فیستول روده به سایر ارگان ها به معنی ارتباط روده با سایر سطوح اپیتلیالی است. برای مثال ممکن است روده به مثانه متصل شده و بین این دو ارگان مواد جابجا شود. یا این ارتباط بین روده و پوست باشد که منجر به خروج مایع از پوست شود. این فیستول ها معمولا بر اثر یک مداخله درمانی (ایاتروژنیک)، سرطان ها و بیماری های التهابی روده ایجاد میشوند. در نهایت اکثر فیستول ها خود به خود بسته میشوند اما برخی از آنها نیاز به درمان دارند. سلامتانه در این پست به بررسی کامل این عارضه خواهد پرداخت.
تعریف فیستول و انواع آن
فیستول به عنوان یک ارتباط غیر طبیعی بین دو سطح اپی تلیالی تعریف می شود. فیستول را به دو دسته تقسیم میکنیم:
- فیستول داخلی: در واقع ناشی از ارتباط دو قسمت لوله گوارش و یا ارگان های مجاور می باشد (فیستول روده به کولون یا کولون به مثانه)
- فیستول خارجی: سطح اپی تلیوم خارجی را درگیر میکند (فیستول روده به پوست یا رکتوم به واژن)
فیستول روده به پوست
- از فیستول روده به پوستی که ترشح روزانه آن کمتر از ۲۰۰ میلی لیتر مایع می باشد تحت عنوان فیستول با برونده پایین نام میبرند.
- فیستول هایی که بیش از ۵۰۰ میلی لیتر مایع در روز تخلیه میکنند به عنوان فیستول با برونده بالا در نظر گرفته می شود.
بیش از ۸۰٪ فیستول های روده به پوست در اثر عوارض ایاتروژنیک (عوارض ناشی از مداخله درمانی) به دنبال انتروتومی ها یا بازشدن آناستوموز روده‌ای روی می دهد. فیستول هایی که به صورت خود به خودی و بدون وجود آسیب ایاتروژنیک روی می دهند معمولاً تظاهری از پیشرفت بیماری کرون یا ایجاد سرطان میباشند.
مکانیسم و علائم بالینی
تظاهرات فیستول ها به ساختارهایی که توسط آن ها درگیر شده بستگی دارد و اینکه هر فیستول کدام دو سطح را مرتبط میکند. در ادامه این قسمت از مطلب با توجه به مهم ترین عوارضی که ایجاد میکنند، نوع فیستول را بررسی میکنیم:
- سوء جذب: فیستول های کم مقاومت روده به روده به محتویات لومن اجازه می دهد تا قسمت اعظم روده را بای پس نموده (دور زده) و در نتیجه باعث ایجاد سوء جذب واضح می شود.
- عفونت مجاری ادراری: فیستول های روده به مثانه اغلب موجب عفونت های راجعه مجاری ادراری می شود.
- خارش: درناژ فیستول روده به پوست، پوست را تحریک کرده و خارش ایجاد میکند.
- از دست رفتن محتویات داخل لومن، به خصوص توسط فیستول های دارای برون ده بالا که از قسمت پروگزیمال روده کوچک منشأ گرفته باشد به دهیدراتاسیون، اختلالات الکترولیتی و سوءتغذیه می انجامد.
فیستول های روده به پوست ایاتروژنیک، معمولاً بین روز های پنجم و دهم بعد از جراحی به صورت بالینی ظاهر می شود. تب، لکوسیتوز، ایلئوس طول کشیده، تندرنس شکمی و عفونت زخم از علامت های اولیه این بیماری هستند.
بسته شدن خود به خودی
فیستول های روده پتانسیل بسته شدن خود به خودی دارند اما موارد زیر مانع از بسته شدن خود به خودی فیستول ها میشود:
- سوءتغذیه
- سپسیس
- بیماری های التهابی روده
- سرطان
- رادیاسیون
- انسداد روده باریک در منطقه ای دیستال به منشأ فیستول
- جسم خارجی
- برون ده بالا
- مسیر کوتاه فیستول (کمتر از ۲ سانتی متر)
- اپی تلیالیزاسیون مسیر فیستول
تشخیص فیستول های روده
ضمن در نظر گرفتن تظاهرات بالینی ذکر شده، تشخیص با تخلیه مواد داخل روده از طریق زخم شکمی و یا درن های موجود، قطعی می شود. اغلب این فیستول ها با آبسه های داخل شکمی همراهی دارند. تصویر برداری های زیر نیز برای تشخیص انجام میشود:
- CT اسکن به دنبال تجویز ماده حاجب خوراکی کاربردی ترین آزمون اولیه در تشخیص این بیماری است. نشت ماده حاجب از لومن روده می تواند دیده شود. رادیولوژیست میبایست در این بیماران به دنبال آبسه های داخل شکمی گشته و آنها را از طریق پوست تخلیه نماید.
- اگر آناتومی فیستول در CT اسکن مشخص نباشد، انتروکلیز یا گرافی های سری از روده باریک می تواند محل آغاز (منشأ) فیستول را نشان دهد. این روش همچنین برای رد وجود انسداد روده در محل دیستال به محل آغاز فیستول مفید است. گاه مواد حاجب خوراکی تجویزی نمی تواند مسیر فیستول را نشان دهد.
- فیستولوگرام که با تزریق با فشـار مـاده حاجب در کاتتری که از راه پوست در داخل فیستول تعبیه شده، حساسیت بیشتری در تشخیص منشأ فیستول دارد.
درمان فیستول روده
درمان فیستول های روده به پوست براساس مراحل زیر انجام می گیرد:
- تثبیت، اصلاح مایعات و اختلالات الکترولیتی آغاز شود. تغذیه معمولاً در ابتدا از طریق مسیر پارنترال می باشد. سپسیس با استفاده از آنتی بیوتیک ها و تخلیه آبسه ها کنترل می شود. کیسه های اوستومی یا درن های فیستول از ایجاد فیستول های فرعی در پوست جلوگیری می نمایند.
- بررسی آناتومی فیستول به وسیله روش های تشخیصی که در بالا توضیح داده شد مورد ارزیابی قرار می گیرد.
- تصمیم گیری، گزینه های درمانی موجود مد نظر قرار مدت زمان انجام درمان های کنسرواتیو تعیین میشوند
- درمان قطعی، این درمان مستلزم اقدامات جراحی بوده و به برنامه ریزی قبل از جراحی و تجربه جراحی نیاز دارد.
- بازتوانی
افزایش احتمال بسته شدن خود به خودی فیستول ها هدف اصلی درمان می باشد. تغذیه و زمان عناصر کلیدی این رویکردند. اکثر بیماران به TPN نیاز خواهند داشت، هر چند، تغذیه دهانی یا انترال میبایست در بیماران با فیستول های با برون ده پایین منشأ گرفته از دیستال روده مد نظر باشد.
درمان دارویی
استفاده از آنالوگ های سوماتواستاتین، اکترئوتاید، یک درمان کمکی به خصوص در بیماران با فیستول های با برونده بالا می باشد، تجویز این دارو حجم برونده فیستول را کاهش داده و در نتیجه اصلاح مایع و الکترولیت ها را تسهیل میکند. اکترئوتاید همچنین می تواند میزان بسته شدن فیستول را افزایش دهد؛ اگر چه اثربخشی این دارو در بسته شدن خود به خودی فیستول هنوز به طور واضح مشخص نشده است.
جراحی
بیشتر جراحان، جراحی را به ۲ تا ۳ ماه بعد از درمان حمایتی به تعویق می اندازند. این رویکرد مبتنی بر شواهدی است که نشان می دهد ۹۰٪ فیستول ها به طور خود به خودی در یک فاصله زمانی حدود ۵ هفته بسته شده و همچنین مداخلات جراحی که بعد از این دوره زمانی انجام می شوند با نتایج بهتر و موربیدیتی (عوارض) پایین تری همراه می باشند.
اگر فیستول در طی این دوره زمانی برطرف نشود انجام جراحی برای برداشتن مسیر فیستول به همراه قسمتی از روده که فیستول از آن منشأ گرفته ضروری میباشد. بستن ساده ورودی روده که فیستول از آنجا منشأ گرفته با عود بالایی همراه است. به طور معمول بیماران دارای فیستول روده ای چسبندگی های داخل شکمی وسیع و سفت دارند. به همین دلیل اعمال جراحی که فیستول هایی که خود به خود بسته نشده اند می توانند بسیار چالش برانگیز باشد. درمان های جایگزین در بستن فیستول های روده ای، از جـمله اسـتفاده از چسب هـای بـیولوژیک میباشد. شرایط استفاده از این چسب ها هنوز به طور قطعی مشخص نشده است.
پیش آگهی
فیستول های روده به پوست با مرگ و میر حدود ۱۰ تا ۱۵٪ همراه می باشند که اکثرا با سپسیس یا بیماری زمین های در ارتباط است. به طور کلی، ۵۰٪ از فیستول ها به صورت خود به خودی بسته می شوند.
در یک مطالعه گذشته نگر ۲۳ ساله، ۱۵۳ بیمار مبتلا به فیستول روده ای-پوستی بررسی شدند که منشأ اغلب این فیستول ها روده کوچک و صدمات ایاتروژنیک است. نتایج زیر از این مطالعه به دست آمده است:
- مورتالیته پس از عمل جراحی در این بیماران ۴٪ در دوره ۳۰ روزه پس از عمل و ۱۵٪ در عرض یک سال بوده است.
- موربیدیته حدود ۸۰٪ بوده است.
- در کل میزان موفقیت در عمل جراحی ۸۴٪ بوده و تنها ۷۰٪ بیماران در طی یک عمل جراحی بهبود یافته اند.
- بعضی بیماران نیازمند حتی ۳ نوبت عمل جراحی بوده اند.
در یک مطالعه دیگر میزان عود ۳۰٪ گزارش شده عواملی مثل فیستول با برون ده بالا و چگونگی عمل جراحی از عوامل غیرمستقل عود شمرده شده است. عمل جراحی که همراه با رزکسیون روده نبوده است و باعث بالارفتن عود فیستول شده است.
سلام خسته نباشيد من فيستول روده كوچك سمت چپ شكمم دارم جراحم گفته خودش بسته ميشه ايا خودش بسته خواهد شد ؟
سلام در اغلب موارد بله