دستگاه تنفس

COPD یا بیماری های انسدادی ریوی: مکانیسم ایجاد، عوارض و درمان

COPD یا بیماری های انسدادی ریوی با توجه به تغییر فرهنگ و میل به کشیدن دخانیات در جامعه کنونی به یک معضل تبدیل شده است در نتیجه افزایش سن و smoking و آلودگی هوا میزان ریسک بیماری های COPD را در جامعه ی ما بالا می برد و در آینده با یک معضل بزرگ روبرو خواهیم بود. شناسایی این بیماری، درک عوارض و بیماری هایی که همراه این بیماری ایجاد می شوند خیلی مهم است. برخلاف بیماری آسم که بیس درمانی، کورتیکواستروئید های استنشاقی است ولی در این بیماری روز به روزمصرف کورتیکواستروئید ها محدود تر میشود.

میزان شیوع COPD

COPD بیماری مزمن ریوی پیشرونده اما قابل پیشگیری است که خود را به صورت سرفه، خلط و تنگی نفس پیشرونده نشان می دهد. تاکنون هیچگونه دارویی کشف نشده که بتواند جلوی پیشرفت بیماری را بگیرد. چند سال پیش مقالاتی چاپ شد و بیان کرده بود که استاتین ها مانع پیشرفت بیماری میشود اما بعدا تایید نشد. پس ما فقط می توانیم سرعت پیشرفت بیماری را کاهش دهیم اما نمیتوانیم جلوی پیشرفت بیماری را بگیریم.

برآورد کرده اند که تا سال COPD ، ۲۰۲۰ سومین علت مرگ در دنیاست. در هند حدود ۱۴ میلیون بیمار COPD وجود دارد. در کنگره ای که سال ۲۰۱۸ در پاریس برگزار شد یکی از افراد ارائه دهنده که اهل هند بود بیان کرد حدود ۶۵ درصد علت COPD سیگار کشیدن است و باقی در اثر عوامل دیگری مثل پشه کش هاست، به همین دلیل سعی در جمع کردن اسپری ها داشتند چون در اسپری ها پارتیکل ها ریزترند و  راحت تر به انتهای مجاری هوایی میرسند.

برآورد کرده اند که در هند حدود ۹۴ میلیون نفر سیگاری وجود دارد، البته این رقم در کشور ما به دلیل مصرف قلیان (هر بار قلیان کشیدن برابر دو بسته سیگار است) بیشتر است.

روند تغییرات اکثر بیماری ها مثل ریوی، سکته ی مغزی و… رو به کاهش هستند ولی COPD متاسفانه با شیب تندی رو به افزایش است. در یک مقاله نوشته شده بود که تا سال ۲۰۲۵ احتمالا کسی به خاطر MI (سکته قلبی) فوت نخواهد کرد (به خاطر ساخت ربات ها و تشخیص سریع بیماری ) اما در COPD هنوز نتوانستیم کاری انجام دهیم.

قبلا به بیماری COPD سیندرلا (یتیم) می گفتند زیرا اعتقاد داشتند که بیماری COPD مربوط به کشور های فقیر و سطح پایین است بنابراین کشورهای پیشرفته روی آن کار تحقیقاتی انجام ندادند. اما اکنون به خاطر روند پیشرفت بیماری و درگیری کل کشور ها تحقیقات بیشتری روی آن صورت می گیرد و دارو های جدیدی ساخته می شوند.

بررسی روند و مکانیسم ایجاد COPD در بدن

COPD در واقع یک عبارت کلی است و شامل بیماری های آمفیزم ریوی، برونشیت مزمن و بیماری راه های هوایی کوچک می باشد.

هرچه از نای رو به پایین میرویم، راه های هوایی کوتاهتر و تنگ تر می شوند اما سطح مقطع آنها افزایش می یابد. این افزایش سطح مقطع باعث می شود سطح دیفیوژن (قرار گرفتن هوا در کنار خون) افزایش پیدا کند و در نتیجه سرعت جریان هوا به مرور کم تر و کم تر می شود که در راه هوایی بزرگ این سرعت جریان هوا به صورت توربولانت (چرخشی) است ولی در راه های هوایی کوچکتر لامینار (جریان لامینار لغزش مولکول های یک ماده در کنار هم است ) می شود در نتیجه این جریان لامینار باعث می شود که حداقل اصطکاکی که بین مولکول ها وجود دارد را به حداقل برساند و راحت روی هم لیز بخورند.

استنشاق مواد مضر به برونشیول های تنفسی میرسد و جریان لامینار باعث رسوب آن ها می شود و موجب شروع فعالیت سیستم ایمنی خواهد شد و به دنبال آن التهاب مزمن و افزایش ترشحات و افزایش تعداد سلول های التهابی مثل لنفوسیت های T، ماکروفاژ ها و PMN ها را در پی خواهد داشت. در نتیجه هایپرپلازی و تغییر بافت زمینه ای طبیعی درون راه هوایی ایجاد می شود و گابلت سل ها جای اجسام مژه ای را می گیرند در این حین غدد ساب موکوزال افزایش پیدا می کنند که باعث میشود سلول هایی که پاک کننده ی راه هوایی هستند جای خود را به سلول هایی که باعث افزایش آلودگی و ترشحات درون راه هوایی میشوند، بدهند. این التهاب و افزایش ترشحات باعث اکسپوزشدن نورون های انتهایی پاراسمپاتیک می شوند.

اکسپوز شدن انتهای نورون های پاراسمپاتیک باعث تحریک شدنشان در برابر هوا و مواد مضر می شود . این تحریک باعث هایپرپلازی و اسپاسم عضلات صاف جداره راه هوایی میشود که این اسپاسم و ترشحات منجر به تنگ شدن راه هوایی می شود که تنگ شدن به صورت دیسپنه بروز می کند و افزایش ترشحات را هم به صورت خلط می بینیم. این روند التهابی به خاطر ترشح مواد مختلف مثل : سایتوکاین ها، IL5و TGFβ ،TNFα ،IL6 اتفاق می افتد که باعث تخریب جدار آلوئول ها و برونشیول های تنفسی می شود.

اگر فقط التهاب داشته باشیم و تخریب نداشته باشیم ، برونشیت مزمن وجود دارد ولی اگر التهاب و تخریب هر دو با هم وجود داشته باشند، آمفیزم وجود دارد.

بیماری های انسدادی ریوی

چه اتفاقاتی در COPD در ریه و بدن می افتد؟

در این بیماری سرفه، افزایش ترشحات و از بین رفتن جدار آلوئول ها و برونشیول ها را داریم. در راههای هوایی از برونشیول ها به بعد اختلاف فشار بین فضای پلور و فضای داخل راه های هوایی باعث باز ماندن راهها میشود.

تخریب آلوئول ها و از بین رفتن (کشیدگی) آنها بر اثر التهاب موجب کاهش resilience (برگشت پذیری) میشود و در نتیجه کلاپس راههای هوایی پدید می اید. در مریض مبتلا به copd به علت ترشحات و تغییرات به وجود امده؛ انسداد نسبی در راههای هوایی به وجود می اید. در حین بازدم فقط بخشی از هوا خارج میشود و انسداد راه های هوایی باعث باقی ماندن کسری از هوا در ریه میشود.

در تنفس بعدی هم این اتفاق تکرار شده و مقداری هوا به هوای قبلی اضافه میشود . به این تجمع هوا در ریه air trapping یا به دام افتادن هوا میگویند.

Copdموجب abnormally هایی در تهویه میشود بنابراین بیمار دچار هایپوکسی و هایپرکاپنیا میشود (هایپر کارپنیا به معنی افزایش سطح شریانی کربن دی اکسید) با بررسی راه های هوایی از بالا به پایین مشاهده میکنیم که در راه های هوایی پروگزیمال (راه های هوایی بیش از ۵۰mm) ماکروفاژهاt نوتروفیلهاt لنفوسیتهای T و سلولهای + CD8 مشاهده میشود.

  • اگر ائوزینوفیلی در خون داشته باشد احتمال exacerbation بیشتر است .
  • اگر در خلط بیمار ائوزینوفیل ببینیم احتمال HYPER REACTIVE بودن بیمار بیشتر است.
  • اگر حساسیت راه هایی هوایی بیمار بیش از اندازه باشد بیمار دچار exacerbation های بیشتری میشود و افت عملکرد ریه بیشتر است.
  • بیماری که ائوزینوفیل ۳۰۰ یا بیشتر داشته باشد و یکبار در بیمارستان بستری شده باشد لازم است مصرف کورتیکو استرویید استنشاقی را اغاز کند. ولی اگر بیمار دچار exacerbation های زیادی شود و در هر مرحله ای از COPD باشد، اگر ائوزینوفیل صد یا بیشتر از صد باشد باید استفاده از کورتیکواستروییدهای استنشاقی اغاز شود.

تغییرات ساختاری در راه های هوایی محیطی

  • گابلت سل ها افزایش می یابند.
  • SUBMUCUSAL GLAND ها هم افزایش یافته و ترشح زیاد میشود (هایپرسکرتشن)
  • سلولهای سنگفرشی دچار متاپلازی میشوند
  • افزایش ماکروفاژ ها در برونشیول های زیر ۱میلی متر
  • ضخیم شدن جدار راه های هوایی
  • فیبروز شدن راه های هوایی به خاطر التهاب مزمن
  • تجمع ترشحات داخل راه های هوایی
  • تنگ شدن راه های هوایی و انسداد انها
  • Air trapping در HRCT دیده می شود.
  • در پارانشیم ریه افزایش سلولها (التهابی ها) و تخریب جدار الوئول ها ایجاد میشود که در HIGH RESOLUSION CHEST CT به صورت آمفیزم میبینیم. در نهایت اپوپتوز یعنی مرگ برنامه ریزی شده سلولهای داخل الوئول که باعث تخریب آلوئول ها می شود و ما به صورت امفیزم میبینیم. تخریب جدار الوئول ها میتواند سنترال لوبولار امفیزم بدهد که سیگار و مواد ازار رسان موجب آن میشوند. برونشیول انتهایی به سه برونشیول تنفسی تبدیل میشود.
  • دپوزیشن مواد سمی که موجب تخریب جدار برونشیولهای تنفسی و الوئولهای آن ناحیه میشود که به این حالت آمفیزم مرکز لوبولی میگویند. که این وضعیت در CT افراد سیگاری دیده می شود.

COPD

تغییرات عروقی

  • در عروق افزایش ماکروفاژها و لنفوسیتها وجود دارد
  • ضخیم شدن اینتیما غروق
  • اختلال در سلولهای اندوتلیال
  • افزایش سلولهای صاف جدار عروق
  • پولمونری هایپرتنشن (افزایش فشار خون شریان ریوی) که به آن بیماری قلبی ناشی از اختلال ریه میگویند.

ریسک فاکتور های COPD

ریسک فاکتور های ابتلا به COPD

یکسری عوامل و موارد وجود دارند که شانس ابتلا به بیماری های مزمن ریوی را افزایش میدهند. یعنی هر فردی که در معرض این عوامل باشد، نسبت به فردی که نیست، شانس ابتلای بالاتری دارد.

  • سیگار کشیدن: پیپ کشیدن باعث COPD نمیشود ولی مقالات جدید آن را رد کرده اند
  • بیومس: استفاده از فضولات حیوانی به عنوان سوخت
  • پخت و پز های خانگی: به دلیل استفاده از گاز ها در طبخ غذا
  • تماس های شغلی: مثلا جوشکاری در فضای بسته، کار در کارخانه شیر و معادن زغال سنگ
  • آلودگی هوا: در روند رشد ریه تا سن ۸ سالگی تعداد آلوئول ها افزایش پیدا میکند ولی تا سن ۲۳ یا ۲۸ سالگی آلوئول ها بزرگ میشوند. هرگاه ماده ی آزار رسان وارد شود سبب ایجاد اختلال در رشد میشود، اگر مادر در معرض دود قرار بگیرد به دلیل اختلال در رشد ریه احتمال اینکه نوزاد پس از تولد به COPD و آسم دچار شود زیاد است.
  • کسی که سیگاری غیرفعال است دچار COPD و آسم نمیشود ولی اگر بیماری زمینه ای داشته باشد ممکن است دچار Exacerbation شود.
  • جنس: احتمال ابتلای بانوان در صورت سیگار کشیدن بیشتر است ولی شیوع در مردان به دلیل مصرف بیشتر سیگار، بالاتر است)
  • افزایش سن: COPD از دهه ی چهارم زندگی به بعد خود را نشان میدهد.
  • کمبود α۱ آنتی تریپسین: در ۱تا ۲ درصد بیماران دیده میشود اگر بیمار کمتر از ۳۵ تا ۴۰ سال سن داشت و سابقه ی سیگار کشیدن و تنگی نفس و خلط را دارد و از طرفی با اسپیرومتری متوجه انسداد غیر قابل برگشت شدیم باید به فکر α۱AT باشیم، بخصوص اگردر CT اسکن بیمار تخریب جدار ساک های آلوئولی در قاعده ریه وجود داشت باید به فکر کمبود α۱AT باشیم . هنگامی برای کمبود α۱AT اقدامی انجام میدهیم که مقدار آن کمتر از ۲۰درصد باشدمثلا در آمریکا تقریبا ۱درهر ۳۰۰۰ نفر این مشکل را دارند ولی تعداد کمی از آن ها باعث علائم ریوی میشود. همچنین در بیمارانی که سابقه ی سیروز کبدی در خانواده دارند بایستی به فکر کمبود α۱AT باشیم، زیرا کمبود α۱AT باعث تخریب کبد و سیروز کبدی میشود.
  • عفونت ها: مثل HIVو HIV TB هم باعث تغییرات سیستم ایمنی می شود و هم سایتوتوکسیک است که باعث مرگ سلول و نارسایی کلیه و تخریب آلوئول ها میشود و همچنین زمینه ساز یکسری عفونت های دیگر مانند TB و پنومونی های ریکارنت میشود که ممکن است باعث برونشکتازی شود. همچنین در بیماران زیر۴۰ سال باید به فکر HIV باشیم زیرا HIV میتواند باعث COPD زودرس شود. فردی که COPDدارد ریسک TBدر او زیاد است همچنین فردی که به TBدچار میشود احتمال COPD در او بالا می رود. TB در صورت عدم درمان باعث تخریب ریوی میشود و ممکن است باعث برونشکتازی شود.
  • کمبود تغذیه
  • وجود اختلال در رشد ریه: در کودکان به دلیل اختلالات رشد می تواند زمینه ساز COPD شود.
  • استرس های اکسیداتیو
  • سطح اقتصادی پایین: بدلیل تجمع در فضای کوچک خانه ،افزایش عفونت و کمبود های تغذیه ای
  • تنها محیط کاری که باعث copd میشود معدن زغال سنگ است.
  • پختن نان: در خانم هایی که سیگاری نیستند ولی COPD دارند، می تواند به دلیل پختن نان باشد.

چرا COPD یک بیماری نگران کننده است؟

COPD طبق تعریف بیماری مزمن انسدادی ریه است که قابل پیشگیری و درمان است و خود را به صورت انسداد راه های هوایی غیر قابل برگشت نشان میدهد که انسداد را با اسپیرومتری میتوان تشخیص داد. این انسداد بیماری ای پیشرونده است که همراه با عوارض التهابی مختلف است که باعث تغییرات مختلف میشود.این تغییرات میتواند در زمینه ی سیگار کشیدن باشد که باعث اختلال عملکرد اندوتلیال عروق ریه و در نهایت پنومونی هایپرتنشن شود. به خاطر ترشح TNFαدر التهاب malabsorbtion (بد جذبی) اتفاق می افتد که می تواند باعث پوکی استخوان شود.

بیمار COPD که دچار علائم میشود، Exacerbation هایی پیدا می کند یعنی دچار حملات تشدید تنگی نفس و سرفه می شود. شایعترین علت آن عفونت های باکتریال است ولی عوامل دیگر مثل عدم مصرف داروها، کشیدن سیگار، آلودگی هوا و خانه نشین شدن در اثر دیسپنه و به دنبال آن آمبولی ریه هم تاثیر گذار هستند.

این Exacerbation باعث افت کارکرد ریوی و مراجعه ی بیمار به اورژانس میشود که مداخلات درمانی باعث برگشت Exacerbation به میزان قبلی نمیشود، مرتب افت پیدا میکند (منظور عملکرد ریه ست) تا در نهایت بیمار به End stage میرسد و دیگر کاری ساخته نیست و بیمار به پیوند ریه نیاز پیدا میکند. پیوند ریه برخلاف سایر اندام ها بسیار مشکل است زیرا باید ریه را برداشت و ریه ی دیگری را جای آن گذاشت و در صورت rejection (ردکردن) ریه، به خاطر برداشتن ریه ی ناقص قبلی هیچ کاری نمیتوان انجام داد.

مورد دیگر این است که ریه در مدیاستن قرار دارد که محل شبکه ی عصبی، عروق قلب و مری است و بسیار حساس است، از طرفی هزینه ی عمل نیز بسیار بالاست و در صورت انجام پیوند پزشک باید تمام وقت علائم بیمار را کنترل کند مانند : تغییرات فشار اکسیژن، کارکرد قلبی، درد ها، عوارض جانبی بیمار به دلیل تجویز ایمونوساپرسورها و… که بسیار پر زحمت است.

COPD علاوه بر اینکه بر ریه ها اثر میکند می تواند به خاطر عوارض التهابی و ترشح سایتوکاین هاباعث پاسخ های سیستمیک شود.

عوارض جانبی

  • در تنفس هر زمان RATE تنفس بالا میرود زمان بازدم کاهش می یابد : در مریض COPD راه های هوایی تنگ است و اگر شما زمان بازدم را طولانی کنید هوای بیشتری را خارج میکنند و دیگر دچار AIR TRAPPING و hyperinflation نخواهند شد (یکی از علت های تنگی نفس همین hyperinflationاست) اما زمانی که بیمار ورزش میکند زمان بازدم کم میشود و AIRTRAPPING اتفاق می افتد و بیمار احساس تنگی نفس میکند.
  • براثر بیماری تغییرات هماتولوژیک صورت میگیرد که شایع ترین آن پلی سایتمی یا پرخون شدن و افزایش هموگلوبین ریه است. هماتوکریت بیش از ۵۲ در خانمها و ۵۴ در آقایان نشانه ی پلی سیتمی است.
  • در ٪۵ موارد افرادی که COPD دارند دچار آنمی هستند.
  • تغییرات کاردیو واسکولار موجب morbidity میشود. چون فرد کورپولمونر شده نمیتواند فعالیت داشته باشد و سیگار هم میکشد. اختلال کرونر میتواند سبب ایسکمی و بیماری قلبی شود. شایعترین علت مرگ در بیماران COPD اکسیدنت های کرونری می باشد.
  • استئوپورز (پوکی استخوان): اگر بیمار خانم باشد به خاطر سیگار کشیدن یائسگی زودرس پیدا میکند که خود موجب پوکی استخوان است و همچنین مصرف کورتیکواسترویید های استنشاقی در exacerbation و اختلالات تغذیه ای و خانه نشین شدن بیمار و کاهش فعالیت همه زمینه ساز استئوپورز در بیماران copdاست.
  • اختلال عملکرد عضلات:  دلیل بروز ماسکولار دیسفانکشن عدم استفاده از عضلات است. اختلال در IL6,IL8,TNFα و ترشح سایتوکایین ها هم باعث اختلال در کارکرد عضلات و هم اتروفی میشود.
  • تغییرات اندوکراین: دو عامل افزایش سن و مصرف کورتون عامل ابتلا به این بیماری ها است.
  • آپنه خواب: ممکن است زمینه ساز اختلالات متابولیک و کاردیو وسکولار وفشار خون شود.
  • تغییرات گاز های تنفسی: ارتباط خطی بین FEV1 و کارکرد ریوی با تغییرات اکسیژنی به صورت واضح وجود ندارد ولی میزان PaO2 تا زمانی که FEV1 به کمتر از ۵۰درصدِ مقدار مناسب با سن و جنس و وزن و … نرسد، کاهش پیدا نمیکند و نرمال باقی میماند.

علائم COPD

مقایسه با آسم

در copd سیگار باعث تغییرات اندوتلیال و افزایش ماکروفاژها (خیلی بیشتر از آسمی ها افزایش می یباد) و نوتروفیلها و +CD8 و اینترلوکین ها ۴و ۱۹و ۱۳وجود دارند و در نهایت موجب انسداد میشود.

در آسم ماست سلها و ائوزینوفیلها، سلولهای + CD4 و اینترلوکینهای ۵ و ۱۳ باعث انسداد میشود.

در بیماران آسمی NO بیشتر است زیرا محصول التهاب ائوزینوفیلها در مجاری هوایی است. علائم ممکن است شبیه هم باشند ولی ریسک فاکتور ها ما را برای تشخیص درست راهنمایی میکنند.

استرس های اکسیداتیو باعث تخریب جدار الوئول ها و برونشیولها میشوند که در COPD بسیار شدید است ولی در آسم استرس اکسیداتیو وجود ندارد.(مگر آسم شدید، چون ممکن است اسم از copd overlab ایجاد شده باشد)

در COPD راه های هوایی محیطی درگیر هستند. در COPD از راه های هوایی کوچک آغاز شده و پارانشیم و عروق را معمولا درگیر میکند. در آسم راه های هوایی بزرگتر معمولا درگیر هستند. در آسمی ها به ندرت پیش می آید بیماری که درمانش کنترل نشده دچار تغییرات عروقی و کورپولمونری شود.

درمان

هدف از درمان COPD، کاهش علائم بیماری، جلوگیری از پیشرفت بیماری، افزایش تحمل ورزش، بهبود وضعیت بهداشتی فرد، درمان Exacerbation ها و جلوگیری از عوارض و همچنین کاهش مرگ و میر ناشی از COPD است.

براساس نوع التهاب درمان اتخاذ شده متفاوت است، مثلا اگر التهاب ائوزینوفیل نومونیا باشد اینها به کورتیکواسترویید خوب پاسخ میدهند اما التهاب لکوپلاستیک خوب پاسخ نمیدهد.

در COPD چون ضایعات لوکوپلاستیک هستن لذا به سایتوتوکسیک ها بیشتر جواب می دهند تا کورتون ها ولی ضایعات ائوزینوفیلی به کورتون بهتر جواب می دهند اما برای کنترل التهاب در copd از کورتیکواسترویید با دوز پایین استفاده میشود.

در درمان COPD، فیزیوتراپی جهت آموزش نحوه صحیح نفس کشیدن و استفاده از عضلات فرعی تنفس و استفاده از عضلات تنفسی میتواند برای کنترل شرایط بیمار بسیار کمک کننده باشد.

در فردی که بیماری قلبی دارد ، آنتی کولینرژیک ها از همه مناسب تر هستند مثل اسپری آتروونت که خیلی گران هستند.

استفاده از کورتیکواستروئید سیستمیک اصلا لازم نیست مگر در Exacerbation های شدید که به درمان های معمول پاسخ نمیدهند.

عوارض

واکسن ویروس آنفلوانزا باعث کاهش بیماری شدید در فرد میشود و ریسک بیماری های قلبی عروقی را کاهش میدهد زیرا COPD و حملات شدید آن باعث تولید مدیاتور های التهابی مثل اینترلوکین ها و CRP میشود و اینها جزو ریسک فاکتورهای ایسکمی قلبی و تغییرات عروقی هستند و این واکسن ها باعث کاهش Exacerbation و در نتیجه کاهش بیماری های قلبی عروقی میشوند.

واکسن پنوموکوک در تمام بیماران بالای ۶۵ سال دارای COPD توصیه میشود و همچنین در بیماران زیر ۶۵ سال که FEV1 کمتر از ۴۰درصد (Stage 3 ,4) هستند هم توصیه میشود.

تنها زمانی برای درمان از آنتی بیوتیک استفاده میشود که عفونت باعث Exacerbation شده باشد.

آنتی اکسیدان ها برای درمان COPD جایگاهی ندارند مگر زمانیکه فرد وارد فاز End stage شده و اذعان دارد با مصرف آنتی اکسیدان ها بهتر میشود. مکانیسم اثر آنها به این صورت است که باعث تحریک عصبی به عصب واگ شده و ترشحات ریه را افزایش میدهد و باعث میشود بیمار خلط داشته باشد.

داروهای ضد سرفه و وازودیلاتور ها برای درمان COPD استفاده نمیشوند زیرا هدف درمان قطع سرفه نیست بلکه سرفه کمک به تخلیه خلط در فرد میکند مگر اینکه سرفه ها برای فرد آزار دهنده باشند.

درموارد زیر به بیمار اکسیژن داده میشود:

  • بیماری که طبق طبقه بندی جدید جزو دسته ی D باشد.
  • وقتی Po2 کمتر از ۵۵ میلی متر جیوه باشد یا Saturation کمتر از ۸۸ درصد باشد.
  • وقتی فرد هایپر کاپنه است (Co2بالاست)

مطالعه بیشتر

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا
بستن