سارکوئیدوز (Sarcoidosis) یکی از بیماری های روماتولوژی مرموز است که گاهی به سختی تشخیص داده میشود. این بیماری میتواند ارگان های مختلف بدن را درگیر کند و با عوارض مختلفی همراه باشد. در این مطلب از سلامتانه به بررسی کامل و جامع بیماری سارکوئیدوز پرداخته ایم.
لیست عناوین این مطلب
سارکوئیدوز چیست؟
سارکوئیدوز یک بیماری التهابی است که با حضور گرانولوم های غیرپنیری شونده مشخص می شود. بیماری اغلب چند دستگاهی و برای تشخیص اختصاصی مستلزم درگیری دو یا تعداد بیشتری اندام است. حضور گرانولوم مختص سارکونینوز نیست، و سایر بیماری هایی که موجد گرانولوم محسوب می شوند باید رد شوند. این بیماری ها عبارتند از:
- عفونت های میکوباکتریایی و قارچی
- بدخیمی
- عوامل محیطی مانند بریلیوم
اگرچه بیماری سارکوئیدوز می تواند عملاً هر اندامی از بدن را مبتلا کنده ولی ریه شایع ترین محل ابتلا است. سایر اندام هایی که به فراوانی مبتلا می شوند عبارتند از کبد، پوست، و چشم.فرجام بالینی سارکوئیدوز متغیر است و در بیش از نصف بیماران در عرض چند سال از تشخیص پسرفت روی می دهد؛ اما، در بقیه بیماران بیماری مزمنی پدید می آید که دهه طول می کشد.
سبب شناسی (علل سارکوئیدوز)
با وجود پژوهش های متعدد، علت بیماری سارکوئیدوز هم چنان ناشناخته است. هم اکنون، محتمل ترین اتیولوژی، یک عامل محیطی عفونی یا غیر عفونی است که یک واکنش التهابی را در یک میزبان از نظر ژنتیکی مستعد برمی انگیرد.
در میان عوامل عفونی احتمالی، بررسی های دقیق نشانگر میزان بسیار بالاتر حضور پروپیونی باکتر آکنه در گره های لنفی بیماران مبتلا به سارکوئیدوز در مقایسه با افراد شاهد بوده اند.
بررسی های دیگر نشانگر وجـود یک پروتئین میکوباکتریایی کاتالاز – پراکسیداز مایکوباکتریوم توبرکولوزیس در گرانولوم های برخی از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز بوده اند. این پرونتین در برابر تجزیه بسیار مقاوم است و ممکن است معرف آنتی ژن پایدار و پابرجا در سارکوئیدوز باشد.
برخوردهای محیطی با حشره کش ها و کپک با افزایش خطر بیماری همراه بوده اند. به علاوه، به نظر می رسد کارکنان امور بهداشتی در معرض خطر بالاتری باشند. هم چنین، سارکوئیدوز در اعضای اهدایی پس از پیوند آن ها به یک بیمار سارکوئیدوزی پدید آمده است. سارکوئیدوز ناشی از یک عامل واحد نیست، بلکه معرف واکنش ویژه ای از سوی میزیان نسبت به عوامل متعدد است. استعداد ژنتیکی در میزبان عاملی کلیدی در پیدایش بیماری است.
اپیدمیولوژی
سارکوئیدوز در سراسر جهان دیده می شود و بالاترین میزان شیوع آن در نـژاد نوردیک ( Nordik) گزارش شده است. به نظر می رسد که زنان اندکی مستعدتر از مردان باشند. در کل جهان، میزان شیوع بیماری در بسیاری از گروه ها مانند ژاپنی ها، ایتالیایی ها، و سفید پوستان آمریکا، از ۲۰ تا ۶۰ در ۱۰۰,۰۰۰ متغیر است. میزان بالاتر در کشورهای نژاد نوردیک و ایرلند یافت می شود.
اگرچه بیشتر موارد سارکوئیدوز تک گیر هستند، ولی یک شکل خانوادگی بیماری نیز وجود دارد. در دست کم ۵ درصد بیماران مبتلا به سارکوئیدوز، یک عضو دیگر خانواده مبتلا است. به نظر می رسد که نرخ بیماری خانوادگی در بیماران ایرلندی یا آمریکایی های آفریقایی تبار دو تا سه برابر باشد.
در بیماری سارکوئیدوز چه اتفاقاتی رخ میدهد؟
گرانولوم شاه علامت سارکوئیدور در آسیب شناسی است. یک نمای مشخص و متمایز سارکوئیدوز تجمع موضعی سلول های التهابی است. سلول T بخشی الزامی از واکنش التهابی آغازین است. در عفونت پیشرفته و درمان نشده HIV ، بیماران فاقد سلولهای T پاور به ندرت به سارکوئیدوز مبتلا می شوند برعکس، گزارشات مختلف مؤيد آنند که هنگامی که افراد آلوده به HIV درمان ضد رتروویروسی دریافت می کنند، و به دنبال آن دستگاه ایمنی شان بازسازی می شود، سارکوئیدوز نمایان می شود.
در دست کم ۲۰٪ بیماران مبتلا به بیماری سارکوئیدوز، یک شکل مزمن بیماری پدید می آید. این شکل پابرجای بیماری با ترشح سطوح بالای ۸-IL همراه است. هم چنین، بررسی ها نشان داده اند که در بیماران مبتلا به این شكل مزمن بیماری مقادیر بیش از حد TNF در مناطق دارای التهاب هستند.
در زمان تشخیص، پیش بینی سیر طبیعی بیماری ممکن است دشوار باشد.
علائم سارکوئیدوز
نحوه بروز بیماری سارکوئیدوز از بیماران بی علامت تا مبتلایان به نارسایی اندام ها متغیر است. فراوانی موارد بی علامت سارکوئیدوز مشخص نیست. در کشورهایی که غربالگری از طریق رادیوگرافی معمول سینه به انجام می رسد، ۳۰-۲۰٪ موارد ریوی در افراد بی علامت تشخیه داده می شوند. ناتوانی در غربالگری سایر اشکال بی علامت بیماری دلالت بر آن دارد که یک سوم بیماران سارکوئیدوزی بی علامت هستند.
شکایات تنفسی، شامل سرفه مزمن و تنگی نفس، شایع ترین نشانه هایی هستند که بیماری با آن ها بروز می کند. در بسیاری از موارد، بیمار با یک سابقه ۴-۲ هفته ای از این نشانه ها رجوع می کند. به دلیل ماهیت غیراختصاصی نشانه های ریوی، بیمار ممکن است بی آن که تشخیص مسجل گردد تا یک سال به پزشکان مختلف مراجعه کند در این بیماران، تشخیص سارکوئیدوز معمولا فقط هنگامی مطرح می گردد که عکس سینه تهیه شود.
نشانه های مربوط به بیماری پوستی و چسمی شایع ترین شکایات بعدی هستند. ضایعات پوستی اغلب غیراختصاصی هستند. با این حال، از آنجا که این ضایعات به آسانی دیده می شوند، بیمار و پزشک درمانگر اغلب به یک تشخیص رهنمون می شوند. برخلاف مبتلایان به بیماری ریوی احتمال آن که بیماران مبتلا به ضایعات پوستی در عرض ۶ ماه از بروز نشانه ها تشخیص داده شوند بیشتر است.
نشانه های سرشتی غیراختصاصی عبارتند از خستگی، تب، تعریق شبانه و کاهش وزن. خستگی شاید شایع ترین نشانه سرشتی باشد که این بیماران را مبتلا می کند. به دلیل ماهیت آرام و بی سروصدای خستگی، بیماران معمولاً از ارتباط آن با سارکوئیدوز آگاه نیستند تا آن که بیماری شان برطرف گردد.
علائم ریوی بیماری سارکوئیدوز
درگیری ریه در بیش از ۹۰٪ بیماران مبتلا به سارکوئیدوز روی می دهد. متداول ترین روش تشخیص بیماری ریه هم چنان عکس سینه است. ضخیم شدگی اطراف نایژه ای و تغییرات رتیکولار ندولار که عمدتاً زیر پرده جنب هستند از ویژگی های اختصاصی سارکوئیدوز ریوی هستند.
توجه کنید اگرچه سی تی اسکن از حساسیت بیشتری برخوردار است. اما نظام استاندارد امتیازبندی که توسط اسکادینگ در سال ۱۹۶۱ برای عکس های سینه شرح داده شد، هم چنان روش برگزیده برای مشخص کردن درگیری سینه است.
- مرحله ۱: ادنوپاتی ناف به تنهایی، غالبا همراه با درگیری تاحیه پیرامون نای
- مرحله ۲: ترکیبی از آدنوپاتی به اضافه ارتشاحات
- مرحله ۳: ارتشاحات به تنهایی
- مرحله ۴: فیروز
معمولاً ارتشاحات در ساز کوئیدوز عمدتا فرآیندی در لوب فوقانی هستند. فقط در چند بیماری غیر عفونی علیه لوب فوقانی جهت ابتلا یافت می شود. تشخیص افتراقی بیماری لوب فوقانی غیر از سارکوئیدوز شامل پنوموتیت ناشی از افزایش حساسیت سیلیکوز، و هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس است.
در میان بیماریهای عفونی، سل و پنومونی ناشی از پنوموسیستیس غالبا می توانند به صورت بیماری لوب فوقانی بروز کنند. انتشار منواکسید کربن حساس ترین آزمـون بـرای بیماری های بینابینی ریه است. کاهش حجم های ریوی بازتاب بیماری تحدیدی ریه است که در سارکوئیدوز یافت می شود. با این حال، در یک سوم بیمارانی که با سارکوئیدوز رجوع می کنند، با وجود عکس سینه غیر طبیعی و تنگی نفس، حجم های ریوی هنوز در محدوده طبیعی قرار دارند.
هیپرتانسیون شریان ریوی در دست کم ۵ بیماران مبتلا به سارکوئیدوز گزارش می شود، چه درگیری مستقیم عروقی و چه عواقب تغییرات فیبروتیک در ریه می توانند موجب هیپرتانسیون شریان ریوی شوند.
علائم پوستی
درگیری پوست نهایتا در بیش از یک سوم بیماران مبتلا به سارکوئیدوز تشخیص داده می شود. ضایعات پوستی کلاسیک عبارتند از:
- اریتم ندوزوم
- ضایعات ماکولی – پاپولی
- هیپر – و هیپوپیگمانتاسیون
- تشکیل کلوئید
- ندول های زیر پوستی
مجموعه خاصی از درگیری پل بینی، ناحیه زیر چشم ها، و گونه ها “لوپوس پرنیو” نامیده می شود و برای یک شکل مزمن بیماری سارکوئیدوز جنبه تشخیصی دارد.
برعکس، اریتم ندوزوم یک راش گذرا است که می تواند همراه با آدنوپاتی ناف ریه و یووئیت یافت شود (سندرم لنگرن). ضایعات ماکولی – پاپولی سارکوئیدوز شایع ترین شکل مزمن بیماری هستند. این ضایعات اغلب از جشم بیمار و پزشک پنهان می مانند، زیرا مزمن و بدون درد هستند.
در ابتدا، این ضایعات معمولا پاپول هایی مایل به ارغوانی و اغلب سفت و سخت هستند. آنها می توانند به هم بپیوندند و نواحی بزرگی از پوست را در بر بگیرند. با درمان، رنگ و سفتی آن ها ممکن است به تدریج از میان برود. از آنجا که این ضایعات ناشی از گرانولوم های غیرپنیری شونده هستند، سارکوئیدوز را به آسانی می توان به کمک بیوپسی پوست تشخیص داد.
علائم چشمی سارکوئیدوز
فراوانی تظاهرات چشمی سارکوئیدوز بسته به نژاد فرق می کند. در ژاپن، بیش از ۷۰٪ بیماران سارکوئیدوز به بیماری چشمی مبتلا می شوند، در حالی که در ایالات متحده فقط ۳۰٪ آنان بیماری چشمی دارند و مشکلات چشمی در آمریکایی های آفریقایی تبار از سفیدپوستان شایع ترند.
اگرچه یووئیت قدامی شایع ترین تظاهر است، اما بیش از یک چهارم بیماران التهاب در بخش خلفی چشم (شامل رتینیت و التهاب بخش صاف) خواهند داشت. اگرچه نشانه هایی مانند نورگریزی، تاری دید، و افزایش اشک می توانند روی دهند، اما برخی بیماران بی علامت نیز التهاب فعال دارند. بیماران مبتلا به سارکوئیدوز چشمی که در ابتدا بدون علامت اند، در نهایت می توانند به کوری دچار شوند، بنابراین، توصیه می شود که در کلیه بیماران مبتلا به سارکوئیدوز یک معاینه چشمی دقیق انجام شود.
سیکا در پیش از نیمی از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز مزمن دیده می شود. به نظر می رسد که خشکی چشم بازتابی از بیماری قبلی غده اشکی باشد. اگرچه بیمار ممکن است دیگر التهاب فعال نداشته باشد اما خشکی چشم ممکن است نیازمند اشک طبیعی یا سایر نرم کننده ها باشد.
علائم ناشی از درگیری کبد
با استفاده از پیویسی جهت شناسایی بیماری گرانولوماتو درگیری کبد را می توان در بیش از نصف بیماران سارکوئیدوزی تشخیص داد. اما، به کمک بررسی کارکرد کبد فقط ۳۰-۲۰٪ بیماران دارای شواهد درگیری کبد خواهند بود.
شایع ترین ناهنجاری کارکرد کند افزایش سطح فسفاتار قلیایی است، که با یک الگوی انسدادی مطابقت دارد. به علاوه افزایش سطح ترانس آمینازها می تواند رخ دهد. افزایش سطح بیلی روبین شاخصی از بیماری کبدی پیشرفته تر است. در مجموع، فقط ۵٪ بیماران سارکوئیدوز بر اثر بیماری کبدی شان نشانه هایی در آن حد دارند که درمان اختصاصی را ایجاب کند.
اگرچه نشانه ها می توانند ناشی از هپاتومگالی (بزرگی کبد) باشند، اما در موارد بیشتری ناشی از کلستاز درون کبدی گسترده هستند که به هیپرتانسیون پورت می انجامد. در این حالت، آسیت و واریس های مری می توانند پدید آیند به ندرت یک بیمار سارکوئیدوزی به پیوند کبد نیاز خواهد داشته زیرا حتی بیماران مبتلا به سیروز ناشی از سارکوئیلوز می توانند به درمان پاسخ دهند.
علائم هماتولوژیک
در بسیاری از بیماران سارکوئیدوزی می توان یک یا چند تظاهر مربوط به مغز استخوان را تشخیص داد. شایع ترین مشکل هماتولوژیک لنفوپنی است، کم خونی در ۲۰٪ بیماران روی می دهد، و میزان شیوع لکوپنی کمتر است. بررسی مغز استخوان گرانولوم ها را در تقریبا یک سوم بیماران نشان خواهد داد. اگرچه اسپلنومگالی (بزرگی طحال) را می توان در ۱۰-۵٪ بیماران تشخیص داد، اما بیوپسی طحال گرانولومها را در ۶۰٪ بیماران نشان می دهد.
علائم ناشی زا تغییر متابولیسم کلسیم توسط سارکوئیدوز
هیپرکلسمی و یا هیپرکلسیوری در تقریباً ۱۰٪ بیماران سارکوئیدوزی رخ می دهد، و در مردان شایع تر است. مکانیسم متابولیسم غیرطبیعی کلسیم عبارت از افزایش تولید ۲۵،۱ – دی هیدروکسی ویتامین D توسط خود گرانولوم است که موجب افزایش جذب کلسیم در روده می شود، که باعث هیپرکلسمی به همراه سرکوب سطح هورمون پاراتیروئید (PTH) می گردد.
علائم کلیوی بیماری سارکوئیدوز
درگیری مستقیم کلیه در کمتر از ۵٪ بیماران مبتلا به بیماری سارکوئیدوز رخ می دهد، و با گرانولوم هایی در خود کلیه همراه است و می تواند موجب نفریت شود. با این حال، هیپرکلسمی محتمل ترین علت بیماری کلیوی ناشی از سارکوئیدوز است.
در ۲-۱٪ بیماران سارکوئیدوزی، نارسایی حاد کلیه بر اثر هیپرکلسمی ممکن است دیده شود، درمان موفقیت آمیز هیپرکلسمی با گلوکوکورتیکوئیدها و سایر داروها غالبا اختلال کارکرد کلیوی را بهبود می بخشد، اما معمولا آن را کاملاً برطرف نمی کند.
علائم دستگاه عصبی
بیماری نورولوژیک در ۱۰-۵٪ بیماران سارکوئیدوزی گزارش می شود، و به نظر می رسد که فراوانی آن در کلیه گروه های قومی یکسان باشد. هر بخشی از دستگاه عصبی مرکزی با محیطی می تواند مبتلا شود. وجود التهاب گرانولوماتو اغلب در عکس های MRI قابل رویت است.
یافته های مربوط به مایع مغزی ـ نخاعی (CSF) شامل مننژيت لنفوسینی همراه با افزایش خفیف پروتئین هستند. میزان گلوکز CSF معمولاً طبیعی است ولی می تواند پایین باشد. مناطق خاصی از دستگاه عصبی بیش از سایر مناطق در بیماری سارکوئیدوز عصبی (نوروسارکوئیدوز) مبتلا می شوند. این ها عبارتند از:
- درگیری اعصاب جمجمه ای
- مننژیت قاعده مغز
- میلوپاتی
- بیماری بخش قدامی هیپوتالاموس همراه با دیابت بی مزه
- حملات تشنجی
- تغییرات شناختی
نوریت اپتیک یک تظاهر دیگر اعصاب جمجمه ای در سارکوئیدوز است این تظاهر مزمن تر و معمولا نیازمند درمان سیستمیک دراز مدت است، و می تواند با یووئیت قدامی و خلفی هر دو همراه باشد.
علائم ناشی از درگیری قلب
وجود درگیری قلب در سارکوئیدوز وابسته به نژاد است. بیماری قلبی، که معمولاً به صورت نارسایی احتقانی قلب یا آریتمی های قلبی بروز می کند، ناشی از ارتشاح عضله قلب توسط گرانولوم ها است.
درگیری گرانولوماتوی منتشر عضله قلب می تواند موجب سوءکارکرد فاحش قلب شود. آریتمی ها نیز می توانند با ارتشاح منتشر پدید آیند. اگر گره دهلیزی – بطنی (AV) ارتشاح یافته باشد، بلوک قلبی می تواند روی دهد، که از طریق الکتروکاردیوگرافی معمول قابل تشخیص است. آریتمی های بطنی و مرگ ناگهانی بر اثر تاکی کاردی بطني عـلل شایع مرگ هستند.
تشخیص سارکوئیدوز قلبی معمولا به کمک MRI یا اسکن توموگرافی از طریق تابش پوزیترون (PET) قطعیت می یابد. اگرچه درمان سیستمیکه می تواند در معالجه آریتمی ها مفید باشد، اما بیماران تا ۶ ماه پس از آغاز درمان موفقیت آمیز ممکن است همچنان دارای آریتمی های وخیم باشند، و هر زمان که میزان داروی دریافتی کاهش داده شود خطر عود آریتمی پدید می آید.
علائم دستگاه عضلانی استخوانی در سارکوئیدوز
درگیری مستقیم گرانولوماتوی استخوان و عضله در تقریباً ٪۱۰ بیماران سارکوئیدوز می تواند توسط رادیوگرافی تشخیص داده شود یا توسط بیویسی قطعیت یابد. اما، درصد بالاتری از بیماران سارکوئیدوزی از میالژی و آرترالژی شکایت دارند. این شکایات شبیه آنهایی هستند که در سایر بیماری های التهابی (شامل عفونت های مزمن مانند منونوکلئوز) یافت می شوند.
خستگی همراه با سارکوئیدوز برای بسیاری از بیماران ممکن است طاقت فرسا باشد. بررسی های اخیر نشانگر ارتباطی میان خستگی و بیماری رشته عصبی محیطی کوچک در سارکوئیدوز بوده اند.
سایر علائم
اگرچه سارکوئیدوز می تواند هر یک از اندام های بدن را مبتلا کند، ولی به ندرت پستان، بیضه، تخمدان، یا معده را درگیر می کند. به دلیل نادر بودن ابتلاء وجود توده در یکی از این نواحی نیازمند بیویسی جهت رد سایر بیماری ها از جمله سرطان است. نکته مهم تر آن که با افزایش سن زنان مبتلا به سارکوئیدوز، شیوع سرطان پستان افزایش می یابد، بنابراین، توصیه می شود که غربالگری روزمره و معمول شامل ماموگرافی در کنار سایر بررسی های تصویر بردارییا بیوپسی در صورتی که وضعیت بالینی اقتضا کند، انجام شود.
عوارض سارکوئیدوز
سارکوئیدوز معمولا یک بیماری خود محدود شونده است که حیات فرد را تهدید نمی کند. با این حال، بیماری تهدیدگر اندام های بدن ممکن است پدید آید. این عوارض می توانند شامل کوری، پاراپلژی، یا نارسایی کلیوی باشند.
مرگ ناشی از سارکوئیدوز در تقریباً ۵٪ بیمارانی که در درمانگاه های مرجع سارکوئیدوز مورد بررسی قرار می گیرند، یافت می شود علت معمول مرگ ناشی از سارکوئیدوز مربوط به درگیری ریوی، قلبی، عصبی، یا کبدی هستند. در نارسایی تنفسی افزایش فشار دهلیز راست با پیش آگهی نامطلوبی همراه است.
عوارض ریوی همچنین می توانند شامل عفونت هایی مانند میستوم باشند، که بعدا می تواند به خونریزی شدید بینجامد. افزون بر این، کاربرد داروهای سرکوبگر ایمنی می تواند میزان بروز عفونت های وخیم را افزایش دهد.
تشخیص
تشخیص سارکوئیدوز نیازمند تظاهرات بالینی مربوطه و سازگار با آن و نیز یافته های پاتولوژیک (آسیب شناختی) هر دو است. از آنجا که علت سارکوئیدوز همچنان نامشخص و مبهم است، تشخیص نمی تواند با قطعیت ۱۰۰٪ مطرح شود.
بیماران معمولا براساس دو سناریو برای سارکوئیدوز احتمالی مورد ارزیابی قرار می گیرند. در سناریوی نخست بیمار می تواند تحت بیوپسی نمونه برداری قرار گیرد که نشانگر یک گـرانـولوم غیر پنیری شونده در یک اندام ریوی یا برون ریوی است. اگر نمای بالینی با سارکوئیدوز مطابقت داشته و علت دیگری برای گرانولوم های شناسایی شده وجود نداشته باشد، در این صورت تصور می شود که بیمار مبتلا به سارکوئیدوز باشد
در سناریوی دوم علائم یا نشانه های دال بر سارکوئیدوز، مانند آدنوپاتی دوطرفه، می توانند در بیماری که از سایر جهات بدون علامت است یا بیمار مبتلا به یووئیت یا یک راش که با سارکوئیدوز مطابقت دارد، وجود داشته باشند. در این مقطع، یک اقدام تشخیصی باید به انجام برسد. برای مثال در بیمار دارای یک ضایعه پوستی سازگار با تشخیص، بیوپسی پوست باید مد نظر باشد.
اگر بیویسی نشانگر گرانولوم باشد، تشخیص های دیگر مانند عفونت یا بدخیمی باید رد شوند.
روش kveim-siltbach یک آزمـون تشخیصی اختصاصی برای سارکوئیدوز است. بافت حاصل از طحال یک بیمار شناخته شده سارکوئیدوزی که به شکل خاصی آماده شد است، درون درم تزریق و ۶-۴ هفته بعد از آن نمونه برداری می شود. رویت گرانولوم های غیر پنیری شونده بـرای تشخیص سارکوئیدوز به شدت اختصاصی است. معرف kveim-siltbach که از نظر تجاری در دسترس باشد وجود ندارد، و برخی از بسته هایی که به صورت محلی تهیه شده اند از ویژگی کمتری برخوردارند. بنابراین آزمون فوق جنبه تاریخی دارد و در طلب بالینی امروز به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد.
از آنجا که تشخیص سارکوئیدوز هرگز نمی تواند قطعی باشد، با گذشت زمان ممکن است ویژگی های دیگری پدید آیند که به تشخیص دیگری منجر می شوند. برعکس، شواهد درگیری اندام های جدید می توانند در نهایت تشخیص سارکوئیدوز را مسجل کنند.
یافته های آزمایشگاهی
رادیوگرافی سینه همچنان پرکاربردترین روش ارزیابی درگیری ریه در سارکوئیدوز است. اسکن PET به میزان فزاینده ای جایگزین اسکن با گالیوم ۶۷ جهت تشخیص مناطق بیماری گرانولوماتو در سینه و سایر بخش های بدن شده است، هر دو آزمون می توانند جهت تشخیص مناطق مناسب برای پیویسی به کار روند. اسکن PET قلبی نیز در ارزیابی سارکوئیدوز قلبی مفید بوده است.
سطح سرمی آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE) می تواند در تشخیص سارکوئیدوز سودمند باشد. اما این آزمون از حساسیت و ویژگی نسبتا پایینی برخوردار است. افزایش سطح ACE در ۶۰٪ مبتلایان به بیماری جلد و فقط %۲۰ مبتلایان به بیماری مزمن گزارش شده است.
اگرچه افزایش خفیف ACE علل مختلفی دارد (شامل دیابت)، اما افزایش بیشتر از ۵۰ درصد از حداکثر میزان طبیعی در فقط چند بیماری شامل سارکوئیدوز، جذام، بیماری گوشه، هیپرتیروئیدی، و عفونت های گرانولوماتوی منتشر مانند سل ارزنی – دیده می شود. از آنجا که سطح ACE از طریق یک سنجش بیولوژیک تعیین می شود، مصرف همزمان یک مهارگر ACE، سطح ACE را بسیار پایین نشان خواهد داد.
فرجام بیماری سارکوئیدوز
خطر مرگ یا از دست رفتن کارکرد اندام ها در سارکوئیدوز پایین باقی می ماند. فرجام نامطلوب معمولاً در بیمارانی پدید می آید که با بیماری پیشرفته ای رجوع می کنند که به نظر می رسد درمان تأثیر اندکی بر آن داشته باشد. در این موارد تغییرات فیبروتیک برگشت ناپذیر به فراوانی رخ داده اند.
در اکثر بیماران، بروز اولیه بیماری در خلال مرحله گرانولوماتوی آن رخ می دهد. این نکته روشن است که در بسیاری از بیماران بیماری در عرض ۵-۲ سال فروکش می کند. تصور می شود که این بیماران به بیماری سارکوئیدوز حاد خود محدود شونده مبتلا باشند.
با این حال، شکلی از بیماری وجود دارد که در عرض ۵-۲ سال نخست فروکش نمی کند. این بیماران مزمن را می توان از روی عوامل خطرساز خاصی در هنگام رجوع شناسایی کرد، مانند فیبروز در عکس سینه، وجود لوپوس پرنیو، کیست های استخوانی، بیماری قلبی با عصبی (به جز فلج منفرد عصب هفتم) و وجود سنگ های کلیوی بر اثر هیپرکلسپوری.
بررسی های اخیر نیز دلالت بر آن دارند که بیمارانی که برای هر یک از تظاهرات بیماری شان در ۶ ماه نخست بروز بیماری نیازمند گلوکوکورتیکوئید ها هستند، بیش از ۵۰٪ احتمال دارد که بیماری مزمن داشته باشند. برعکس کمتر از ۱۰% بیمارانی که در ۶ ماه نخست به درمان سیستمیک نیاز ندارند، نیازمند درمان درازمدت خواهند بود.
درمان سارکوئیدوز
موارد لزوم درمان باید براساس نشانه های بیماری یا وجود بیماری تهدیدگر اندام یا حیات (شامل بیماری درگیر کننده چشم، قلب، با دستگاه عصبی) قرار داشته باشند. بیماری که نتیجه آزمون های کارکرد کبد (LFT) بالا یا عکس سینه غیر طبیعی دارد، احتمالا از درمان سودی نخواهد برد. با این حال، این بیماران باید از نظر شـواهـد بیماری پیش رونده علامت دار تحت نظر گرفته شوند.
برای بیماری حاد، هیچ درمانی برای بیماران بدون نشانه یا با نشانه های خفیف گزینه ماندنی و بادوامی نخواهد بود. برای نشانه های محدود به فقط یک اندام، درمان موضعی ترجیح داده می شود، برای بیماری ای که چندین اندام را مبتلا می کند یا بیش از آن گسترده است که درمان موضعی برای آن کفایت کند، یک رویکـرد بـه درمـان سیستمیک ارائه شده است.
گلوکوکورتیکوئیدها
گلوکوکورتیکوئیدها همچنان داروی انتخابی برای سارکوئیدوز هستند. با این حال، تصمیم گیری درباره ادامه درمان با گلوکوکورتیکوئیدها با افزودن داروهای فاقد استروئید به قابلیت تحمل، مدت، و میزان مصرف گلوکوکورنیکوئیدها بستگی دارد.
دوز گلوکوکورتیکوئیدها معمولاً برای سارکوئیدوز عصبی بالاتر و برای بیماری پوستی پایین تر است. این نکته مطرح شده بود که دوزهای بالاتر برای سارکوئیدوز قلبی سودمندند. اما بر طبق نتایج یک مطالعه دوزهای آغازین بیش از ۴۰mg در روز پردنیزون به دلیل سمیت با فرجام بدتری همراه هستند.
داروهای سیستمیک غیر استروئید
درمانهای سیستمیک بـرای سـارکوئیدور معمولاً داروهای سرکوبگر ایمنی (شامل گلوکوکورتیکوئیدها، داروهای سیتوتوکسیک یا فرآورده های بیولوژیک) هستند. اگرچه بیشتر بیماران به عنوان درمان سیستمیک آغازین گلوکوکورتیکوئید دریافت می کنند، اما سمیت مربوط به درمان طولانی اغلب موجب استفاده از جایگزین های فاقد استروئید می شود.
داروهای ضد مالاریا مانند هیدروکسی کلروکین در بیماری پوستی مؤثرتر از بیماری ریوی هستند. مینوسیکلین نیز ممکن است برای سارکوئیدوز پوستی سودمند باشد. برای بیماری ریوی و سایر مناطق برون ریوی، غالبا داروهای سیتوتوکسیک به کار گرفته می شوند. این داروها شامل مــــــتوتروکسات، آزاتیوپرین، لفلونوميد، ميكوفنولات و سیکلوفسفامید هستند.
داروی سیتوتوکسیکی که پیش از بقیه مورد مطالعه قرار گرفته است، متوتروکسات است. این دارو در تقریبا دوسوم بیماران سارکوئیدوزی، صرف نظر از نوع تظاهر بیماری، مؤثر است. در یک مطالعه گذشته نگر که متوتروکسات را با آزاتیوپرین مقایسه کرده است. هر دو دارو به یک اندازه مؤثر بودند. با این حال، متوترکسات با سمیت بسیار کمتری همراه بود.
تعدیل گرهای سیتوکین مانند تالیدومید و پنتوکسی فیلین نیز در تعداد محدودی از موارد مورد استفاده قرار گرفته اند.
داروهای بیولوژیک
فرآورده های بیولوژیک ضد TNF اخیرا در سارکوئیدوز مورد بررسی قرار گرفته اند و مطالعات اتانرسپت و اینفلیکسیماب هـر دو تکمیل شده اند. اتانرسپت به عنوان یک داروی فاقد استروئید نفش محدودی دارد. از سوی دیگر، اینفیلیکسیماب هنگامی که در مبتلایان به بیماری مزمن که پیشاپیش گلوکوکورتیکوئید و داروهای سیتوتوکسیک دریافت کرده اند تجویز می شود، کارکرد ریوی را در حد قابل ملاحظه ای بهبود می بخشد.
تفاوت در پاسخ دهی به این دو دارو شبیه آن چیزی است که در بیماری کرون دیده می شود؛ در آنجا نیز infliximab مؤثر است و etanercept نیست. با این حال، افزایش خطر فعال شدگی مجدد سل در infliximab بیش از clanercept دیده می شود.
آدالیمومب نیز یک آنتی بادی تک دودمانی انسانی شده است TNF است که در صورت تجویز با دوز بالاتر (همان گونه که برای درمان بیماری کرون توصیه شده است) در درمان سارکوئیدوز مؤثر به نظر می رسد. باید توجه داشت این داروها اکسیر جادویی و درمان همه دردها نیستند، زیرا در بیمارانی که به دلیلی غیر از سارکوئیدوز با داروهای ضد TNF درمان شده اند بیماری شبه سارکوئیدوز روی داده است.
