بیماری های التهالی روده یا IBD دسته ای از بیماری های سیستمیک هستند که با ایجاد التهاب در روده و کولن ایجاد آسیب و بیماری میکنند. بیماری های التهابی روده به دو دسته عمده بیماری کرون و کولیت اولسرو تبدیل میشوند. سیر این دو بیماری تقریبا مشابه است و هم پوشانی ها و علائم مشترکی نیز دارند، برای همین به شکل مقایسه ای این دو بیماری را با هم در این مطلب به طور کامل بررسی میکنیم.
بیماری های التهابی روده چرا ایجاد میشوند؟
علت بیماریهای التهابی روده نامشخص است ولی ترکیبی از عوامل ژنتیک، ایمونولوژیک، عفونت و عوامل محیطی در آن نقش دارد.
ژنتیک
ژن اصلی موثر بر بیماری کرون (NOD-2 (CARD-15 است. موتاسیون هموزیگوت در ژن NOD-2 باعث افزایش احتمال ابتلا به کرون میشود. به شکل که باعث پاسخ ایمنی و غیر طبیعی روده در مقابل دیواره سلولی باکتری ها میشود.
ژن های تنظیم کننده اتوفاژی که با بیماری کرون ارتباط دارد عبارتند از:
- ATG16L1
- IRGM
- LRRK
ژن های موثر بر برخی اینترلوکین ها ریسک بیماری التهابی روده را افزایش می دهد از جمله IL16 و IL23.
فاکتور های ایمونولوژیک
رابطه IBD با ایمونولوژیک بیماری های التهابی روده به علت واکنش بیش از حد سیستم ایمنی باکتری های روده ای یا میکروبیوم انسانی در افراد مستعد از نظر ژنتیکی است. به عبارت دیگر تعادل هموستاتیک به هم می خورد و فعالیت سیستم ایمنی افزایش پیدا میکند.
در بیماری کرون سلول های ایمنی افزایش می یابد : T-Helper نوع CD4 TH1که ترشح کننده اینترفون گاما، TNF-آلفا, IL2 , IL12
در کولیت اولسرو سلول های ایمنی افزایش می یابد : TH2 که ترشح کننده IL-5 , IL-13 است
عفونت های کرمی با افزایش تولید IL-10 و tearsformig growth factor موجب پیشگیری از التهاب روده میشود
سیگار
تاثیر سیگار در بیماریهای التهابی روده که تنها فاکتور محیطی و قطعی سیگار است:
✓سیگار نقش محافظتی در مقابل کولیت اولسرو دارد
✓بیماران سیگاری مبتلا به کرون بیماری شدید تری دارند.
بیوپسی مخاطی در IBD التهاب حاد و مزمن به همراه انفیلتراسیون پلاسماسل ها، نوتروفیل ها ،لنفوسیت ها و ائوزینوفیل ها، زخم های ناحیه ای،بر هم خوردن کریپت ها و آبسه های کریپتی را نشان میدهد.
چه کسانی بیشتر در معرض خطر ابتلا به بیماری های التهابی روده هستند؟
شانس ابتلا به بیماری های التهابی روده در بستگان درجه اول کسی که این بیماری ها ار دارد ۱۰-۱۵ برابر است. تقریباً ۵ تا ۲۰ درصد مبتلایان به IBD اقوام درجه یک مبتلا دارند.سابقه ژنتیکی مثبت در کرون بیشتر از کولیت اولسرو است. این بیماری ها در دو پیک سنی بیشترین مبتلایان را دارد: پیک اول بین دهه دوم و چهارم زندگی است و پیک دوم حوالی دهه ششم میباشد. نژادی که بیشترین ابتلا به بیماریهای التهابی روده را دارد یهودیان اشکنازی هستند.
تغییرات میزان بروز بیماری های التهابی روده در چند دهه اخیر به این شکل است که کولیت اولسرو تغییر نکرده ولی شیوع کرون افزایش یافته است. بیماری های التهابی در کشورهای صنعتی شایع تر هستند و میزان شیوع آن در کشورهای در حال صنعتی شدن رو به افزایش است.
کولیت اولسرو
بیماری با التهاب مزمن سطح مخاط رکتوم مشخص می شود و به سمت پروگزیمال روده بزرگ به شکل پیوسته گسترش می یابد.
علائم اولیه کولیت اولسرو عبارتند از:
- اسهال
- درد شکم
- فوریت در دفع مدفوع
- خونریزی از مقعد
- دفع موکوس از رکتوم
در کولیت اولسرو ۴۰-۵۰٪ فقط پروکتیت یا پروکتوسیگموئیدیت درگیر میشود ، ۳۰-۴۰٪ گسترش به خم طهالی ایجاد میشود و در ۲۰-۲۵٪ پان‌کولیت یا التهاب تمام کولون رخ میدهد. سیر بالینی کولیت اولسرو به شکل مزمن و بادوره های متناوب می باشد که با دوره های remission دنبال می شود
عوارض کولیت اولسرو
در کولیت اولسرو یک سری علائم دیگر ایجاد میشود که ثانویه هستند و در اثر ابتلای بلند مدت شخص به این بیماری به وجود می آیند(عوارض این بیماری به شمار میروند) مثل آنمی (کمخونی) ، مگاکولون توکسیک و سوراخ شدن(پرفوراسیون) روده.
- به دلیل از دست دادن مزمن خون از مخاط روده و سرکوب مغز استخوان به دلیل التهاب در کولیت اولسرو آنمی نیز رخ میدهد.
- مگا کولون توکسیک نیز در این بیماری ایجاد میشود و با دیلاتاسیون واضح روده بزرگ به همراه تب ، درد شکمی ، دهیدراتاسیون، تاکی کاردی و اسهال خونی مشخص میشود در عکس ساده شکم این بیماران کولون متصل پر شده با گاز دیده می شود. مگاکولون توکسیک می‌تواند موجب پرفوراسیون روده شود.
- در جریان کولیت اولسرو در مبتلایان به عوارض مگاکولون توکسیک و مبتلایان به کولیت شدید یا فولمینانت به ویژه کسانی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند پرفوراسیون روده( سوراخ شدن رودن) دیده میشود.
کرون
التهاب تمام جداری بوده و منطقه ای را درگیر میکند. در ۲۵ تا ۳۰ درصد مبتلایان به کرون «گرانولوم» یافت میشود ولی در کولیت اولسرو گرانولوم وجود ندارد .
بیماری کرون برخلاف کولیت السرو ممکن است هر قسمتی از دستگاه گوارش را مبتلا سازد:
- بیشترین محل گرفتاری ایلئوسکال است (۴۰٪)
- بیماری محدود در روده باریک (۳۰٪)
- بیماری محدود به روده بزرگ (۲۵٪)
- سایر موارد نادر که ممکن است از مری ،معده و دئودنوم را گرفتار نماید
علائم بیماری کرون
- درد سمت راست و پایین شکم
- تب
- کاهش وزن
- اسهال
- غالبا یک توده قابل لمسا التهابی
- به مقدار کمتری هماتوشزی (خروج خون تازه از مقعد)پ
- فیستول روده
- بیماری های پری آنال : ۳۰ تا ۴۰ درصد مبتلایان به کرون دچار گرفتاریهای ناتوان کننده پری آنال از جمله فیشر، فیستول و آبسه می شود.
- فیبروز و تنگی: التهاب مزمن می‌تواند موجب فیبروز و تنگی گردد که سبب انسداد نسبی یا کامل روده شود. در این وضعیت بیمار دچار درد شکمی، دیستانسیون، تهوع و استفراغ میشود تنگی ها می توانند موجب استاز گردیده و لذا bacterial overgrowth رخ دهد.
- سوء جذب
- سنگ های ادراری: سوء جذب مزمن چربی موجب عدم اتصال اسیدهای چرب آزاد به کلسیم می شود،در نتیجه جذب اگزالات بالا می رود. بیمارانی که ایلئوستومی شده اند یا اسهال مزمن دارند در معرض خطر سنگ های اسیداوریکی میشوند.
✓در کودکان ممکن است تاخیر رشد تنها یافته های بالینی باشد.
✓ درگیری وسیع مخاطب ایلئوم ممکن است موجب سوء جذب ویتامین ب ۱۲ و لذا آنمی آپلاستیک و علائم نورولوژیک شود.
✓ سوء جذب نمک های صفراوی باعث اسهال میشود.
✓ کاهش نمک های صفراوی منجر ایجاد سنگ های صفراوی می شود.
✓ متعاقب سوءجذب ژنرالیزه کاهش وزن رخ می دهد.
تظاهرات خارج روده ای و مشترک در بیماری های التهابی روده
آرتریت یا التهاب مفاصل
شایعترین تظاهرات خارج روده ای در IBD آرتریت است که در ۵ تا ۹۰ درصد موارد مشاهده می شود. ویژگی‌های آرتریت محیطی در در تظاهرات خارج روده ای IBD عبارت است از : درد مفاصل بزرگ و به شکل غیر قرینه ، سرونگاتیو ، الیگوآرتیکولر ، بدون دفورمیتی.
آرتریت محوری نیز یکی دیگر از انواع ارتریت مرتبط با بیماری های التهابی روده است که فعالیت آن موازی با بیماری روده ای نیست (برعکس محیطی) این آرتریت شامل ساکروایلئیت و یا اسپوندیلیت آنکیوزان میباشد بین ۱۰-۵ ٪ از بیماران IBD با اسپوندیلیت آنکیوزان مراجعه میکنند که با کمردرد و خشکی کمر بروز میکند.درد بیمار در طول شب یا صبح یا متعاقب بی فعالیتی بدتر می شود.
عوارض داخل کبدی و صفراوی بیماری های التهابی روده
- کبد چرب
- پری کلانژیت (شایع ترین)
- هپاتیت مزمن فعال
- سیروز
- پری کلانژیت: اغلب بدون علامت میباشد و فقط با اختلالاتی در تست های آزمایشگاهی مانند افزایش آلکالین فسفاتاز، گاما گوتامیل ،ترانس‌پپتیداز و نیز اختلالات هیستولوژیک نظیر التهاب سیستم پورت و دژنراسیون مجاری صفراوی بروز می یابد.
- درگیری مجاری صفراوی: سنگ صفراوی و کلانژیت اسکلروزان اولیه که در ۲-۴٪ مبتلایان به کولیت اولسرو دیده می شود اما در کرون کمتر است. حدود ۷۰ درصد از مبتلایان به PSC ، کولیت اولسرو دارند.
سه عارضه پوستی در IBD
- پیودرما گانگرنوزوم : در ۵ درصد مبتلایان دیده می شود و به صورت زخم مجزا با قاعده نکروتیک بروز می کند. این عارضه معمولاً در پاها رخ می دهد و در ۵۰ درصد موارد فعالیت موازی با IBD دارد. درمان پیودرما گانگرنوزوم استروئید های سیستمیک یا داخل ضایعه ای ، داپسون، سیکلوسپورین، دارو های anti-TNF است.
- اریتم ندوزوم : در ۱۰ درصد بیماران و اغلب در مبتلایان آرتروپاتی محیطی رخ می دهد. تظاهر بیماری به صورت ندولهای برجسته و تندر است که اغلب روی سطح قدامی ساق پا ظاهر می شود. بیماری بدون ایجاد جای زخم بهبود می یابد و به درمان بیماری زمینه ای روده پاسخ می دهد.
- سندروم sweet: این سندروم با آغاز ناگهانی تب، لکوسیتوز و پاپول ها پلاکهای تندر، اریتماتو و با حدود مشخص تظاهر می یابد. در پاتولوژی انفیلتراسیون متراکم نوتروفیلی گزارش می شود.
تظاهرات چشمی در بیماری های التهابی روده
عوارض چشمی بیماری های التهابی روده شامل دو بیماری یووئیت و اپی اسکلریت هستند.
یووئیت التهاب اتاق قدامی چشم است که با تاری دید، ترس از نور (فتوفوبی) ، سر درد و پرخونی ملتحمه تظاهر می یابد. درمان یووئیت استفاده موضعی از استروئید و آتروپین است. اپی اسکلریت نیز سوزش چشم و پرخونی اسکلرا است و درمان با استروئید موضعی می باشد.
تشخیص بیماری های التهابی روده
تشخیص IBD بر اساس مجموعه ای از علائم بالینی، تست های آزمایشگاهی، یافته های آندوسکوپیک، رادیوگرافیک و هیستولوژیک می باشد.
یافته های آزمایشگاهی در IBD اختصاصی نیستند و به طور معمول بیانگر التهاب (لکوسیتوز) و یا آنمی می باشد. آنتی بادی سیتوپلاسمی ضد نوتروفیلی اطراف هسته (p-ANCA) در ۷۰٪ مبتلایان به کولیت اولسرو وجود دارد. آنتی بادی های ضد ساکرومایسس سرویزیا در کرون شایع است و به ندرت در کولیت اولسرو دیده میشود.
در کولونوسکپی بیماران کولیت اولسرو معمولا این موارد مشاهده میشود:
- مخاط گرانولر
- کاهش مشخصات عروقی خونی
- کاهش انسداد مخاطی اگزودا
- زخم های سطحی
- درموارد شدیدتر بیماری مخاط شکننده با زخم های عمقی تر وجود دارد.
- در بیماری طول کشیده پولیپ کاذب دیده می شود.
در آندوسکوپی بیماران کرون این موارد قابل مشاهده است:
- اولسراسیون آفتی
- اولسر های عمیق خطی یا اقماری
- ادم
- اریتم
- اگزودا
- شکنندگی مخاطی با نواحی بیابیتی سالم (skip lesson)
تشخیص های افتراقی بیماری های التهابی روده
تشخیص های افتراقی ینی گروهی از بیماری هایی که میتوانند علائم مشابه ایجاد کننده و مرحله به مرحله باید تمام تشخیص ها کنار گزاشته شوند تا به تشخیص نهایی برسیم. موارد زیر در بیماری های التهابی روده باید افتراق داده شوند:
- کولیت های عفونی
- کولیت ایسکمیک
- آنتریت ناشی از رادیاسیون
- آنتروکولیت ناشی از NSAID
- آپاندیسیت
- IBS
- بدخیمی های گوارشی
بیمارانی که اسهال خونی دارند باید در تشخیص بیماری های التهابی روده موارد عفونی زیر که باعث ایجاد اسهال خونی میشوند را افتراق داد
- شیگلا
- ای کلای
- سالمونلا
- کلستریدیوم دیفیسیل
- کمپیلوباکتر ژژونی
- آمیب هیستولیتیکا
عفونت با بیماری یرسینیا کلای مشابه کرون است؛ چرا که موجب ایلئیت ، آدمیت مزانتریک، تب، اسهال، درد RLQ میشود.
عفونت با میکروب های زیر نیز علائمی شبیه به بیماری های التهابی روده ایجاد میکند:
- مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
- استرونژیلوئیدیازیس
- آمیبیازیس