آپاندیسیت به التهاب آپاندیس گفته میشود که میتواند یک اورژانس جراحی باشد. لقب آپانديسيت حاد “روباه شکم” است. در همه سنين ممکن است بروز کند اما احتمال بروز آن در سنين ۵-۳۰ سالگی (به دليل عدم تکامل سيستم ايمنی بيشتر است.
آپاندیس چیست؟
آپانديس درواقع يک ضايعه در انتهای سکوم (روده کور) است که بيس آن به طور ثابت محل اتصال ۳ تينا کولی کولون است. راس آپانديس میتواند لگنی، رتروسکال، پاراکوليک، و ساب سکال باشد. طول آن معمولا بین ۶-۹ سانتی متر است. خون رسانی آپانديس توسط سه شاخه آپانديکولر شريان ايلئوکوليک، شريان ميدکوليک و شريان SMA انجام میشود. همچنین عصب دهی آوران آن اعصاب سمپاتیک L1-T10 میباشند. عصب واگ نیز نقش وابران پاراسمپاتیکی آن را برعهده دارد.
همانند ديگر اجزای دستگاه گوارش، آپاندیس نیز از ۴ لايه سروز، عضلانی، زیرمخاط و مخاط تشکيل شده است. در لایه ساب موکوزای آپانديس پلاک های پی‌ير وجود دارند که نقش عمده ای در بروز آپانديسيت دارند. آپانديس با توليد IgA در سیستم ایمنی نیز نقش دارد.
آپاندیسیت چیست و چرا رخ میدهد؟
همانگونه که گفتیم آپاندیسیت یعنی التهاب آپاندیس. اینکه چرا این عارضه رخ میدهد معمولا دو دلیل اصلی دارد: فکالیت (مدفوع) و هایپرپلازی پلاک های پی‌یر. اين دو سبب اتساع لومن آپانديس می شوند. در ديستال به محل انسداد، آپانديس همچنان درحال ساخت ترشحات است و به دلیل انسداد درناژ لنفاوی مختل شده است. این موجب افزايش فشار داخل لومن آپانديس میشود. سپس باکتری به محل اضافه میشود و به دليل اتساع ناگهانی پريستالتيسم تحريک شده و با تحريک فيبر های واگ يک درد مبهم و احشايی در ناحيه اپی گاستر و پره آمبليکال ايجاد می شود. (دورناف و اطراف پایین معده).
آپاندیسیت عارضه دار
در نهایت اگر بیمار مراجعه به مرکز درمانی را به تعویق بیندازد و با مصرف مسکن درد خود را به طور موقت آرام کند، آپاندیسیت ممکن است عارضه دار شود که درواقع مراحل انتهایی آپاندیسیت میباشد. در این حالت به دلیل اتساع بیش از حد لومن آپاندیس و همچنین وجود التهاب درمحل و تشکیل فلگمون روده و امنتوم در اطراف آن، خون رسانی نیز مختل میشود، آپاندیس نکروز شده و سوراخ میشود. در این حالت محتویات آن به درون فضای پریتوئن میریزد و موجب پریتونیت نیز میگردد. در این میان تب بالا میرود، لکوسیتوز بیشتر میشود و التهاب کل فضای پریتوئن را میگیرد. همچنین این مواد خارج شده میتوانند تشکیل آبسه و کیست هم بدهند.
يش ترين ميزان آپانديسيت عارضه دار (بیش از ۵۶ درصد) در افراد با ضعف ايمنی، اطفال کمتر از ۵ سال و سالمندان بیشتر از ۶۵ سال دیده میشود. پرفوراسيون آپانديس نقشی در نازايی یا ناباروری ندارد اما عمل جراحی آپاندکتومی ممکن است باعث زایمان زودرس یا سقط شود. اگر آپانديس پرفوره شود حين جراحی حتما بايد فکاليت برداشته شود (حين عمل) چون يک منبع عفونت است و احتمال آبسه را افزايش می دهد. در صورت پرفوراسيون یازده درصد ريسک آبسه وجود دارد. اگر ترشحات زياد بود می توان درن گذاشت (البته معلوم نيست بتواند ريسک عوارض را کاهش دهد يا نه). اگر آپانديسيت پرفوره بود بهتر است شست و شو داده نشود، هرچند در کلينيک معموال شست و شو داده می شود و مشکلی هم ايجاد نمی کند.
علائم آپاندیسیت
علائم آپاندیسیت از اهمیت بسیار بالایی برخوردارند چرا که پایه تشخیص آپاندیسیت بر علائم بالینی آن استوار است. همچنین ترتیب بروز علائم نیز مهم است و اینکه اول کدام مرحله رخ میدهد میتواند پزشک را در رد سایر تشخیص های افتراقی یاری رساند. به طور کلی علائم آپاندیسیت به ترتیب بروز عبارتند از:
- بی اشتهايی: اولين علامتی است که ظاهر می شود. اگر بيماری با علائم آپانديسيت مراجعه کند اما بی اشتها نباشد، تشخيص آپانديسيت زير سوال می رود اما رد نمی شود.
- درد مبهم پری آمبليکال (دور ناف) و اپی گاستر: اصلی ترين علامت
- تهوع و استفراغ: اگر استفراغ زود تر از درد شکم ظاهر شود بايد به تشخيص آپانديسيت شک کرد. ممکن است همراه با اين مرحله، اسهال هم وجود داشته باشد و بيمار احساس کند که با دفع مدفوع درد بهتر می شود.
- درد RLQ (سمت راست و پایین شکم): درد از اپی گاستر و پره آمبليکوس به RLQ منتقل می شود (بين ۱-۱۲ ساعت بعد)
- راه رفتن محتاطانه مانند آدم آهنی: با پيشرفت بيماری، پريتوئن تحريک می شود و بيمار برای جلوگيری از تشديد درد محتاطانه راه می رود.
درمان
به طور کلی دو درمان جراحی و غیرجراحی برای آپاندیسیت وجود دارد. پایه درمان غیر جراحی بر آنتی بیوتیک تراپی است که هم پاسخ به درمان کمی دارد هم سبب افزايش عوارض آپانديسيت می شود. در درمان با آنتی بيوتيک، ۱۰% موارد تا يک ماه اول بعد از عمل علائم برمی گردند. ۱۳% مواردنیز بعد از يک ماه با آپانديسيت عارضه دار مراجعه می کنند. بهترين درمان آپانديسيت جراحی است. به عمل جراحی برداشتن آپاندیس آپاندکتومی گفته میشود. به دو حالت می توان عمل جراحی انجام داد که به سياست بيمارستان بستگی دارد Urgent یا Emergency. تاخير داخل بيمارستانی (عمل جراحی ديرتر از ۱۲ ساعت) نقشی در ايجاد عوارض مثل پرفوراسيون ندارد. اگر آپانديسيتی قرار به گانگرن يا پرفوره شدن داشته باشد معمولا قبل از ورود به بيمارستان هم ممکن است پرفوره شده باشد .
اگر آب یا فلگمون وجود داشته باشد ابتدا باید آنتی بیوتیک تزريقی شود سپس به فرم خوراکی ادامه داد و نهايتا ۱۰-۶ هفته بعد آپاندکتومی شود. اما اگر بيمار ناپایدار باشد و علائم سريعا پيشرفت کند، بيمار باید سريعا به اتاق عمل منتقل شود.
آپاندکتومی در سن کمتر از ۲۰ سال، احتمال بروز کولیت اولسرو را کاهش می دهد اين مسئله در بروز بيماری کرون (CD) صحت ندارد چرا که کرون اغلب ايلئوم را درگير می کند و شايد به دليل نزديک بودن به آپانديس، علائم آپانديسيت را تقليد کند. ارتباط مشخصی بين آپاندکتومی و بروز CD وجود ندارد اما به دليل مشابه بودن علائم آپاندکتومی موجب تشخیص زودرس CD می شود.
در مطلب “بیماری های التهابی روده“، “کرون” و “درمان کرون” به طور تخصصی تر پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید.
عمل آپاندکتومی
همانطور که گفتیم درمان اصلی آپاندیسیت جراحی است و در طی این عمل باید آپاندیس برداشته شود. عمل میتواند به شکل باز یا از طریق لاپاروسکوپی انجام شود. خود عمل باز نیز میتواند به چند روش مانند برش مک برنی یا میدلاین انجام شود. در طی آپاندیسیت ممکن است آبسه هایی تشکیل شده باشند. آبسه های کوچکتر از ۴-۳ سانتی متر معمولا به درمان با آنتی بیوتیک جواب می دهند و خوب می شوند. اگر آبسه بزرگتر باشد يا آبسه کوچکی باشد که به درمان با آنتی بیوتیک جواب نداده زير گايد CT يا سونو باید درناژ شود و درن گذاشت و بعد از ۱۰-۶ هفته آپاندکتومی انجام شود.
اگر سريعا به سمت شوک سپتيک و DIC پيشرفت کند يا به اين درمان ها جواب ندهد بايد فورا عمل جراحی انجام شود _در Midline و نه مک برنی). انجام پروسه های درمانی ذکر شده برای بزرگسالان است. اگر کودکی با علائم آپانديسيت مراجعه کرد بهتر است فورا عمل جراحی انجام شود و نيازی به ۱۰-۶ هفته درمان برای آپاندکتومی نيست. بعد از آنتی بیوتیک تراپی و قبل از انجام عمل جراحی بهتر است کولونوسکوپی جهت رد کنسرهای کولون، سکوم يا آپانديس انجام شود.
جهت انجام آپاندکتومی از محل نقطه مک برنی برشی به اندازه ۵-۱۰ سانتی متر زده میشود. به ترتيب لايه هايی که برش یا کنار زده می شود از خارج به داخل شامل موارد زیر هستند:
- پوست
- فاسيای اسکارپا
- عضله‌ی External Oblique
- عضله‌ی Internal Oblique
- عضله ی Transverse
- پری پريتونئال Fat
- پريتوئن
عمل لاپاروسکوپيک آپاندکتومی هم قابل انجام است و از لاپاروتومی بهتر است اما به هرحال لاپاروتومی بيش تر قابل انجام است. در افراد با آپانديسيت معمولی بعد از عمل ۲-۱ روز آنتی بیوتیک کافی است و تا زمانی ادامه داده میشود که تب قطع شود و WBC تعديل شود. اما در آپانديسيت پرفوره، درمان با آنتی بیوتیک ۷-۵ روز بعد از عمل ادامه می يابد تا زمانی که تب وی قطع شود. حدود ۱۸-۱۴ ساعت بعد از عمل می توان رژيم خوراکی را شروع کرد اما اگر بيمار ناپایدار است يا آپانديسيت عارضه دار بوده بهتر است ۲۴-۴۸ ساعت صبر کرد.
در افراد مسن و افراد چاق، لاپاروسکوپی برای آپاندکتومی بهتر است. در خانم های باردار و اطفال هم لاپاروسکوپی قابل انجام است. کسی که می خواهد لاپاروتومی شود همزمان بايد آپاندکتومی هم بشود.
اندیکاسیون های آپاندکتومی اتفاقی
گاهی موارد حتی با اینکه آپاندیسیت و التهاب وجود ندارد بهتر است آپاندیس برداشته شود. این موارد عبارتند از:
- کودکانی که به زودی تحت شیمی درمانی قرار می گيرند يا عمل جراحی ديگری به غير از آپانديسيت دارند
- فرد مبتلا به بیماری کرون که به علت ديگری مثل تنگی روده عمل می شود
- افراد ناتوان که نمی توانند درد خود را بيان کنند مثل MR و آلزايمر
- مسافرت به جايی که جراح ندارد
- جراحی برای مالروتاسيون در بچه ها
آپاندیسیت در افراد خاص
الف) آپانديسيت در بيماران HIV: بروز آپانديسيت در جمعيت عادی ۰.۲% و در بيماران +HIV، نیم درصد است. يعنی ميزان بروز آن در جمعيت بيماران مبتلا به HIV نسبت به جمعيت عادی بيشتر است. همچنين ميزان بروز عوارض آن مثل پرفوراسيون هم بيشتر است. افراد با CD4 پائين تر، عوارض بيشتری هم دارند. به دليل تاخير در مراجعه، عوارض آپانديسيت در اين بيماران بيشتر است. در اين افراد، لکوسيتوز نسبی و افزايش نوتروفيل مهم می باشد. يعنی ممکن است WBC بيمار خيلی افزايش نيابد اما نسبت به WBC های قبلی افزايش داشته باشد. در بيمار مبتلا به HIV، در صورت بروز درد شکم، علاوه بر آپانديسيت بايد شخیص افتراقی های ديگر مثل عفونت های فرصت طلب کمپيلوباکتر ژژونی و عفونت های تک ياخته ای را هم مدنظر داشت. در افراد با ضعف سيستم ايمنی، +HIV يا کموتراپی؛ اگر درد RLQ داشتند بايد به تيفليت (التهاب سکوم متعاقب نوتروپنی) هم شک کرد.
ب) آپانديسيت در افراد مسن و کودکان: این افراد بيش ترين احتمال پرفوراسيون یا سوراخ شدگی را دارند. در افراد مسن با علائم تيپک آپانديسيت به دليل احتمال بالای عوارض، بايد CT انجام شود (البته در کلينيک بيشتر سونوگرافی)، اگر در CT آبسه يا فلگمون وجود داشت، بايد آنتی بیوتیک تراپی شروع شود و ۱۰-۶ هفته بعد آپاندکتومی شود. در کودکان برخالف بزرگسالان بهتر است سريعا جراحی انجام شود حتی اگر با تاخير ۴-۳ روزه مراجعه کنند، چون ضعف ايمنی داشته و از طرفی در کودکان، مدیریت دارويی به دليل عدم استفاده صحيح دارو سخت تر است.
ج) آپانديسيت در بارداری: بارداری تاثيری بر احتمال افزايش آپانديسيت ندارد. حتی نرخ عوارض آپانديسيت در بارداری تفاوتی با سايرين ندارد، اما جراحی آپانديس و يا لاپاروسکوپی احتمال سقط جنین و زايمان زودرس را افزايش می دهند. لاپاروسکوپی ريسک بالايی برای سقط دارد. در خانم های باردار به طور معمول WBC بالاست؛ پس برای تشخيص نياز به مقايسه WBC های قبلی است.
