آنمی آپلاستیک یکی از انواع کم خونی است که در نتیجه اختلال در مغز استخوان و کاهش سلول های خونی ایجاد میشود. در این مطلب از بیماری های خون در سایت سلامتانه به بررسی این بیماری خواهیم پرداخت.
لیست عناوین این مطلب
آنمی آپلاستیک چیست؟
آنمی آپلاستیک عبارت است از پان سیتوپنی همراه با کاهش سلول های مغز استخوان. کم خونی آپلاستیک اکتسابی را باید از نوع درمان زاد افتراق داد که به طور شایعی پس از شیمی درمانی سیتوتوکسیک شدید ضدسرطان بروز می نماید.
آنمی آپلاستیک ممکن است ژنتیکی باشد. آنمی آپلاستیک به صورت بیماری های ژنتیکی کم خونی فانکونی و دیس کراتوز مادرزادی به صورت ناهنجاری های جسمانی ویژه و بـروز پان سیتوپنی در اوایل زندگی تظاهر میکنند، اما ممکن است به صورت نارسایی مغز استخوان در فرد بزرگسال به ظاهر سالم نیز بروز نمایند.
آنمی آپلاستیک اکتسابی اغـلب تظاهرات کلیشه ای دارد که به صورت شروع ناگهانی افت شمارش سلول های خونی در یک فرد جوان بروز میکند که قبلا سالم بوده است. هپاتیت سرم منفی یا مصرف یک دوره از بعضی از دارو ها ممکن است پیش از آغاز بیماری وجود داشته باشد. تشخیص در موارد فوق ساده است. گاهی اوقات کاهش سلول های خونی به صورت متوسط یا ناقص وجود دارد که منجر به بروز ترکیبی از کم خونی، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی می گردد. آنمی آپلاستیک با هر دو بیماری هموگلوبینوری حمله ای شبانه و MDS مرتبط است، و در بعضی موارد نمی توان تمایز واضحی بین این بیماری ها قائل شد.
اپیدمیولوژی
میزان بروز کم خونی آپلاستیک اکتسابی در اروپا و اسرائیل به دو مورد در هر میلیون در سال میرسد. این رقم در تایلند و چین ۷-۵ نفر در هر میلیون میباشد. در مجموع میزان ابتلای زنان و مردان برابر بوده، اما توزیع سنی آنمی آپلاستیک دومرحله ای است که اوج اصلی شیوع آن در نوجوانان و دهه بیست عمر بوده و اوج دوم آن در دوران سالخوردگی میباشد.
علل آنمی آپلاستیک
منشأ کم خونی های آپلاستیک از چندین ارتباط بالینی مکرر استنباط شده است؛ متأسفانه این ارتباطات در هر بیمار قابل اطمینان نیستند و ممکن است عامل سببی بیماری نباشند. همچنین از آنجایی که اغلب موارد کم خونی آپلاستیک به علت ناشناخته ایجاد می شوند، چیزی بجز تاریخچه، این موارد را از مواردی که دارای علت احتمالی هستند (مانند مواجهه با دارو) جدا نمیکند.
پرتوتابی
آپلازی مغز استخوان یکی از پیامدهای حاد و عمده پرتوتابی میباشد. پرتوتابی به DNA آسیب می زند. حوادث اتمی نه تنها کارکنان نیروگاه ها، بلکه کارکنان بیمارستان ها، آزمایشگاه ها و صنایع (استرلیزه کردن غـذاء، رادیوگرافی و غیره) و نیز افراد بی گناهی را درگیر می سازند که در معرض منابع هسته ای سرقت شده، بد کار گذاشته شده یا مورد سوء استفاده واقع شده، قرار گرفته اند. میلودیسپلازی و لوسمی از اثرات دیررس پرتوتابی هستند، در حالی که آنمی آپلاستیک احتمالاً چنین نیست.
مواد شیمیایی
بنزن یکی از علل مشهور ایجاد نارسایی مغز استخوان محسوب می شود. مطالعات اپیدمیولوژیک بالینی و آزمایشگاهی گسترده ای رابطه بین بنزن و کم خونی آپلاستیک، لوسمی میلوئیدی حاد و ناهنجاری های خون و مغز استخوان را نشان داده اند.
میزان وقوع لوسمی به طور کلی بـا مـقدار مواجهه تجمعی با بنزن رابطه دارد ولی نقش استعداد فردی را نیز نباید فراموش کرد زیرا حتی از کارگرانی که به شدت در معرض مواجهه قرار گرفته اند، تنها تعداد محدودی دچار مسمومیت مغز استخوان می شوند.
اخذ شرح حال شغلی از بیماران، بخصوص در صنایعی که از بنزن برای مقاصد ثانویه، معمولاً بعنوان حلال، استفاده می شود، حایز اهمیت می باشد. با تنظیم مواجهه صنعتی با بنزن، بیماری های خونی مرتبط با آن نیز کاهش یافته اند. اگر چه در حال حاضر عموماً از بنزن به عنوان حلال خانگی استفاده نمی شود ولیکن مواجهه با متابولیت های آن در رژیم غذایی عادی و محیط هـمچنان وجود دارد. رابطه نارسایی مغز استخوان با سایر مواد شیمیایی کمتر مستدل است.
داروها
بسیاری از داروهای شیمی درمانی خاصیت سرکوب کنندگی عملکرد مغز استخوان دارند. این اثر داروها وابسته به دوز بوده و در تمام دریافت کنندگان داروها دیده می شود. در مقابل، واکنش های ایدیوسنکراتیک در گروه بزرگ و متنوعی از داروها و مشتقات آن ها باعث ایجاد کم خونی آپلاستیک بدون ارتباط با مقدار دارو می شود.
امکان دارد از دارویی برای رفع علایم اولیه نارسایی مغز استخوان استفاده شده باشد (مصرف آنتی بیوتیک ها برای تب یا بیماریهای ویروسی) یا مصرف دارو سبب ایجاد اولیـن علامت بیماری قبلی شده باشد (ایجاد پتشی با مصرف NSAIDs در بیماران مبتلا به ترومبوسپتوپنی). در مجموع وقوع حوادث ایدیوسنکراتیک، با این که مخرب هستند ولی مورد بسیار نادری به حساب می آیند.
عفونت ها
هپاتیت شایع ترین عفونت پیش از آنمی آپلاستیک است به طوری کـه وقـوع آنمی آپلاستیک متعاقب هپاتیت حدود ۵٪ موارد بیماری زایی را در اغلب موارد به خود اختصاص می دهد. مبتلایان، اغـلب مـردان جـوان هستند که در حدود ۱ تا ۲ ماه پس از بهبود التهاب کبدی دچار پان سیتوپنی شدیدی گردیده اند.
هپاتیت، سرم منفی است و احتمالا ناشی از یک عامل عفونی است که تاکنون کشف نشده است. نارسایی برق آسای کبدی متعاقب هپاتیت های سرم منفی در کودکان رخ می دهد و نارسایی مغز استخوان در این افراد بسیار شایع است. به ندرت کم خونی آپلاستیک به دنبال مونونوکلئوز عفونی اتفاق می افتد.
پاروویروس B19 عامل ایجاد بحران گذرای آپلاستیک در کم خونی های همولیتیک و بـرخـی از آپلازی های خالص گویچه قرمز (PRCA)، معمولاً باعث نارسایی عمومی مغز استخوان نمی شود. کاهش تعداد سلول های خونی در طول دوره بسیاری از بیماری های ویروسی و باکتریایی دیده می شود که البته خفیف بوده و با بهبود عفونت قابل برگشت می باشد.
بیماری های ایمونولوژیک
آپلازی یکی از پیامدهای عمده و علت اجتناب ناپذیر مرگ در بیماری واکنش پیوند علیه میزبان (GVHD) مرتبط با انتقال فراورده های خون می باشد که تحت پرتوتابی قرار نگرفته اند و به فرد گیرنده ای که مبتلا به نقص ایمنی است تزریق می شوند. رابطه محکمی بین آنمی آپلاستیک با سندرم نـادر کلاژن – عروقی به نام التهاب فاسیایی ائوزینوفیلی دیده می شود. این سندرم با سفتی دردناک بافت های زیر پوستی مشخص می شود. تیموم و کاهش ایمونوگلبولین های خون گهگاه با آنمی آپلاستیک همراهی دارند. پان سیتوپنی و هیپوپلازی مغز استخوان می تواند در لوپوس اریتماتوی سیستمیک نیز وجود داشته باشد.
حاملگی
به ندرت امکان ایجاد و عـود آنمی آپلاستیک طی بارداری وجود دارد که به دنبال ختم حاملگی، به صورت زایمان یا سقط خودبخودی یـا القـاء شـده، رفع می شود.
هموگلوبینوری حمله ای شبانه (PNH)
مطالعاتی که بر روی عملکرد مغز استخوان مبتلایان به PNH انجام شده است، حتی بیمارانی که تظاهر اصلی آنها همولیز است، نشان دهنده نقص خونسازی می باشد. در بیماران با تشخیص بالینی اولیه PNH، بخصوص افراد جوانتر، امکان بروز آپلازی واضح مغز استخوان و پانسیتوپنی وجود دارد؛ در بیماران با تشخیص اولیه آنمی آپلاستیک، احتمال وقوع PNH همولیتیک، سال ها پس از بهبود شمارش سلول های خون وجود دارد.
اختلالات ژنتیکی و ارثی
کم خونی فانکونی اختلال اتوزومال مغلوبی است که با پان سیتوپنی پیشرونده، ناهنجاری های رشدی یا تکاملی مادرزادی و افزایش خطر بدخیمی تظاهر میکند. کروموزوم ها در کم خونی فانکونی بشدت نسبت به اثر عـوامـل ایجاد کننده پیوند متقاطع در ساختمان DNA حساس اند و این پدیده پایه یک آزمون تشخیصی میباشد. بیماران مبتلا به طور معمول قد کوتاهی داشته، دارای لکه های شیرقهوه روی پوست و ناهنجاری های انگشت شست، رادیوس و دستگاه ادراری تناسلی هستند.
دیسکراتوز مادرزادی، با سه گانه لکوپلازی غشاهای مخاطی، ناخن های دیستروفیک، هیپرپیگمانتاسیون مشبک و با بروز آنمی آپلاستیک در دوران کودکی تظاهر میکند. دیسکراتوز ناشی از جهش های ژنی کمپلکس ترمیمی تلومر میباشد، که در سلولهای در حال تکثیر به عنوان پایدارکننده طول تلومر عمل میکند.
مبتلایان به سندرم شواخمن ـ دياموند با نوتروپنی به نارسایی پانکراس و سـوءجذب در ابتدای زندگی تظاهر می یابند. بیشتر بیماران جهش های هتروزیگوت مرکب در SBDS دارند که ممکن است بر روی عملکرد بافت بنیادی مغز استخوان و بیوژنز ریبوزومی (مانند بلاک فان – دیاموند) اثر داشته باشد.
پاتوفیزیولوژی آنمی آپلاستیک
نارسایی مغز استخوان می تواند به دنبال واردآمـدن آسيب شدید به مجموعه سلول های خونساز ایجاد شود. در آنمی آپلاستیک، جایگزینی چربی در مغزاستخوان در مورفولوژی نمونه بیوپسی و MRI ستون فقرات قابل مشاهده است. تعداد سلول های واجـد CD34، بـه عـنوان شاخص سلولهای خونساز اولیه، به شدت کاهش یافته و در بررسی های عملکردی، سلول های پیش ساز نخستین و متعهد تقريباً وجود ندارند.
بررسی آزمایشگاهی نشان دهنده کاهش توده سلول های ریشه ای به میزان مساوی یا کمتر از ٪۱ حد طبیعی، در زمان بروز بیماری شدید است. در موارد آنمی آپلاستیک سرشتی، نقصی داخـل سلول ریشه ای وجود دارد زیرا سلول های بیماران مبتلا به کم خونی فانکونی هنگام مواجهه با مواد شیمایی خاص دچار آسیب کروموزومی و مرگ می شوند.
در برخی بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک تلومرها به دلیل جهش های هتروزیگوت و در ژنهای مجموعه ترمیم تلومر، کوتاه هستند. تلومرها همچنین به صورت فیزیولوژیک در نارسایی مغز استخوان اکتسابی به علت تفاضای مکرر در یک ذخیره محدود سلول بنیادی، کوتاه هستند.
صدمات دارویی
صدمات خارجی به مغز استخوان به دنبال آسیب های شیمیایی یا فیزیکی، نظیر مقادیر زیاد پرتوتابی و مواجهه با مواد شیمیایی سمی رخ می دهد و میتواند باعث ایجاد انمی اپلاستیک شود. در اکثر واکنش های ایدیوسنکراتیک که در دوزهای معمولی داروهای طبی رخ میدهند، تغییر متابولیسم داروها به عنوان مکانیسم احتمالی مطرح شده است.
مسیرهای متابولیک بسیاری از داروها و مواد شیمیایی، بخصوص مـواد قـطبی و مـواد بـا حلالیت کم در آب، تبدیل آنزیمی ایـن مـواد بـه تـرکیبات الکتروفیلیک با خاصیت واکنشی بالا را شامل می شود. این مواد واسطه ای به دلیل تمایل اتصال به ماکرومولکول های سلولی سمی هستند. به عنوان مثال مشتقات هیدروکینون ها وکینولون ها مسئول ایجاد صدمات بافتی ناشی از بنزن هستند.
تولید بیش از حد واسطه های سمی یا نارسایی در سمیت زدایی این مواد واسطهای، ممکن است تحت کنترل عوامل ژنتیک باشد و فقط حین مصرف دارویی خاص بروز نماید. ویژگی و پیچیدگی مسیرهای متابولیک، نشانگر وجود جایگاه های حساس ژنی متعدد بوده و نادربودن واکنشهای دارویی ایدیوسنکراتیک را توجیه میکند.
علائم آنمی آپلاستیک
کم خونی آپلاستیک ممکن است به صورت ناگهانی یا تدریجی شروع شود. خونریزی شایع ترین علامت اولیه بیماران می باشد؛ معمولاً سابقه چند روزه یا چند هفته ای کبودی آسان، خونریزی از لثه، خونریزی از بینی، خونریزی شدید طی دوره قاعدگی و گاهی پتشی گزارش می شود.
خونریزی شدید همراه با ترومبوسیتوپنی غیر معمول بوده ولی مقادیر اندک خونریزی در CNS می تواند به خونریزی داخل جمجمه ای فاجعه آمیز یا خونریزی شبکیه منجر شود.
همچنین علایم کم خونی ناشی از آنمی آپلاستیک شامل سستی، ضعف تنگی نفس و احساس ضربات مکرر در گوش شایع هستند. به ندرت ابتلا به عفونت جزء اولین علایم بیماران مبتلا می باشد (برخلاف آگرانولوسیتوز که طی آن فارنژیت، عفونت آنورکتال و سپسیس واضح در ابتدا دیده می شود).
ویژگی مهم کم خونی اپلاستیک عبارت است از محدود بودن علائم به سیستم خونی و اینکه بیماران به رغم کاهش تعداد سلول های خونی، از لحاظ ظاهری کاملا خوب بنظر می رسند. در صورت وجود علایم عمومی و کاهش وزن باید سایر علل پان سیتوپنی را مدنظر قرار داد.
ویژگی های آنمی آپلاستیک در معاینه بالینی
به طور معمول، پتشی و کبودی دیده می شود و امکان خونریزی شبکیه وجود دارد. معاینه لگن و رکتوم را می توان اغلب به تعویق انداخت و در صورت انجام آن بایستی در کمال آرامش و پرهیز از تروما صورت گیرد که اغلب خونریزی از دهانه سرویکس و یا وجود خون در مدفوع به چشم می خورد.
رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی، به استثنای موارد حاد و مواردی که قبلا خون دریافت کرده انـده شایع است، وقوع عفونت هنگام بروز تظاهرات، ناشایع است ولی امکان بروز آن در صورت علامتدار بودن بیمار به مدت چند هفته وجود دارد.
بزرگی گره های لنفاوی و بزرگی طحال در آنمی آپلاستیک بسیار غیر معمول است. لکه های شیرقهوه روی پوست و قدکوتاه بیانگر وجود کم خونی فانگونی بوده، شکل خاص ناخن ها و لکوپلاکی، نشانگر دیس کراتوز مادرزادی می باشد و خاکستری شدن مو (و استفاده از رنگ مو برای پنهان کردن آن) نقص تلومراز را نشان می دهد.
تشخیص آنمی آپلاستیک
تشخیص آنمی آپلاستیک معمولا ساده است و بر اساس وجود پان سیتوپنی همراه با مغزاستخوان سرشار از چربی مسجل می شود. کم خونی آپلاستیک، بیماری جوانان بوده، در موارد پان سیتوپنی نوجوانان و بزرگسالان جوان، باید در رأس تشخیص ها قرار بگیرد. در مواقعی که پان سیتوپنی نانویه است؛ تشخیص اولیه به سهولت با گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی بدست می آید.
مشکلات تشخیصی می تواند در صورت بروز تظاهرات غیر معمول و در بین بیماری های خونی مرتبط ایجاد گردد. در حالی که شایع ترین حالت پان سیتوپنی می باشد، برخی بیماران با مغز استخوان کم سلول، فقط دچار کاهش یک یا دو رده از سه رده سلولی می شوند که بعدها به سمت پان سیتوینی پیش می رود. از لحاظ ریخت شناسی، مغزاستخوان در حالات سرشتی کم خونی اپلاستیک تفاوتی با موارد اکتسابی ندارد.
تشخیص براساس سابقه خانوادگی، سابقه شمارش غیر طبیعی سلول های خـون از زمان کودکی با وجود ناهنجاریهای فیزیکی مطرح می شود. تمایز کم خونی اپلاستیک از موارد MDS کم سلول مشکل است. یافتن ریخت شناسی غیر طبیعی، بخصوص ناهنجاریهای مگـاکـاریوسیتها، سلول های پیش ساز میلونید و ناهنجاری های واضح سیتوژنیک به نفع تشخیص MDS می باشد.
بررسی خون
گستره خون نشاندهنده اریتروسیت های بزرگ و کمبود پلاکت و گرانولوسیت است. MCV اغلب افزایش یافته و رتیکولوسیت ها وجـود نـدارنـد یا اندک هستند، تعداد لنفوسیت ها ممکن است طبیعی باشد یا دچار کاهش شـده باشد.
وجود سلول های میلوئید نابالغ، نشانگر لوسمی یا MDS است، وجود گویچه های قرمز هسته دار نشانه ای از فیبروز یا ارتشاح توموری مغز استخوان به حساب می آید. همچنین وجود پلاکتهای غیرطبیعی نشانه ای از تخریب محیطی آنها یا MDS می باشد.
مغز استخوان
مغز استخوان به سادگی آسپیره شده ولی در گستره، رقیق به نظر می رسد. نمونه بیوپسی دارای چربی، ممکن است حین برداشت با چشم غیر مسلح نیز رنگ پریده بنظر برسد. عدم توانایی آسپیراسیون (dry tap) بیانگر وجود فیبروز یا میلوفتیزیس می باشد. در آنمی آپلاستیک شدید، گستره نمونه آسپیره شده مغر استخوان تنها نشان دهنده گویچه های قرمز، لنفوسیت های باقیمانده و سلول های استرومایی می باشد.
نمونه بیوپسی با طولی بیش از یک سانتی متر، برای بررسی سلولی اهمیت بیشتری دارد و در بررسی میکروسکوپی آن عمدتا بافت چربی دیده می شود و سلول های خونساز کمتر از ۲۵٪ فضای مغزاستخوان را اشغال کرده اند.
در موارد بسیار شدید تقریبا ۱۰۰٪ نمونه پیویسی از چربی تشکیل یافته است. ارتباط قوی بین شدت بیماری با تعداد سلول مغز استخوان وجود ندارد. این موضوع تا حدودی به علت کاهش فیزیولوژیک سلول های مغز استخوان با افزایش سن می باشد. به علاوه، در برخی از بیماران با شدت متوسط بیماری، نمونه بیوپسی ستیغ ایلیاک از سلول تهی بوده در حالیکه در موارد شدید امکان ملاحظه نواحی خونساز (hot spot) وجود دارد.
پیش آگهی و فرجام آنمی آپلاستیک
روند طبیعی آنمی آپلاستیک شدید، شامل پیشرفت سریع بیماری و مرگ می باشد. تزریق گویچه های قرمز و در پی آن، پلاکت و تجویز آنتی بیوتیک مؤثر تا حدی مفید واقع می شود ولی فقط تعداد اندکی از بیماران به طور خودبخودی بهبود می یابند.
مهم ترین عامل تعیین کننده پیش آگهی بیماران، شمارش سلول های خونی می باشد؛ بیماری شدید با وجود دو مورد از سه معیار زیر مشخص می شود:
- شمارش مطلق نوتروفیل کمتر از ۵۰۰ عدد در میکرولیتر،
- شمارش پلاکت کمتر از ۲۰ هزار در میکرولیتر
- شمارش رتیکولوسیت تصحیح شده کمتر از ۱٪ (یا شمارش رتیکولوسیت مطلق کمتر از ۶۰ هزار در میکرولیتر)
با درمان های سرکوبگر ایمنی مؤثر، تعداد مطلق رتیکولوسیت ها ممکن است پیش بینی کننده بهتری از نظر پاسخ به درمان و نتیجه طولانی مدت باشد.
درمان آنمی آپلاستیک
در مـوارد شدید اکتسابی آنمی آپلاستیک، درمان از طریق جایگزینی سلول های خونساز (و سیستم ایمنی) به روش پیوند سلول های بنیادی و یا بازگرداندن فعالیت مغز استخوان باقیمانده بیمار از طریق سرکوب سیستم ایمنی امکان پذیر می باشد.
مصرف گلوکوکورتیکوئیدها به عنوان درمان اولیه بی اثر بوده است. تماس دارویی یا شیمیایی مشکوک باید قطع شود. با توجه به این که امکان بهبود خودبخود کاهش شدید شمارش سلول های خون نادر می باشد، بجز در موارد کاهش خفیف شمارش سلول های خونی، تأخیر در انجام درمان توصیه نمی شود.
پیوند سلول بنیادی خونساز
با انجام پیوند مغزاستخوان بهترین درمان در بیماران جوان دارای خواهر یا برادر اهدا کننده کاملا سازگار است، به محض تشخیص کم خونی آپلاستیک در افراد جوان یا کودکان باید اقدام به تعیین HLA نمود. برای احتراز از حساس نمودن بیمار نسبت به آنتی ژن های سازگاری بافتی باید از انتقال خون افراد خانواده به بیمار اجتناب کرد.
با این که تجویز خون به بیمار در کل باید محدود باشد، تجویز تعداد محدودی از محصولات خونی تأثیر جدی بر نتیجه پیوند ندارد، با انجام پیوند آلوژنیک از برادر با خواهر با سازگاری بافتی کامل میزان بقاء طولانی مدت در کودکان مبتلا، به حدود ٪۹۰ می رسد.
عوارض و مرگ و میر ناشی از پیوند در بزرگسالان، به دلیل بالابودن احتمال وقوع عفونت های شدید با GVHD مزمن، افزایش می یابد. بیشتر بیماران، دسترسی به برادر یـا خـواهـر مـناسب برای اهدای پیوند ندارند. گاهی ممکن است سازگاری فنوتیپی کاملی در اعضاء خانواده یافت شود که همان کارایی را دارد. سایر اهداکننده های مغزاستخوان نیز، شامل داوطلبین غیرخویشاوند که از لحاظ یافتی سازگاری دارند و یا اعضاء نزدیک خانواده که از سازگاری کامل برخوردار نیستند، بعنوان جایگزین در دسترس هستند.
سرکوب ایمنی
رژیم استاندارد گلبولین ضد تیموسیت (ATG) در ترکیب با سیکلوسپورین در ۷۰-۶۰٪ بیماران منجر به بهبود خونی (عدم نیاز به تزریق خون و تعداد کافی لکوسیت برای مقابله با عفونت) می شود. کودکان به ویژه بهبود می یابند. در حالی که بالغین مسن تر از عوارض ناشی از وجود بیماری های همزمان رنج می برند.
بقای بیماران رابطه قوی با پاسخ خونی قاطع و زودرس آنها دارد، بهبود تعداد گرانولوسیت ها معمولاً طی ۲ ماه پس از شروع درمان بروز می کند. در اکثر بیماران بهبودیافته، تا حدی کاهش تعداد سلولهای خون و بالا بودن MCV وجود دارد و وضعیت سلولی مغز استخوان خیلی آهسته، طبیعی می شود. اگر این اتفاق نیافتد، عود بیماری (بان سینوپتی راجعه) شایع است که غالبا با قطع سیکلوسپورین دیده می شود.
در این حالت اکثریت بیماران، و نه همه به درمان مجدد با داروهای سرکوبگر ایمنی پاسخ می دهند و برخی بیماران به تجویز مداوم سیکلوسپورین وابسته می گردند.
نتایج حاصله از هر دو روش پیوند و داروهای سرکوبگر ایمنی در طول زمان بهبود یافته است. مصرف سیکلوفسفامید با دوز بالا، بدون نجات سلول های بنیادی باعث بهبود پایدار خونی، بدون عود یا ایجاد MDS شده ولی در مقابل، استفاده از آن می تواند موجب نوتروپنی کشنده شدید و پایدار و تأخیر در پاسخ درمانی شود.
سایر درمان های آنمی آپلاستیک
مؤثر بودن درمان آنمی آپلاستیک با آندروژن در مطالعات بالینی تأیید نشده است ولی در برخی از بیماران، پاسخ درمانی و حتی بهبود شمارش سلول های خون وابسته به درمان مداوم دیده شده است. هورمون های جنسی فعالیت ژن تلومراز را در محیط آزمایشگاه در سطح بالایی تنظیم می کنند و ساز و کار احتمالی آن ها بهبودی عملکرد مغز استخوان است.
در بیماران با درگیری متوسط به خصوص اگر یک نقص تلومراز وجود داشته باشد یا پان سیتوپنی شدید که به داروهای سرکوبگر ایمنی پاسخ نداده اند، درمان ۳ تا ۴ ماهه با اینگونه داروها مناسب می باشد.
عوامل رشد خونساز (HGF) مانند اریتروپویتین و G-CSF برای آنـمی آپلاستیک شدید درمان قطعی نیستند. در پروتکل های تحقیقی، مشابه های ترومبوپویتین فعالیت تعجب آوری را در بیماران با آنمی آپلاستیک مقاوم با بهبود شمارش خونی نشان دادند که بیانگر این است که می توانند به عنوان تحریک کننده سلول پایه عمل کنند.
درمان حمایتی
مراقبت پزشکی دقیق جهت زنده نگه داشتن بیمار برای بهره گیری از درمان قطعی و یا در صورت عدم موفقیت درمان، برای حفظ بقا در صورت وجود پان سیتوپنی ضروری می باشد. اولین و مهمترین مطلب، درمان همه جانبه عفونت در صورت وجود نوتروپنی شدید می باشد که با تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطيف تزریقی (به طور معمول سفتازیدیم با ترکیب یک آمینوگلیکوزید. سفالوسپورین و پنی سیلین نیمه صناعی) صورت می گیرد.
درمان به صورت تجربی انجام می شود و نباید برای پاسخ کشت منتظر ماند، البته از طریق معاینه و مطالعات رادیولوژی می توان به محل عفونت از جمله آبسه های اروفارنگس یا آنورکتال، پنومونی، سینوزیت و کولیت نکروزان (تیفلیت) پی برد. در صورت وجود عفونت کانترهای پلاستیکی موجود در عروق، باید به رژیم درمانی، ونکومایسین را نیز اضافه کرد.
وجود تب مداوم و یا عود آن نشانگر عفونت قارچی است. در چنین حالتی عفونت کاندیدا و آسپرژیلوس شایع می باشند، بخصوص پس از چندین دوره تجویز آنتی بیوتیک های ضدباکتریال یک علت عمده در بهبود پروگنوز آنمی آپلاستیک، کشف داروهای ضد قارچی بهتر و به کارگیری این درمان در زمان شک به عفونت است.
ترانسفوزیون گرانولوسیت های خون محیطی که توسط G-CSF تحریک شده اند، در درمان عفونت های شدید یا مقاوم به درمان مؤثر بوده است.
از شستشوی دست، عـمـل سـاده ای که مؤثرترین روش جلوگیری از انتشار عفونت می باشد، هنوز غفلت می شود. استفاده از آنتی بیوتیکهای غیرقابل جذب جهت رفع آلودگیهای روده ای، بخوبی توسط بیماران تحمل نمی شود و ارزش درمانی آنها به اثبات نرسیده است. جداسازی معکوس کامل بیماران باعث کاهش مرگ و میر ناشی از عفونت نمیشود.
از طریق تزریق گویچه های سرخ و پلاکت، می توان تعداد پلاکتها و گویچه های سرخ خون را در حد مطلوب نگاه داشت. بهره گیری از گلوکوکورتیکوئید با دوز پائین برای ایجاد «ثبات عروقی» تایید نشده است و توصیه نمی شود.
تزریق پلاکت
هنوز مشخص نیست که آیا ترانسفوزیون پلاکتی بهتر است به صورت پیشگیرانه تجویز شود و یا در هنگام نیاز انجام شود. در رژیم های پیشگیرانه معقول، انتقال پلاکت یک الی دوبار در هفته، برای حفظ سطح پلاکت بیش از ده هزار در میکرولیتر ضروری می باشد (خونریزی از دستگاه گوارش و سایر بسترهای عروقی با تعداد پلاکت کمتر از پنج هزار در میکرولیتر شدیدا افزایش می یابد).
خونریزی ماهانه، باید توسط استروژن خوراکی یا آنتاگونیست های استنشاقی هورمونهای FSH/LH قطع شود. باید از مصرف مهارکنندگان عملکرد پلاکت از قبیل آسپیرین و سایر عوامل ضدالتهایی غیراستروئیدی اجتناب نمود.
تزریق گلبول قرمز
تزریق گلبول های قرمز برای نگهداری سطح فعالیت طبیعی، معمولاً در سطوح هموگلوبین ۷۰ گرم در لیتر (و ۹۰ گرم در لیتر در حضور بیماری های قلبی یا ریوی) ضروری می باشد. رژیم انتقال دو واحد هـر دو هفته، در بیماران فاقد فعالیت معزاستخوان برای جبران اتلاف طبیعی خون، کفایت می کند. در کم خونی مزمن باید شلاتور آهـن، یعنی دفـروکسامین و دفـراسـیروکس ، از زمان پنجاهمین تزریق به رژیم جایگزینی افزوده شود تا جلوی هموکروماتوز ثانویه گرفته شود.
