گواتر ساده منتشر یا غیر سمی – علل، علائم، تشخیص و درمان

گواتر ساده منتشر یا گواتر منتشر غیر سمی به حالتی گفته میشود که غده تیروئید بزرگ شده است اما معمولا مشکلی در روند تولید و رشح هورمون های تیروئیدی وجود ندارد. در واقع به طور کلی کلمه گواتر به معنای بزرگ شدن غده تیروئید است. گاهی این بزرگ شدن غده تیروئید موجب کم کاری تیروئید و یا هایپرتیروئیدی میشود. در این مطلب به گواتر ساده میپردازیم.

علل و سبب شناسی گواتر ساده

در صورتی که بزرگی منتشر غده تیروئید بدون وجود ندول‌ها و هیپرتیروئیدی رخ دهد، به آن گواتر منتشر غیرسمی گفته میشود. این حالت گاهی بعلت فقدان ندول‌ها، گواتر ساده خوانده میشود. همچنین گاهی بعلت وجود فولیکول‌های یک شکلی که با کولوئید پر شده اند، گواترکولوئیدی نامیده میشود.

در سطح جهانی، گواتر ساده منتشر بیش از همه بعلت کمبود ید بوجود می آید، و در صورتی که بیش از ۵٪ جمعیت را گرفتار کرده باشد، به آن گواتر آندمیک می گویند. در مناطق غــيـرآنـدمیک، گواتر اسپورادیک رخ میدهد که علت آن معمولاً ناشناخته است. افزایش حجم غده تیروئید در نوجوانان، گاهی اصطلاحاً گواتر اطفال (juvenile) خوانده می شود. در کل، شیوع گـواتـر در زن‌ها بیش از مردان است. این مسأله احتمالاً به دلیل بیشتر بودن میزان شیوع بیماری های زمینه ای خودایمن و افزایش میزان نیاز به ید در زمان حاملگی است.

در مناطقی که دچار کمبود ید هستند، افزایش حجم غده تیروئید نمایانگر تلاش جبرانی برای بدام انداختن ید و تولید هورمون مکفی تحت شرایطی است که سنتز هورمون ها در آن نسبتاً ناکافی است. تا حدی تعجب آور است که در این شرایط، سطح TSH معمولاً طبیعی بوده و یا تنها اندکی افـزایش پیدا می کند. ایـن امـر احتمالاً به دلیل افزایش حساسیت به TSH یا فعال شدن سایر مسیرهایی است که منجر به بزرگ شدن غده تیروئید میگردند.

بنظر میرسد که ید اثر مستقیمی بر میزان عروق غده تیروئید داشته و ممکن است به صورت غیرمستقیم نیز از طریق مواد وازواکتیوی مثل اندوتلین ها و اکسیدنیتریک، بر رشد غده تیروئید مؤثر باشد. یکی از علل گواتر ساده آندمیک، تماس با مواد گواترزای محیطی است؛ از قبیل ریشه Cassava (مانیوک) که حاوی یک تیوسیانات است، سبزی های خانواده کروسیفرا (مـثـل كـلم بروکسل، کلم پیچ، و گل کلم)، و شیر حاصل از مناطقی که مواد گواترزا در علف های آن وجود دارند.

نقائص ارثی مراحل سنتز هورمون های تیروئید نیز، اگرچه نسبتاً نادر هستند، می توانند گواتر ساده منتشر غیرسمی ایجاد کنند. نقایص شامل اختلال در هر کدام از مراحل سنتز هورمون می شوند، از جمله انتقال يـد (NIS)، سنتز Tg، ارگانیفیه شدن و جفت شدن (TPO)، و رژنرسانس و ید (دهالوژناز).

علائم گواتر ساده منتشر

در صورتیکه غده تیروئید عملکرد خود را از دست نداده باشد، اکثر موارد گواتر ساده بدون علامت هستند. در معاینه گواتر ساده منتشر، غده تیروئید با بزرگی یکنواخت و قرینه، غیرحساس، و عموماً نرم و بدون ندول‌های قابل لمس مشاهده می شود.

تعریف گواتر، که تا حدی اختیاری است، عبارت است از اینکه لوب جانبی تیروئید بزرگتر از شست فرد معاینه شونده باشد. اگر غده تیروئید بیش از حد بزرگ باشد، می تواند بر نای یا مری فشار وارد کند. با اینحال بدون وجود بیماری ندولر یا فیبروز، ایجاد اثرات فشاری توسط گواتر نامعمول است. گواتر تحت جناغی ممکن است سبب انسداد دهانه ورودی قفسه صدری شود.

علامت پمبرتون عبارت است از ایجاد نشانه های سستی و علایم احتقان صورت و انسداد وریدهای جوگولر خارجی، هنگامی که بیمار بازوهای خود را به بالای سرش میبرد. این مانور غده تیروئید را به داخـل دهـانه ورودی توراکس میکشاند. برای ارزیابی وجود گواتر تحت جناغی در بیمارانی که علایم یا نشانه های انسدادی دارند، باید از روش های اندازه گیری جریان های تنفسی و CT یا MRI و استفاده کرد.

تشخیص

تست های عملکرد تیروئید باید در تمام بیماران مبتلا به گواتر ساده و غیر ساده (سمی) انجام شوند تا احتمال تیروتوکسیکوز یا هیپوتیروئیدی بررسی شود. مشاهده کاهش T4 کل، همراه با T3 و TSH طبیعی، به ویژه در مناطقی که کمبود ید وجود دارد غیرمعمول نیست. این حالت نشان دهنده افزایش تبدیل T4 → T3 میباشد. پایین بودن TSH، به همراه طبیعی بودن سطح T3 و T4 آزاد، بـه ویژه در بیماران مسن تر، احتمال خـودکاری تیروئید یا بیماری گریوز تشخیص داده نشده را مطرح میکند، که موجب بروز تیروتوکسیکوز تحت بالینی می شود.

فایده درمان (نوعاً توسط ید رادیواکتیو) در مقایسه با پیگیری در تیروتوکسیکوز تحت بالینی و در صورتی که سطح T3 یا T4 آزاد غیرطبیعی باشد، مشخص نیست اما درمـان قـویا در بیماران مسن به خاطر کاهش خطر فیبریلاسیون دهلیزی و از دست رفتن توده استخوانی توصیه می گردد.

آنتی بادی های TPO ممکن است به تشخیص بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به بیماری خودایمنی تیروئید هستند کمک کنند. پایین بودن سطح يد ادرار (۵۰g/dL >) تشخیص کمبود ید را تأیید میکند. انجام اسکن تیروئید عموماً لازم نیست، ولی می تواند افزایش جذب ید را در حالت کمبود ید و بیشتر موارد اختلال سنتز هورمون نشان دهد. سونوگرافی عموماً بـرای ارزیابی گواتر منتشر توصیه نمی شود، مگر اینکه در معاینه فیزیکی یک ندول لمس شود.

درمان گواتر منتشر غیرسمی

درمان گواتر ساده منتشر با جایگزینی ید یا هورمون‌های تیروئید، به میزان متغیری سبب القای پسرفت گـواتـر در موارد کمبود ید می شود؛ میزان پسرفت گواتر بستگی به مدت طول کشیدن گواتر و نیز میزان ایجاد فیبروز غده تیروئید دارد. جراحی بندرت در گواتر منتشر لازم میشود. موارد استثنای ایـن حالت عبارت اند از وجود شواهد مستند مبنی بر فشار به نای یا انسداد مجرای ورودی قفسه صدری، که اکثراً در گواترهای مولتی ندولر تحت جناغی دیده می شوند. تیروئیدکتومی ساب توتال یا تقریباً کامل برای برطرف کردن عوارض ذکر شده و یا برای حفظ زیبایی، باید توسط یک جراح مجرب انجام شود تا میزان عوارض جانبی بـه حـداقـل برسد. پس از جـراحـی بـاید جایگزینی با لووتیروکسین با هدف حفظ سطح TSH در حد پایین طبیعی انجام شود تا از رشد مجدد گـواتـر جلوگیری شود.