درمان آرتریت روماتوئید در سال‌های اخیر پیشرف های چشم‌گیری داشته است خصوصا با پیدایش داروهای جدیدی مثل داروهای بیولوژیک و متوتروکسات. در آرتریت روماتوئید مهم ترین مسئله آسیب رسان به مفاصل التهاب است که بیشترین تمرکز درمانی نیز بر کاهش این التهاب استوار است. در این مطلب صرفا به بررسی داروها و روش های مختلف درمان آرتریت روماتوئید میپردازیم. برای مطالعه سایر مطالب آرتریت روماتوئید با کلیک بر روی گزینه های زیر به آن مطلب هدایت شوید:
- آرتریت روماتوئید چیست؟
- تشخیص آرتریت روماتوئید
- علائم آرتریت روماتوئید
لیست عناوین این مطلب
درمان آرتریت روماتوئید با NSAIDs ها (داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی)
NSAIDها قبلا و در اصل پایه همه درمان‌های دیگر RA محسوب می شدند، امـا اکنون درمان جنبی و کمکی نشانه هایی هستند که به وسیله سایر روش ها کنترل نمی شوند. NSAIDهـا واجـد ویژگی‌های ضد درد و ضد التهابی هر دو هستند. اثرات ضد التهابی NSAIDها ناشی از توانایی آنها در مهار غیرانتخابی سیکلواکسیژناز هستند. اگرچه نتایج مطالعات بالینی دلالت بر آن دارند که NSAIDها از نظر تأثیر تقریباً معادل یکدیگرند، اما تجارب مربوطه گویای آنند که برخی از افراد ممکن است به یک NSAID خاص پاسخ بیشتری بدهند. به دلیل احتمال پیدایش اثرات جانبی، شامل گاستریت و بیماری زخم پپتیک و نیز اختلال کارکرد کلیه، مصرف درازمدت باید به حداقل برسد. شایع ترین داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی که در درمان آرتریت روماتوئید استفاده میشوند عبارتنداز:
- ایندومتاسین
- ایبوپروفن
- ناپروکسن (افرادی که مشکلات قلبی عروقی دارند بهتر است از این دارو استفاده کنند)
- دیکلوفناک
گلوکوکورتیکوئیدها
گلوکوکورتیکوئیدها یا کورتون ها به روش‌های مختلف می توانند در مهار فعالیت بیماری و درمان آرتریت روماتوئید عمل کنند. نخست آن که داروهای فوق را می توان جهت دستیابی به مهار سریع بیماری پیش از آغاز درمان کاملا کارآمد با DMARD (که اغلب چندین هفته یا حتی چندین ماه طول می کشد)، با دوز پایین تا متوسط تجویز کرد.
دوم آن که یک دوره یکجای گلوکوکورتیکوئیدها به مدت ۲-۱ هفته را می توان بـرای درمان حملات شعله وری حاد بیماری تجویز کرد (که دوز و مدت مصرف آنها را شدت حمله بیماری تعیین می کند). تجویز درازمدت دوزهای پایین (۵-۱۰mg در روز) پردنیزون می تواند برای کاهش فعالیت آرتریت روماتوئید در کسانی که پاسخ مناسب به درمان با DMARD ها نمی‌دهند،استفاده شود.
بررسی‌های آینده نگر نشان داده اند که درمان با دوز پایین پردنیزون پیشرفت بیماری مفصلی در رادیوگرافی را کند میکند؛ با این حال، مزایای این رویکرد باید به دقت با خطرات آن مقایسه شوند. به دلیل خطر استئوپوروز(پوکی استخوان) و سایر عوارض درازمدت، بهترین روش آن است که کاربرد درازمدت درمان با دوز پایین پردنیزون به حداقل برسد؛ هرچند، کاربرد درمـان فـوق در بسیاری از مـوارد اجتناب ناپذیر است.
گلوکوکورتیکوئیدها با دوز بالا ممکن است برای درمان آرتریت روماتوئید که تظاهرات خارج مفصلی شدید نظیر ILD (بیماری بینابینی ریه) دارند ضروری باشند. سرانجام، اگر بیمار یک یا چند مفصل مبتلا به التهاب فعال دارد، پـزشک می توانـد تـزریق درون مفصلي گلوکوکورتیکوئیدهای بـا مـدت اثر متوسط مانند آستونید تریامسینولون را در نظر داشته باشد.
در صورتی که تعداد مفاصل ملتهب محدود باشد، این رویکرد امکان مهار سریع التهاب را فراهم میکند. باید دقت به عمل آیـد کـه عـفونت مفصل به گونه‌ای مقتضی و مناسب رد شود، زیرا اغلب شبیه یک حمله شعله وری RA است.
پوکی استخوان یکی از عوارض درازمدت مهم مصرف مزمن پردنیزون در درمان آرتریت روماتوئید است. اگرچه مشخص شده است که پردنیزون، به ویژه در صورت مصرف همزمان NSAID، خطر بیماری زخـم پپتیک را افزایش می دهد، اما هیچگونه دستورالعمل مبتنی بر شواهد درباره کاربرد پیشگیری از زخم گوارشی در این شرایط منتشر نشده است.
DMARDs (داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده بیماری) – اساس درمان آرتریت روماتوئید
مهم ترین اثر DMARDهـا توانایی آنها در کندکردن یا جلوگیری از پیشروی ساختمانی آرتریت روماتوئیداست. DMARDهای پرکاربرد عبارتند از هیدروکسی کلروکین، سولفاسالازین، متوترکسات، و لفلونومید. شروع اثر آنها با تأخیری در حدود ۱۲-۶ هفته صورت میگیرد. متوترکسات DMARD برگزیده برای درمان آرتریت روماتوئید و داروی تثبیت‌گر برای بیشتر درمان‌های ترکیبی است. این دارو همچنان داروی اصلی و شاخص از نظر کارایی و ایمن بودن در میان درمان‌های جدید تعدیل‌گر بیماری است. متوترکسات، با دوزهای مورد استفاده برای درمان RA، موجب آزاد شدن آدنوزین از سلول‌ها میشود و یک اثر ضد التهابی ایجاد میکند.
تأثیر بالینی لفلونومید (یک مهارگر ساخت پیریمیدین) شبیه از آن متوترکسات به نظر میرسد؛ این دارو در مطالعات به خوبی طراحی شده برای درمان آرتریت روماتوئید بـه صـورت تک درمانی یا همراه با متوترکسات و سایر DMARDها مؤثر بوده است.
اگرچه هیدروکسی کلروکین همانند سایر DMARDها اثرش آهسته آغاز میشود، اما پیشرفت رادیوگرافیک بیماری را به تأخیر نـمی اندازد و به همین دلیل یک DMARD حقیقی محسوب نمی شود. در طب بالینی، هیدروکسی کلروکین بیشتر در درمان آرتریت روماتوئید در مراحل آغازین بیماری خفیف یا به عنوان درمان کمکی با سایر DMARDها مورد استفاده قرار میگیرد.
سولفاسالازین به روشی مشابه در درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می گیرد و باعث کاهش پیشروی رادیوگرافیک بیماری میشود.
یکسری داروی دیگر مانند مینوسیکلین، امـلاح طلا، پنی سیلامین، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین نیز در درمان آرتریت روماتوئید استفاده میشوند اما اثرات پایدار یا کاملا مطلوبی ندارند همچنین به علت سمیت و عوارض جانبی که دارند، خیلی در درمان آرتریت روماتوئید استفاده نمی‌شوند مگر در موارد خاص.
داروهای بیولوژیکی که در درمان آرتریت روماتوئید به کار می‌روند
داروهای بیولوژیک در طول دهه گذشته درمان آرتریت روماتوئید را متحول کرده انـد. آنـ‌هـا عـوامـل درمانی پروتئینی هستند که عمدتاً بـرای هـدف گیری سیتوکین‌ها و مولکول‌های سطح سلولی طراحی شده اند. مهارگرهای TNF نخستین فرآورده‌های بیولوژیک بودند که برای درمان آرتریت روماتوئید مجوز گرفتند. در زیر به بررسی مهم ترین داروهای بیولوژیکی که در درمان آرتریت روماتوئید به کار می‌روند میپردازیم.
داروهای بیولوژیک ضد TNF
پیدایش مهارگرهای TNF ابتدا با این یافته تجربی آغاز شد که TNF یک میانجی آغازین و اولیه مهم در التهاب مفصل است. تا حالا پنج داروی مهارکننده TNF آلفا برای درمان آرتریت روماتوئید مجوز گرفته اند. سه آنتی بادی تک دودمانی ضد TNF مختلف وجود دارند. infliximab (اینفلیکسیماب)، adalimumab (آدالیموماب) و golimumab (گولیموماب) آنتی بادی‌های انسانی هستند که در درمان آرتریت روماتوئید به کار می‌روند.
certolizumab pegol یک قطعه پگیلاته فاقد FC از یک آنتی بادی تک دودمانی انسانی است که مختص اتصال به TNF آلفا است. سرانجام، etanercept (اتانرسپت) یک پروتئین جوش خوردگی محلول متشکل از گیرنده TNF شماره ۲ در پیوند کووالان با بخش Fc از IgG1 است.
بر اساس مطالعات بالینی تصادفی کنترل شده همه مهارگرهای TNF علائم آرتریت روماتوئید را کم میکنند، پیشروی رادیوگرافیک صدمه مفصلی را کند میکنند، و کارکرد فیزیکی و کیفیت زندگی فرد را بهبود میبخشند. داروهای ضد TNF نوعاً همراه با درمان زمینه‌ای متوترکسات مورد استفاده قرار میگیرند. این ترکیب دارویی بیشتر در افرادی که کاملا به متوتروکسات جواب نداده اند به کار می‌رود. adalimumabو etanercept و certolizumab pegol و golimumab نیز برای استفاده به صورت تک درمانی مجوز گرفته اند.
داروهای ضد TNF نباید در بیماران دارای عفونت فعال یا سابقه حساسیت مفرط به این داروها مصرف شوند، و در بیماران با عفونت مزمن هپاتیت B یا رده III/IV نارسایی احتقانی قلب ممنوع هستند. یک نگرانی عمده در این زمینه افزایش خطر عفونت، به ویژه عفونت قارچی فرصت طلب و فعال شدگی مجدد سل نهفته، است. به همین دلیل، کلیه بیماران پیش از آغاز درمان ضد TNF از نظر سل نهفته بر اساس دستورالعمل‌های ملی مورد غربالگری قرار می گیرند. یک تست مناسب غربالگری آزمون پوستی توبرکولین است؛ فرض بر آن است که افراد با واکنش پوستی بیش از ۵mm قبلا در معرض مایکوباکتریوم توبرکلوزیس قرار داشته اند، و این افراد از نظر بیماری فعال مورد ارزیابی و متناسب با آن تحت درمان قرار می گیرند.
آناکینرا
آناکینرا (شکل نوترکیب آنتاگونیست گیرنده ۱-IL که به طور طبیعی وجود دارد)، به دلیل تأثير بالینی ناچیزش کاربرد محدودی در درمان آرتریت روماتوئید داشته است. با این حال، داروی مذکور برای درمان برخی از سندرم هـای نـادر وابسته به تولید ۱-IL، شامل بیماری التهابی دوره نوزادی، سندرم muckle wells و کهیر خانوادگی ناشی از سرما، و نیز آرتريت التهابی سیستمیک دوره جـوانـی، و بیماری استیل دوره بزرگسالی، پس از سال‌ها دوباره سر برآورده است. به دلیل نرخ بالای عفونت‌های وخیم، آناکینرا نباید همراه با یک داروی ضد TNF مصرف شود.
کاربرد اباتاسپت در درمان آرتریت روماتوئید
اباتاسپت یک پروتئین جوش خوردگی محلول متشکل از حوزه خارج سلولي ۴-CTLA انساني متصل به بخش جرح و تعدیل یافته IgG انسانی است. این دارو از طـريق وقـفـه بـرهمکنش‌های CD28-CD80/86 تحریک همزمان سلول‌های T را مهار میکند و نیز می تواند با پیام رسانی معکوس از طریق CD80 و CD86 کارکرد سلول‌های ارائه کننده آنتی ژن را مهار کند. مطالعات بالینی نشـان داده اند که اباتاسپت فعالیت بیماری را کاهش می دهد، پیشروی رادیوگرافیک صدمه مفصلی را کند میکند، و ناتوانی کارکردی فرد را بهبود میبخشد. در بسیاری از بیماران اباتاسپت هـمراه بـا مـتوترکسات یا یک DMARD دیگر مانند لفلونومید تجویز میشود. درمان با این دارو با افزایش خطر عفونت همراه بوده است.
ریتوکسیماب در درمان آرتریت روماتوئید
ریتوکسیماب یک آنتی بادی تک دودمانی شیمری بر ضـد CD20 است (CD20 یک مولکول سطح سلولی است که توسط بیشتر لنفوسیت‌های B بـالغ ظهور می یابد). این دارو از طریق به پایان رساندن موجودی (تخلیه) سلول‌های B در درمان آرتریت روماتوئید عمل میکند که، به نوبه خود، موجب کاهش پاسخ التهابی از طریق مکانیسم‌های ناشناخته میشود. این مکانیسمها شاید شامل کاهش اتوآنتی بادی‌ها، مهار فعال شدگی سلول T، و تغییر تولید سیتوکین باشند.
ریتوکسیماب برای درمان موارد سرکش و مقاوم به درمان آرتریت روماتوئید هـمـراه بـا مـتوترکسات مـجوز گرفته و در بیماران سروپوزیتیو مؤثرتر از بیماران سرونگاتیو است. درمان آرتریت روماتوئید با واکنش‌های خفیف تا متوسط هنگام تزریق و نیز افزایش خطر عفونت همراه بوده است. قابل توجه آن که گزارشات منفردی مبنی بر پیدایش یک اختلال مغزی بالقوه کشنده، به نام لکوآنسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده (PML) با مصرف rituximab وجود داشته اند، اگرچه به نظر میرسد که خطر مطلق این عارضه در بیماران مبتلا به RA بسیار پایین است. بیشتر این موارد در زمینه برخورد قبلی یا فعلی با سایر داروهای قوی سرکوبگر ایمنی رخ داده اند.
توسیلیزوماب
توسیلیزوماب یک آنتی بادی بر ضد گیرنده ۶-IL است. ۶-IL یک سیتوكين التهاب‌زای دخیل در بیماری‌زایی آرتریت روماتوئید است، که اثرات زیانباری از طریق ایجاد التهاب و صدمه مفصل هـر دو دارد. ۶-IL با اتصال به گیرنده اش مسیرهای پیام رسانی درون سلولی را که بر پاسخ التهابي مـرحـلـه حـاد، تـولید سیتوکین و فعال شدگی استئوکلاست تأثیر دارند، به راه می اندازد.
مطالعات بالینی تأثیر بالینی درمان آرتریت روماتوئید با توسیلیزوماب (هـم بـه صورت تک درمانی و هم در ترکیب با متوترکسات و سایر DMARDها) را مورد تأیید قرار داده اند. توسیلیزوماب با افزایش خطر عفونت، نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی همراه بوده است؛ اما، به نظر می رسد که ناهنجاری‌های خونی با قطع مصرف دارو برگشت پذیر باشند. به علاوه، این دارو کلسترول LDL را افزایش میدهد؛ با این حال، هنوز معلوم نیست که تأثـير مـذكور بر میزان چربی ها خطر پیدایش بیماری آترواسکلروزی را افزایش میدهد یا خیر.
مهارگرهای کوچک مولکول در درمان آرتریت روماتوئید
از آنجا که برخی از بیماران به DMARDهای مرسوم یا فرآورده های بیولوژیک پاسخ کافینمیدهند، اهداف درمانی دیگری برای پرکردن این شکاف مورد بررسی قرار گرفته اند. اخـيراً، رونـد ابـداع دارو در درمان آرتریت روماتوئید بر مسیرهای پیام رسانی درون سلولی متمرکز شده است که سیگنال‌های مثبت سیتوکین‌ها و سایر واسطه‌های التهابی را منتقل میکنند. هدف این DMARDهای مصنوعی دست یابی به هـمان کارایی فرآورده های بیولوژیک در یک فرمولاسیون خوراکی است.
توفاسیتینیب
توفاسیتینیب مهارگر کوچک مولکول است که عمدتاً JAK1 و JAK3 را مهار میکند. توفاسیتینیب، که یک داروی خوراکی است، در مطالعات بالینی تصادفی کنترل شده با دارونما موجب بهبود علائم و نشانه‌های آرتریت روماتوئید به میزانی بسیار بیش از دارونما شده است. رویدادهای نامطلوب مهم و اصلی عبارتند از افزایش ترانس آمینازهای سرم که بـر صـدمه کبد دلالت دارد، نوتروپنی، افزایش سطح کلسترول، و افزایش کراتینین سرم. کاربرد آن همچنین با افزایش خطر عفونت‌ها همراه است. این دارو می تواند به تنهایی یا همراه با متوترکسات مورد استفاده قرار گیرد.
