میشود که درسرانجام آن رادیکال های اکسیژن تولید میشوند که پاسخ های التهابی را شدید تر کرده و میزان پاسخ به استروئید ها را کاهش میدهند.
درکلینیک
به کمک اندازه گیری میزان NO در هوای بازدمی افراد مبتلا به آسم میتوان شدن بیماری را تعیین کرد.
علائم
تا اینجا این موضوع را بررسی کردیم که چگونه آسم ایجاد میشود و اتفاقاتی دست به دست هم میدهند تا یک فرد به این بیماری مبتلا شود. از اینجا به بعد علائم اصلی آسم را بررسی میکنیم و میبینم که اتفاقاتی که در بالا می افتند باعث میشوند چه علائمی در فرد ایجاد شود.
آسم سه علامت اصلی دارد که عبارتند از :
1.ویزینگ (خس خس سینه) ۲.تنگی نفس ۳.سرفه
این سه تا علامت یا خود به خود خوب میشوند یا در نتیجه درمان.
در واقع علامت های آسم به شکل حمله ای هستند و فرد در بین حملات علائم را ندارد. علائم آسم بیشتر در نزدیکی صبح خود را نشان میدهند و باعث میشوند فرد از خواب بیدار شود.
دیدیم که در جریان این بیماری راه های هوایی تنگ میشوند؛ در نتیجه فرد برای پر کردن ریه ها و در واقع عمل دم با مشکل مواجه میشود و علاوه بر استفاده از عضلات فرعی تنفس به نوعی عملی مثل بلعیدن هوا ایجاد میشود.
تولید موکوس و خلط چسبناک نیز در آسم بیشتر میشود.
در کلینیک
ویز در سرتاسر ریه و رونکای در عمل بازدم در هردو ریه وجود دارد.
بعضی افراد به ویژه در کودکان آسم را صرفا به شکل سرفه های خشک نشان میدهند که به آسم سرفه ای معروف است.
در پایان نیز به طور خلاصه و به زبان ساده در ویدیو زیر میبینم که چه اتفاقی در آسم می افتد :
