نارسایی آدرنال (بیماری آدیسون)؛ انواع، علائم، تشخیص و درمان

نارسایی آدرنال یا بیماری آدیسون از جمله بیماری های نسبتا شایع است که به دلایل مختلفی ممکن است ایجاد شود. غده آدرنال ترشح کننده چند هورمون مهم است که در تنظیم الکترولیت ها، قند خون و دیگر متابولیسم های بدن موثر است. بدیهی است کاهش ترشح هورمون های مورد نیاز بدن از این غده میتواند موجب اختلالات مختلفی شود. در این پست ما به بررسی بیماری آدیسون که به معنای کاهش میزان ترشح هورمون های آدرنال است میپردازیم.

در این پست به بررسی موارد زیر خواهیم پرداخت:

هورمون های آدرنال

با توجه به این که آدرنال هورمون های مختلفی ترشح میکند، انواع مختلف از نارسایی آدرنال میتواند تظاهرات مختلفی از بیماری آدیسون را دربرگیرد. پیش از بسط دادن مطلب لازم است مقداری با هورمون های غده آدرنال آشنا شویم. غده فوق کلیوی شامل ۲ بخش قسمت خارجی (کورتکس) و داخلی (مدولا) است.

خود کورتکس به سه قسمت تقسیم میشود که از هر قسمت هورمون هایی ترشح میشوند که عبارتند از:

• خارجی یا گلومرولوزا: که مینرالوکورتیکوئید یا آلدوسترون ترشح میکند.
• میانی یا فاسیکولاتا: که گلوکوکورتیکوئید یا کورتیزول ترشح میکند.
• داخلی یا رتیکولاریس: که در مجاورت مدولاي آدرنال قرارگرفته و آندروژن هاي آدرنالی ترشح میکند.

مدولا

این قسمت هورمون های عصبی (کاتکول آمین ها) ترشح میکند که بیشتر عملکرد آن در مواقع استرس است. مدولا اپی نفرین و نوراپی نفرین را ترشح میکند. بیشتر ترشح آدرنال نور اپی نفرین است و اپی نفرین و نوراپی نفرین نیز از هورمون های دیگر ترشح شده از این بخش است.

علت های نارسایی آدرنال

نارسایی آدرنال میتواند دو دسته کلی نارسایی حاد و مزمن آدرنال تقسیم شود. عوامل مختلفی میتواند موجب سرکوب آدرنال شود. از این شرایط میتوان به موارد زیر اشاره کرد:

• سل
• آنتی بادی ضد آدرنال
• نارسایی اولیه آدرنال ( مشکل از خود غده آدرنال است)
• نارسایی ثانویه غده فوق کلیوی (ناشی از اختلال در محور هیپوفیز-هیپوتالاموس)
• سرکوب به دلیل مصرف کنترل نشده کورتیکواستروئید ها
• سندوم PGA یا APS

سندورم PGA یا APS، سندرم هایی ژنتیکی هستند که چند غده اندوکراین بدن را درگیر میکنند، مثلا بیماري که در حال حاضر نارسایی آدرنال دارد و بعد از دو سال تیروئید شخص نیز درگیر میشود یا دیابت میگیرد. اهمیت این سندروم ها به هنگام تشخیص است که ممکن است فردي همزمان دو یا چند بیماري از یک سندروم را داشته باشد و در سالهاي آتی در معرض ابتلا به سایر بیماریهاي سندروم باشد که باید کنترل شود. این سندروم ها در دو دسته Autoimmune polyglandular syndrome تایپ یک و دو قرار میگیرند. نوع اول در اطفال شایع تر است و شامل موارد زیر است:

• هیپوپاراتیروئیدی
• نارسایی آدرنال
• کاندیدیازیس جلدی

ژن مرتبط با این نوع AIRE است.

نوع دوم در بالغین شایع تر بوده و سندروم اشمیت هم نامیده میشود. سندروم اشمیت شامل موارد زیر است:

• بیماری آدیسون
• بیماری های اتوایمون تیروئیدی (مانند گریوز و هاشیموتو)
• دیابت شیرین وابسته به انسولین

ژن های مرتبط به این نوع: HLA-DR3 و HLA-DR4

تظاهرات نارسایی آدرنال

همانطور که اشاره شد به دلیل این که از غده آدرنال هورمون های مختلفی ترشح میشود، تظاهرات ممکن است در برخی موارد با یکدیگر اختلاف داشته باشند. مثلا در نارسایی اولیه آدرنال پیگمانتاسیون دیده نمیشود. این موارد در عنوان های بعدی به عنوان علائم افتراقی شرح داده خواهد شد. اما تظاهرات کلی بیماری آدیسون عبارتند از:

• کاهش وزن
• خستگی
• استفراغ
• اسهال یا بی اشتهایی
• تمایل شدید به خوردن نمک
• درد عضلانی و مفصلی
• درد شکمی
• گیجی وضعیتی
• پیگمانتاسیون در سطح اکستانسور در نوع ثانویه

تظاهرات آزمایشگاهی

موارد زیر در افرادی که دچار کاهش سطح هورمون های آدرنال شده اند رخ میدهد:

• هیپوناترمی
• هیپرکالمی
• اسیدوز متابولیک خفیف
• ازوتمی
• هیپرکلسمی
• آنمی
• لنفوسیتوز
• ائوزینوفیلی
• هیپوگلیسمی

نارسایی حاد آدرنال

در شرایطی که آدرنال به صورت حاد دچار افت عملکرد میشود درمان بایستی به صورت اورژانسی انجام شود. در این شرایط نباید متنظر تایید تشخیص از طریق آزمایش ماند و بایستی بیمار را قبل از ایجاد عوارض یا مرگ کنترل کرد. این بیماران با علائم بدحالی و هیپوولمی (کاهش حجم) مراجعه میکند. در این شرایط بایستی هیدروکورتیزون به صورت بولوس و IV (درون وریدی) به همراه سالین وریدی برای بیمار تجویز شود. در همین حین نمونه ای از پلاسمای شخص گرفته شده و برای آزمایشگاه فرستاده میشود تا موارد زیر در آن چک شوند:

• کورتیزول
• ACTH
• آلدوسترون
• رنین

سپسیس هم ممکن است موجب نارسایی حاد آدرنال شود. در این شرایط با تجویز ۰.۲۵ میلی گرم ACTH (کوزین تروپین) سطح کورتیزول کمتر از ۹ میکروگرم بر دسی لیتر افزایش میابد. به این صورت تشخیص سپسیس مد نظر قرار میگیرد.

نارسایی مزمن آدرنال

این بیماران با علائم ذکر شده مراجعه میکنند. استفراغ، اسهال، درد شکمی، کاهش وزن، اسهال و … علائمی هست که میتواند نارسایی مزمن آدرنال را تشیخص افتراقی قرار دهد. در این بیماران برای تایید تشخیص لازم است تعدادی آزمایش انجام شود. برای این بیماران از دو آزمایش زیر استفاده میشود:

• اندازه گیری کورتیزول پایه صبحگاهی پلاسما
• تست کوزین تروپین یک ساعته

بیمار صبح به آزمایشگاه مراجعه میکند و کورتیزول آن اندازه گیری میشود. سپس به مقدار ۰.۲۵ میلی گرم کوزین تروپین (ACTH) به بیمار تزریق میشود. مقادیر کورتیزول در ابتدا، نیم ساعت بعد و سپس یک ساعت بعد اندازه گیری میشود. انتظار داریم با تزریق کوزین تروپین میزان کورتیزول افزایش پیدا کند. هر کدام از نتایج زیر میتواند به پزشک در تشخیص این بیماری کمک کننده باشد:

• نارسایی آدرنال: اگر کورتیزول صبح بیمار کمتر از ۵ و کورتیزول تحریک شده و به وسیله کوزین تروپین کمتر از ۱۸ میکروگرم بر دسی لیتر باشد، نارسایی آدرنال تایید شده است و بیمار باید درمان را آغاز کند.
• کاهش ذخایر کورتیزول: اگر غلظت کورتیزول پلاسما در بازه ۱۰ تا ۱۸ باشد و کورتیزول تحریک شده کمتر از ۱۸ باشد، بیمار مبتلا به اختلال در ذخایر کورتیزول است. یعنی بیمار در شرایط طبیعی مشکلی ندارد و زندگی نرمال دارد اما در شرایطی که به بیمار استرس جسمی یا روحی وارد میشود و در این شرایط نیاز به کورتیزول بیشتری دارد، آدرنال نمیتواند مقدار مورد نیاز را در دسترس بدن قرار دهد و بیمار دچار مشکل خواهد شد. این بیمار بایستی در شرایط استرس مقدار مورد نیاز کورتیزول را با دارو جایگزین کند.
• فرد نرمال:  در حالت نرمال، کورتیزول پایه پلاسما بایستی بیشتر از ۲۰ باشد.

افتراق نارسایی اولیه از ثانویه

در نارسایی آدرنال باید نوع اولیه و ثانویه از هم افتراق داده شوند.

در نارسایی اولیه آدرنال میزان ACTH و رنین بالاست، سطح کورتیزول پایین و الدوسترون هم پایین است.بنابراین موارد زیر در بیمار تظاهر پیدا میکند:

• چون میزان ACTH بالاست، هیپرپیگمانتاسیون داریم.
• چون رنین بالا و الدوسترون پایین است، هیپوتانسیون و هیپرکالمی داریم.
• همچنین در نارسایی اولیه آدرنال، اسیدوز متابولیک وجود دارد.

در نارسایی ثانویه میزان ACTH پایین است. همچنین سطح رنین پایین است و آلدوسترون هم طبیعی است؛ لذا به علت طبیعی بودن مینرالوکورتیکوئیدها، میل به نمک، هیپرکالمی و اسیدوز مـتابولیک وجود ندارد، اما هیپوناترمی ممکن است مشاهده شود. به علت پایین بودن ACTH در نوع ثانویه، هیپرپیگمانتاسیون رخ نمی دهد.

در نهایت افتراق نارسایی اولیه آدرنال از نوع ثانویه به کمک تست های آزمایشگاهی انجام میشود. جهت افتراق نارسایی اولیه آدرنال از نوع ثانویه میزان ACTH پایه صبح پلاسما و میزان آلدوسترون بعد از ۲ ساعت ایستادن و اندازه گیری فعالیت رنین پلاسما ( PRA ) در حالت ایستاده، مورد سنجش قرار گرفته می شود و نتایج زیر قابل برداشت است:

• در نارسایی اولیه ACTH بیشتر از ۲۰ است و فعالیت رنین پلاسما در وضعیت ایستاده بیشتر از ۲ تا ۳ ng/ml/h است
• در نارسایی ثانویه ACTH کمتر از ۲۰pg/ml بوده و فعالیت رنین پلاسما در وضعیت ایستاده کمتر از ۳ng/ml/h

درمان نارسایی آدرنال

بعد از اثبات نارسایی حاد آدرنال، بیماران مبتلا به آدیسون باید برای تمام عمر گلوکوکورتیکوئید و مینرالوکورتیکوئید جایگزین دریافت نمایند. از آنجایی که درمان بیش از حد با گلوکوکورتیکوئیدها منجر به افزایش وزن و استئوپروز می شود، باید حداقل دوز قابل تحمل کورتیزول که موجب علائم نارسایی آدرنال (درد مفاصل، درد شکم یا اسهال) نمی شود، تجویز گردد. درمان اولیه شامل mg ۱۵-۲۰ هیدروکورتیزون در اول صبح و ۵mg در ساعت ۳ عصر می باشد؛ دوز سوم به ندرت مورد نیاز است.

دوز اولیه فلودروکورتیزون که یک مینرالوكورتیکوئید مصنوعی است، ۱۰۰ میکروگرم در روز به صورت دوزهای تقسیم شده است؛ سپس دوز دارو به منظور حفظ فعالیت رنین پلاسما ( PRA ) در محدوده ۱تا ۳ ng/ml/h تنظیم میگردد.

دوز کورتیکواستروئیدها در شرایط استرس افزایش می یابد. زمانی که بیمار دچار تهوع، استفراغ یا تب شود باید سريعا دوز هیدروکورتیزون ۲ برابر شود. اگر بیمار نتواند هیدروکورتیزون خوراکی مصرف نماید، باید به صورت تزریقی تجویز گردد اگر بیمار دچار استرس ماژوری مانند عمل جراحی نیازمند بیهوشی یا ترومای ماژور شود باید روزانه ۱۵۰-۳۰۰mg هیدروکورتیزون تزریقی در ۳ دوز منقسم تجویز گردد. سپس سريعا دوز هیدروکورتیزون کم شود.

مطالعه بیشتر