علائم لوپوس با توجه به اینکه این یک بیماری سیستمیک است میتواند بسیار گسترده باشد و تقریبا تمام بدن را درگیر کند. هنگامی که تشخیص لوپوس مطرح می شود، تعیین شـدت برگشت پذیری بالقوه بیماری و برآورد عـوارض احتمالی مداخلات درمانی مختلف حائز اهمیت است. در ادامه به بررسی دقیق و کامل علائم این بیماری میپردازیم. پیشتر به طور کامل در مطلب اختصاصی لوپوس اریتماتوز به بررسی این بیماری پرداخته ایم و در مطلب درمان لوپوس نیز درمان این بیماری را به طور کامل زیر ذره بین برده ایم که میتوانید مطالعه کنید.
بررسی کلی و علائم سیستمیک لوپوس
علائم لوپوس در شروع، می تواند یک یا چند دستگاه بدن را درگیر کند؛ با گذشت زمان، دیگر علائم لوپوس ممکن است پدیدار شـوند. بـیشتر اتـوآنتی بادیهای مشخصه هر شخص در زمانی که علائم لوپوس پدیدار می شوند وجود دارند. شدت لوپوس از خفیف و متناوب تا شدید و برق آسا متغیر است. حدود ۸۵٪ بیماران، بیماری فعال مداوم (در حالی که درمان میشوند) یا یک یا چند دوره شعله وری بیماری فعال را در سال تجربه میکنند. پسرفت های کامل دائم (نبود نشانه ها بدون درمان) نادرند.
نشانه های سیستمیک، بویژه خستگی و دردهای عضلانی و دردهای مفصلی در بیشتر اوقات وجـود دارند. بـیماری سـیستمیک شـدیـد کـه نیازمند درمـان بـا گلوکوکورتیکوئید است، می توانـد هـمراه با تب، بی حالی، کاهش وزن، و کم خونی، با یا بدون سایر تظاهراتی که اندام ها را نشانه میگیرند، روی دهد.
علائم لوپوس در سیستم عضلانی-اسکلتی
بیشتر افراد مبتلا به لوپوس پلی آرتریت متناوب (بـا شـدت خفیف تا ناتوان کننده) دارند که با تورم بافت نرم و حساسیت نسبت به لمس در مفاصل ویا تاندون‌ها (در بیشتر موارد در پـنجه دست، مـچ دست و زانـو) مشـخص می شود. دفرمیتی های مفصلی فقط در ۱۰٪ بیماران پدید می آیند. ساییدگی مفاصل در رادیوگرافی نادر است، ولی می تواند در تقریباً نیمی از بیماران با اولتـراسـونوگرافی مشخص شود. ب
رخی از افراد دچار آرتریت شـبه روماتوئید همراه با ساییدگی هستند و معیارهای هر دو بیماری آرتریت روماتوئید و لوپوس را برآورده می کنند؛ آنها ممکن است برچسب ابتلا هر دو بیماری را دریافت کنند. اگر در علائم لوپوس درد در یک مفصل واحد مانند زانو، شانه، یا هیپ باقی بماند، تشخیص نکروز ایسکمیک استخوان بـاید مدنظر باشد به ویژه اگر سایر تظاهرات SLE فعال وجود نداشته باشند، زیرا میزان شیوع این بیماری در SLE افزایش می یابد (به ویژه در بیمارانی که با گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک درمان شده اند).
میوزیت همراه با ضعف عضلانی بالینی، افزایش سطح کراتین کیناز، نتیجه مثبت اسكـن MRI، و نکروز و التهاب عضله در بیوپسی می تواند روی دهد، اگرچه بیشتر بیماران دردهای عـضلانی بـدون مـیوزیت آشکـار دارنـد. درمـان علائم لوپوس با گلوکوکورتیکوئیدها (به فراوانی) و درمان های ضد مالاریا نیز می توانند ضعف عضلانی ایجاد کنند؛ ایـن اثـرات نامطلوب باید از بیماری التهابی فعال تمیز داده شوند.
علائم پوستی لوپوس
درماتیت لوپوسی می تواند به انواع حاد، تحت حاد، یا مزمن طبقه بندی شود، و انواع متفاوتی از ضایعات وجود دارند که در این گروه ها از علائم لوپوس جای می گیرند.
لوپوس اریتماتوی دیسکوئید (DLE) شایع ترین درماتیت مزمن در لوپوس است؛ ضایعات آن تقريباً حلقوی همراه با لبه های پوسته ریز هیپرپیگمانته اریتماتوی اندکی برآمده و مراکز دییگمانته آتروفیک (که در أنها كليه ضمائم درم برای همیشه از میان رفته اند)، هستند. ضایعات بویژه روی صورت و پوست سر می توانند باعث اخلال در زیبایی شوند. درمان عمدتاً متشکل از گلوکوکورتیکوئید به صورت پماد یا تزریق موضعی و داروهای سیستمیک ضد مالاریا است. فقط ۵٪ افـراد مبتلا به DLE دارای SLE هستند (اگرچه نیمی از آنان ANA – مثبت هستند)؛ با این حال، در میان افراد مبتلا به DLE ٪۲۰ SLE دارند.
شایع ترین راش حاد SLE یک اریتم حساس به نور اندکی برآمده و گاه پوسته ریز روی صورت (به ویژه گونه ها و بینی – که راش پروانه ای یا مالار راش نام دارد)، گوش ها، چانه، منطقه V گردن و سینه، بخش فوقانی کمر و سطوح اکستانسور بازوها است. شعله وری بیماری سیستمیک اغلب با بدترشدن این راش همراه است.
لوپـوس اریتماتوی پوستی تحت حاد (SCLE) از وصله های پوسته ریز قرمز شبیه پسوریازیس یـا حـملات ضایعات حلقوی با لبـه قـرمز تشکیل یافته است. بیماران بیشتر دارای آنتی بادیهای ضد (Ro (SS-A هستند.
راشهای دیگر SLE شامل کهیر راجعه، درماتیت شـبه لیکن پلان، تاوله، و پانیکولیت هستند. راش ها می توانند خفیف یا بسیار شدید باشند؛ آنها می توانند تظاهر اصلی بیماری باشند. زخمهای کوچک دردناک روی مخاط دهان یا بینی در علائم لوپوس شایع هستند؛ این ضایعات شبیه زخم های آفتی هستند.
علائم لوپوس درکلیه و نفریت لوپوسی
نفریت معمولاً وخیم ترین علائم لوپوس است، بویژه از آن که نفریت و عفونت در رأس علل مرگ و میر در دهه نخست بیماری قرار دارند. از آنجا که نفریت در بیشتر بیماران لوپوسی بی علامت است، آزمایش ادرار باید در هر شخص مشکوک به لوپوس درخواست گردد. طبقه بندی نفریت لوپوسی عمدتاً هیستولوژیک است. بیوپسی کلیه در برنامه ریزی درمان برای حال و آینده نزدیک سودمند است.
بیماران مبتلا به اشکال تکثیری خطرناک آسیب گلومرولی ISN و IV مـعمولا خونریزی ادراری میکروسکوپی و پروتئینوری (بیش از ۵۰۰mg در ۲۴ ساعت) دارند؛ تقریباً نیمی از بیماران به سندرم نفروتیک و بیشتر آنان به افزایش فشارخون مبتلا می شوند. اگر گلومرولونفریت تکثیری منتشر از علائم لوپوس بـه قـدر کـافی درمان نشود، عملاً کلیه بیماران در عرض ۲ سال از تشخیص به ESRD مبتلا می شوند. بنابراین، سرکوب شدید و خشن ایمنی الزام دارد (معمولاً گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک به اصـافه یک داروی سیتوتوکسیک)، مگر ایـن کـه آسیب برگشت ناپذیر وجـود داشـته بـاشد.
آمـریکایی های آفـریقایی تبار در مقایسه با سفیدپوستان بیشتر احتمال دارد که به ESRD مبتلا شوند (حتی با جدیدترین درمان ها). در مجموع در ایالات متحده، حدود ۲۰٪ افراد مبتلا به DPGN در عرض ۱۰ سال از تشخیص فوت میکنند یا دچار ESRD میشوند. این افراد نیازمند مهار شدید و خشن SLE و عوارض بیماری کلیوی و درمان هستند. حدود ۲۰٪ از بیماران مبتلا به SLE همراه با پروتئینوری (معمولاً نفروتیک)، در بیوپسی کلیه دارای تغییرات گلومرولی غشایی بدون تکثیر هستند. فـرجـام ایـن بیماران بهتر از آنانی است که DPGN دارند، ولی بیماران کلاس V و موارد پروتئینوری طیف نفروتیک باید هـمانند بیماری تکثیری کلاس III یا IV درمـان شـوند.
نفریت لوپوسی تمایل دارد که یک بیماری پیشرونده باشد، و دارای حملات شعله وری است که نیازمند درمان دوباره یـا تشـديد درمان پس از گذشت سالیان متمادی هستند. بـرای بیشتر افراد مبتلا به نفریت لوپوسی، تسریع آترواسکلروز پس ازچندین سال از شروع بیماری اهمیت می یابد؛ کنترل التهاب سیستمیک، فشـارخـون، هیپرلیپیدمی و هیپرگلیسمی باید مورد توجه قرار گیرد.
تظاهرات دستگاه عصبی
علائم لوپوس در دستگاه عصبی مرکزی (CNS) و دستگاه عصبی بسیار زیاد است؛ در برخی از بیماران ایـن علائم لوپوس علت اصلی ازکارافتادگی و مرگ و میر هستند. جهت رویکرد به این مسأله از نظر تشخیصی بجا است که نخست بررسی شود که آیا نشانه ها ناشی از لوپوس هستند یا یک اختلال دیگـر (مـانند عـفونت در افـراد بـا ایـمنی سرکوب شده یا عوارض درمان).
اگر نشانه ها به لوپوس مربوط باشند، باید مشخص شود که آیا آن ها ناشی از یک روند منتشرند (که نیازمند سرکوب ایمنی است) یا بیماری انسدادی عروق (که نیازمند درمان ضـد انعقادی است). شایع ترین تظاهر لوپوس منتشر CNS اختلال کارکرد شناختی شامل مشکلات مربوط به حافظه و استدلال است.
سردرد شایع است؛ هنگامی که این تظاهر عذاب آور است اغلب بر حمله شعله وری علائم لوپوس دلالت دارد؛ و هنگامی که خفیف تر است تمایز آن از میگرن یا سردردهای تنشی دشوار است. حملات تشنجی از هر نوع می توانند ناشی از علائم لوپوس باشند؛ درمان اغلب مستلزم داروهای ضدتشنج و سرکوبگر ایمنی هر دو است. سایکوز (روان پریشی) می تواند تظاهر غالب لوپوس باشد، و باید از سایکوز ناشی از گلوکوکورتیکوئید افتراق داده شود. سایکوز ناشی از گلوکوکورتیکوئید معمولاً در نخستین هفته های درمان با گلوکوکورتیکوئید با دوز روزانه ۴۰mg پردنیزون یا معادل آن روی میدهد؛ پس از کاهش میزان یـا تـوقف مصرف گلوکوکورتیکوئیدها، سایکوز پس از چندین روز برطرف می شود. میلوپاتی نادر نیست و اغلب ناتوان کننده است؛ درمـان سـريع بـا داروهـای سـرکوبگر ایـمنی کـه با گلوکوکورتیکوئیدها آغاز می شود، روش استاندارد معالجه است.
انسدادهای عروقی
میزان شــوع حملات ایسکمیک گذرا، سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد در بیماران مبتلا به لوپوس افزایش می یابد. ایـن رویـدادهـای عـروقی در بیماران مبتلا به لوپوس که آنتی بادی های ضد فسفولیپید دارنـد افـزایش می یابند، ولی منحصر به آنها نیستند. آنتی بادی های ضد فسفولیپید با حالت انعقادپذیری بیش از حد و رویدادهای ترومبوزی حـاد همراهند. علائم لوپوس مزمن مزمن، با یا بدون آنتی بادی های ضد فسفولیپید، با آترواسکلروز تسریع یافته همراه است.
ایسکمی در مغز می توانـد نـاشی از انسداد کانونی (چه غیرالتهابی و چه همراه با واسکولیت) یا ناشی از آمبولیزه شدن از پلاک شریان کاروتید یا وژناسیون‌های فیبرینی آندوکاردیت لیبمنساکس باشد. در این بیماران جهت برآورد نیاز به درمانهای ضدالتهابی ویا ضدانعقادی و نیز شـدت و مـدت آن‌هـا، بـاید آزمـون‌های مـناسب بــرای آنتی بادیهای ضد فسفولیپید و برای منابع آمبولی درخواست شوند.
در علائم لوپوس در عروق، انفارکتوس‌های میوکارد عمدتاً تظاهرات آترواسکلروز تسریع شده هستند. افـزایش میزان خطر برای رویدادهای عروقی در مجموع ۱۰-۳ برابر، و در زنان مبتلا به لوپوس با سن کمتر از ۴۹ سال بیشتر است. ویژگی‌هایی که با افزایش خطر آترواسکلروز همراهند شامل موارد زیر هستند:
- سـن بـالا
- فشـارخـون بـالا
- دیس لیپیدمی
- وجـود لیپوپروتئینهای التهاب زا با چگالی بالا که کارکردشان مختل است
- امتیازات بالای مکرر برای فعالیت بیماری
- دوزهای تجمعی یا روزانه بالای گلوکوکورتیکوئیدها
- سطوح بالای هوموسیستئین
هنگامی که یک رویداد با بیشترین احـتمال ناشی از تشکیل لخته است، مصرف درازمدت داروهای ضدانعقاد درمان انتخابی است. دو روند می توانند فورا روی دهند (واسکولیت به اضافه انسدادهای عروقی نرم و خفیف)، که در هر یک از آنها درمان ضدانعقادی به اضافه سرکوب ایمنی مناسب و مقتضی است.
درمان با استاتین‌ها میزان لیپوپروتئینهای با چگالی پایین (LDL) را در بیماران مبتلا به لوپوس کاهش میدهد؛ کاهش میزان حـوادث قـلبي در علائم لوپوس توسط استاتین‌ها در مبتلایان به SLE که دارای پیوند کلیه هستند یافت شده است، اما تا به امروز در سایر همزادگان مبتلا به لوپوس خیر.
علائم لوپوس در ریه
شایع ترین علائم لوپوس در ریه پلوریت بـا یـا بـدون تـرشح جنبی است. این تظاهر، هنگامی که خفیف باشد، ممکن است به درمان با داروهای ضـدالتهابی غیراستروئیدی ( NSAIDها) پاسخ دهـد؛ هنگامی که از شدت بیشتری برخوردار باشد، بیماران نیازمند دوره کوتاهی از درمان با گلوکوکورتیکوئید هستند. ارتشاحات ریوی نیز بـه عـنوان علائم لوپوس فعال روی میدهند، و تمایز آنها از عفونت در بررسی های تصویر برداری دشوار است. تظاهرات ريـوي تهدیدکننده زندگی عبارتند از:
- التهاب بینابینی (که به فیبروز منجر میشود)
- سندرم ریه چروکیده
- خونریزی درون آلوئولی
همه اینها احتمالاً نیازمند درمـان شـدید و خشـن سرکوبگر ایمنی و نیز درمان حمایتی هستند.
تظاهرات قلبی
پریکاردیت شایع ترین تظاهر قلبی از علائم لوپوس است؛ این اختلال معمولاً به درمان ضدالتهابی پاسخ می دهد و به ندرت بـه تامپوناد قلبی منجر می شود. تظاهرات قلبی وخیم تر عبارت از میوکاردیت و آندوکاردیت فیبرینی لیبمن ساکس هستند. درگیری آندوکارد می تواند به نارسایی دریچه ای (بیش از همه در دریچه های میترال و آئورتی) یا رویدادهای آمبولیک منجر شـود. ثابت نشده است که درمان با گلوکوکورتیکوئید یا سایر داروهای سرکوبگر ایمنی مـوجب بهبود میوکاردیت با آندوکاردیت لوپوسی می شود، اما تجویز آزمایشی دوز بالای استروئیدها همراه با درمان حمایتی مناسب برای نارسایی قلبی، آریتمی یا رویدادهای آمبولیک رویه سودمندی است. همانگونه که در بالا مورد بحث قرار گرفت، بیماران مبتلا به لوپوس در معرض خطر بیشتری از نظر انفارکتوس میوکارد قـرار دارند (معمولاً به دلیل آترواسکلروز تسریع شده، که احتمالاً ناشی از حمله ایمنی، التهاب مزمن ویا آسیب اکسیداتیو مزمن به شریانها است).
علائم هماتولوژیک لوپوس
شایع ترین تظاهر هماتولوژیک از علائم لوپوس کم خونی است که معمولاً نرموکروم نرموسیتیک میباشد، که نشانگر بیماری مزمن است. همولیز می تواند شروعی سریع داشته و شدید باشد، و نیازمند درمـان بـا دوز بالای گلوکوکورتیکوئید است که در بیشتر بیماران مؤثر است. لکوپنی نیز شایع است و تقریباً همیشه از لنفوپنی و نه گرانولوسیتوپنی تشکیل شده است؛ ایـن اختلال به ندرت زمینه ساز عفونت ها است و به خودی خـود معمولاً نیازمند درمان نیست.
ترومبوسیتوپنی میتواند یک مشکل عودکننده باشد. اگر تعداد پلاکت بیش از uL/۴۰۰۰۰ باشد و خونریزی غیرطبیعی وجود نداشته باشد، ممکن است درمان مورد نیاز نباشد. درمان با دوز بالای گلوکوکورتیکوئید (برای نمونه ۱mg / kg در روز پردنیزون یا معادل آن)، معمولاً برای چند اپیزود نخست ترومبوسیتوپنی شدید مؤثر است. ترومبوسیتوپنی یا کم خونی همولیتیک راجعه یا طولانی مدت، یا بیماریی که نیازمند دوز به طور غیرقابل پذیرش بالایی از گلوکوکورتیکوئیدهای روزانه است، باید با یک استراتژی دیگر تحت درمان قرار گیرد.
علائم گوارشی
تهوع (گاه همراه با استفراغ) و اسهال می توانند علائم لوپوس در یک شهله وری باشند، همچنان که درد منتشر شكـم احـتمالاً ناشی از پریتونیت خودایمن ویا واسکولیت روده می توانـد باشد. هـنگامی کـه لوپوس فـعال است، افـزایش آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) در سـرم شـایع است. ایـن تـظاهرات در خـلال درمان با گلوکوکورتیکوئید سیستمیک معمولاً فـوراً بهبود می یابند. واسکولیت مبتلا کننده روده می تواند تهدیدکننده زندگی باشد؛ سوراخ شـدگی ها، ایسکمی، خونریزی و عفونت عوارض شایع هستند. درمان شدید و خشن سرکوبگر ایمنی با دوز بالای گلوکوکورتیکوئیدها برای کنترل کوتاه مدت توصیه می شود؛ وجود شواهد عود یک مورد لزوم برای درمان های دیگر است.
علائم چشمی
سندرم سیکا و کونژنکتیویت غیراختصاصی در علائم لوپوس شایع هستند و به ندرت بینایی را تهدید میکنند. برعکس، واسکولیت شبکیه و نوریت اپتیک تظاهرات وخیم هستند؛ نابینایی می تواند با گذشت چند روز تا چند هفته ایجاد شود. اگرچه مطالعات کنترل شده ای وجود ندارند که تأثیر آن را به اثبات برسانند، سرکوب شدید و خشن ایمنی توصیه می شود. عوارض درمان با گلوکوکورتیکوئید به روش سیستمیک و تزریق داخل کاسه چشم شامل کاتاراکت (شایع) و گلوکوم هستند.
