هیرسوتیسم یا پرمویی زنان عبارست از افزایش مفرط و وابسته به آندروژن رشد موها به صورت الگوی مردانه کـه حـدود ۱۰٪ زنان را مبتلا میکند. تظاهرات جلدی که به طور شایع با هیرسوتیسم همراه هستند عبارت اند از آکنه و طاسی با الگوی مردانه. در این مطلب پرمویی زنان یا هیرسوتیسم را به طور کامل مورد بررسی قرار میدهیم و در پایان نیز روش های درمان آن را خواهیم خواند.
هیرسوتیسم چرا ایجاد میشود؟
به طور شایع، هیرسوتیسم به صورت ایـدیوپاتیک یا حاصل ازدیاد آنـدروژن (هورمون های استروئیدی) در نتیجه سندرم تخمدان پلی کیستیک است (PCOS). با شیوع کمتر، ممکن است هیرسوتیسم از تولید بیش از حد آندروژن آدرنال مانند آنچه در هایپرپلازی مادرزادی آدرنال غیرکلاسیک رخ می دهد ناشی شود (CAH). به ندرت، ممکن است هیرسوتیسم نشانه ای از یک وضعیت زمینه ای جـدی باشد.
رشد و تمایز فولیکول مو موها را می توان به دو دسته کرکی (موهای ظریف، نرم و غیرپیگمانته) و انتهایی (بلند، زبر، و پیگمانته) تقسیم کرد. تعداد فولیکول های مو در طـول مـدت عـمر تغییری نمیکند، ولی اندازه فولیکول ها و نوع مو در پاسخ به عوامل متعددی به ویژه آندروژن ها تغییر پیدا می کند. چرخه رشد موها شامل ۳ مرحله آناژن (فـاز رشد)، کاتاژن (فاز پسرفت)، و تلوژن (فاز استراحت) است که در هیرسوتیسم با تاثیر هورمون های استروئیدی این مراحل دچار تغییر میشوند.
در نقاط مختلف بدن، تنظیم هورمونی نقش مهمی را در چرخه رشد مو بازی می کند. برای مثال ابـروها، مـژه ها، و موهای کرکی به آندروژن ها حساسیت نـدارنـد، درحالی که موهای نواحی زیر بغل و زهار به دوزهـای کـم آنـدروژن ها حساس هستند. رشد موهای صورت، سینه، قسمت فوقانی شکم و پشت به سطول بالاتری از آندروژن ها نیاز داشته و بنابر این، بیشتر مشخصه الگویی هستند که بیشتر در مردان دیده میشوند. افزایش مفرط آندروژن در زن ها منجر به افزایش رشد مو در اکثر نواحی حساس به آندروژن میشود و به این ترتیب هیرسوتیسم ایجاد میشود. ولی این حالت با ازبین رفتن موهای ناحیه سر تظاهر میکند، چون آندروژن ها سبب می شوند که موهای سر، زمان کمتریرا در مرحله آناژن به سر ببرند.
نژاد
با اینکه افزایش مفرط آندروژن ها زمینه ساز اکثر مـوارد هیرسوتیسم است، ولی بین سطح آندروژن ها و میزان رشد مو تنها ارتباط متوسطی وجود دارد. علت این امر این است که رشد مو از فولیکول آن به عوامل موضعی رشد نیز بستگی داشته و در میزان حساسیت اعضای انتهایی نیز تنوع وجود دارد. عوامل ژنتیکی و زمینه های نژادی نیز بر رشد مو تأثیر دارند. عموماً شیوع بروز هیرسوتیسم در افرادی که موهای تیره دارند بیشتر از افـراد بـور یا روشن است. آسیایی ها و بومیان آمریکا در نواحی حساس به سطح بالای آندروژن، نسبتاً موهای کم پشتی دارند، درحالیکه افراد نژاد مدیترانه ای بیشتر پرمو هستند.
وضعیت غدد درون ریز
سـن شـروع چـرخـه های قاعدگی (منارک) و الگوی چرخه های قاعدگی را نیز باید مورد توجه قرار داد؛ نامنظم شدن چرخه های قاعدگی پس از شروع منارک بـه احتمال بیشتر ناشی از اختلالات تخمدان هستند و ارتباطی به افـزایش تـرشح آنـدروژن های آدرنـال نـدارنـد. هـمراهـی نشـانه هایی نظیر گـالاکـتوره، لزوم ارزیابی و بـررسی هاپرپرولاکتینمی و احتمالاً هیپوتیروئیدی را مطرح می کند. پرفشاری خون، استریا، کبودشدن آسان، افزایش وزن قسمت های مرکزی بـدن، و ضـعف، نشـان دهنده هـیپرکورتیزولیسم هستند. در موارد نادری بیماران مبتلا به افزایش مفرط هورمون رشـد (آكـرومگالی) با هیرسوتیسم تظاهر می کنند.
دارو ها
استفاده از داروهایی نظیر فنی توئین، دیازوکساید، مینوکسیدیل، و سیکلوسپورین ممکن است از جمله عـل غیروابسته به آندروژن رشد بیش از حد موها (یا هیپرتریکوز) باشد. همچنین مصرف هورمون های استروئیدی مانند داروهای ضد التهاب استروئیدی نیز میتواند باعث هیرسوتیسم شود. همچنین پروژستین های آندروژنیک خوراکی که برای جلوگیری از بارداری مصرف میشوند نیز میتوانند موجب این بیماری بشوند.
لیپودیستروفی
لیپودیستروفی معمولا با افزایش تولید آندروژن تخمدانی همراه است که نتیجه مـقاومت بـه انسـولین است. در مبتلایان بـه لیپودیستروفی، چربی مرکزی بیشتر دیده می شود و بافت چربی زیرجلدی در اندام فوقانی و تحتانی کاهش می یابد. در معاینه فیزیکی باید قد، وزن، و شاخص تـوده بـدنی را اندازه گیری کرد. اگر BMI بیشتر از ۲۵Kg/m2 باشد نشان دهنده این است که وزن بدن به نسبت قد بیش از حد زیاد است، و اگر این اندکس بزرگتر از ۳۰Kg/m2 باشد غالباً با هیرسوتیسم همراه است، که احتمالاً در نتیجه افـزایش تـبدیل پیش سازهای آندروژن به تستوسترون میباشد. نحوه توزیع چربی بدن نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
علائم هیرسوتیسم
به طور عمده علامت اصلی هیرسوتیسم عبارت است از رشد موهای تیره یا ضخیم در بدن زنان در جاهایی که به طور معمول نباید باشند. مانند صورت خصوصا چانه و پشت لب ها، قفسه سینه، پایین شکم،قسمت داخلی ران ها و پشت. همانطور که گفته شد به علت افزایش آندروژن ها هیرسوتیسم ایجاد میشود؛ بنابراین خود افزایش این هورمون های استروئیدی در بدن میتواند عوارض و علائمی را به دنبال داشته باشد مانند:
- کلفت شدن صدا
- طاسی مردانه
- آکنه
- کاهش سایز سینه
- افزایش حجم عضلات
- افزایش سایز کلیتوریس
ارزیابی و تشخیص هیرسوتیسم
همانند اکثر بیماری ها، هیرسوتیسم نیز برای تشخیص بر پایه یافته های بالینی و آزمایشگاهی استوار است. به طور کلی در هیرسوتیسم ما به دنبال یافتن علت زمینه ای آن هستیم که با درمان آن علت هیرسوتیسم هم برطرف میشود. نکات مهم شرح حال که با ارزیابی هیرسوتیسم در رابطه هستند عبارت اند از سن شروع این مشکل و سرعت پیشرفت رشد مو و نشانه ها یا علایم همراه آن (مثل آکنه). بسته به علت آن، رشد بیش از حد مو نوعاً برای اولین بار در دهه های دوم و سوم زندگی مورد توجه قرار میگیرد. رشد مو معمولاً آهسته ولی پیشرونده است. بروز ناگهانی و پیشرفت سریع هیرسوتیسم احتمال وجـود یک نئوپلاسم ترشح کننده آندروژن را مطرح میکند که در این صورت یافته های مبنی بر ویریلیزاسیون نیز مشاهده میشوند.
نحوه توزیع و مقدار موها توسط پزشک برای بررسی هر زنی که با شکایت هیرسوتیسم مـراجـعه می کند ضـروری است. به کمک این ارزیابی می توان هیرسوتیسم را از هیپرتریکوز افتراق داد و نقطه برای قضاوت در مورد پاسخ به درمان ایجاد کرد. یک روش ساده و رایج برای درجه بندی رشد موها استفاده از معیارهای اصلاح شده فریمن و گالوی است که در آن هر یک از ۹ نـاحیه حسـاس بـه آنـدروژن از صفر تا ۴ درجه بندی شده اند. بر اساس ایـن مـعیار حـدود ۹۵٪ زنـان سفیدپوست نمره ای کمتر از ۸ میگیرند؛ بنابراین برای اکثر زنان طبیعی است که در نواحی حساس به آندروژن خود تا حدی رشد مو داشته باشند. نمرات بالاتر از ۸ نشان دهنده رشد بیش از حد موها به واسطه اثر آندروژن ها هستند و باید ارزیابی های هورمونی مورد بررسی قرار گیرند. در گروه های نژادی-قومی که احتمال تظاهر هیرسوتیسم در آنها کم است (مثل زنان آسیایی) باید تظاهرات پوستی دیگر ناشی از افزایش آندروژن ها را جستجو کرد، از جمله آکنه، پوستولر یا نازک شدن موهای سر.
ارزیابی هورمونی
آندروژن ها به وسیله تخمدان ها و همچنین به وسیله غدد آدرنال و در پاسخ به هورمون های محرک آن ها، یعنی هـورمون محرک جسـم زرد( LH ) و هورمون آدرنوکورتیکوتروپ (ACTH) ترشح میشوند. استروئیدهای اصلی موجود در گردش خـون که در اتیولوژی هیرسوتیسم نقش دارند عـبارت اند از: تستوسترون، آندروستن دیون، دهیدرواپی آندروسترون (DHEA) و شکل سولفاته آن (DHEAS). در حالت طبیعی تخمدان ها و غدد آدرنال تقریباً به میزان مساوی تستوسترون تولید می کنند. حدود نیمی از کل تستوسترون از ترشح مستقیم به وسیله غدد منشاء گرفته و باقی آن از تبدیل آندروستن دیون و DHEA در محیط بدن بوجود می آید.
با اینکه تستوسترون مهمترین آندروژن موجود در گردش خون است، ولی در واقع آخرین آندروژن مؤثر در روند ایجاد هیرسوتیسم نـمی باشد؛ تستوسترون به وسیله آنزیم ۵-آلفا ردوکتاز که در واحد پیلوسباسه (PSU) قرار گرفته است، به دی هیدروتستوسترون (DHT) که آندروژن قوی تری است تبدیل میشود. DHT میزان تمایل بیشتری برای اتصال به گیرنده آندروژنی داشته و آهسته تر از آن جدا می شود. تولید موضعی DHT به آن اجازه می دهد که به عنوان واسطه اصلی اثـر آنـدروژنی در سطح واحـد پیلوسباسه عـمـل نـماید. دو ایزوآنزیم از ۵-آلفا ردوکتاز وجود دارد، نوع ۲ در غده پروستات و فولیکول های مو یافت می شود، در حالی که نوع ۱ عمدتاً در غدد سباسه وجود دارد.
چه موارد هورمونی برای تشخیص هیرسوتیسم اندازه گرفته میشوند؟
علاوه بر اندازه گیری سطوح خـونی تستوسترون و DHEAS، اندازه گیری میزان تستوسترون آزاد (یا غیرمتصل) نیز مهم است. بخشی از تستوسترون که بـه پـروتئین نـاقل آن یعنی گلوبولین متصل شونده به هورمونهای جنسی (SHBG) متصل نشده است از نظر بیولوژیک بـرای تـبدیل شـدن به DHT و اتصال به گیرنده های آندروژنی قابل دسترس میباشد. هیپرانسولینمی و افزایش مفرط آندروژن ها سبب کاهش تولید کبدی SHBG می شود؛ در نتیجه میزان هورمون غیرمتصل به شـكـل قـابـل مـلاحظه ای افـزایش می یابد درحالی که تستوسترون کل در محدوده بالای طبیعی قرار دارد. با اینکه تولید تستوسترون تخمدان پس از یائسگی کاهش پیدا میکند، ولی تولید استروژن تخمدان کاهش بیشتری نشان میدهد و غلظت SHBG نیز کم میشود. به همین دلیـل درصد نسبی تستوسترون غیرمتصل افزایش می یابد و همین امر ممکن است سبب تشدید هیرسوتیسم پس از یائسگی شود.
بررسی نتایج ارزیابی
اگر سطح پایه تستوسترون تـام پلاسما بیشتر از ۳.۵ng/ml بـاشد، معمولاً نشان دهنده وجود یک تومور ویریلیزان (مردانه ساز) است، درصورتی که سطح بیشتر از ۲ng/ml تنها احتمال آن را مطرح میکند. افزایش سطح پایه DHEAS به بیش از ۷۰۰۰ug/l احتمال یک تومور آدرنال را مطرح می نماید. با اینکه DHEAS به عنوان نشانگر وجـود یک منبع غالب آدرنال برای افزایش مفرط آندروژن ها و ایجاد هیرسوتیسم در نظر گرفته شده است، ولی افزایش متوسط DHEAS در میان زنـان مبتلا به PCOS نادر نیست. برای تعیین محل توده های آدرنال، می توان از توموگرافی کامپیوتری (CT) یا تصویربرداری با تشدید مغناطیسی ( MRI ) استفاده کرد؛ برای تشخیص تودههای تخمدانی نیز اگر بررسی بالینی و سطح هورمونی این احتمال را مطرح کند، معمولاً سونوگرافی کفایت میکند.
PCOS شـایع ترین عـلت تخمدانـی افـزایش مفرط آندروژن ها و هیرسوتیسم است. پس از بررسی دقیق مبتلایان به PCOS مشخص شد که وجه بارز این بیماران افـزایش نسبت LH به FSH است. با این حال، به دلیل ضربانی بودن ترشح گنادوتروپین ها، ممکن است این یافته در نیمی از زنان مبتلا به PCOS دیده نشود. بنابراین برای تشخیص PCOS نیازی به اندازه گیری LH و FSH پلاسما نیست. در صورت انجام سونوگرافی ترانس واژینال، افزایش حجم تخمدان ها و افزایش استروما در بسیاری از زنان مبتلا به PCOS مشاهده میشود. با این حال تخمدان های کسیتیک ممکن است در زنانی که هیچگونه علامت بالینی یا آزمایشگاهی مبنی بر PCOS ندارند نیز یافت شوند.
از آنجا که آندروژنهای آدرنال را می توان به سادگی با تجویز دوزهای کم گلوکوکورتیکوئیدها سرکوب نمود، تست مهار آندروژن به وسیله دگزامتازون می تواند تا حد زیادی افزایش تولید آندروژن های تخمدانی را از علل فوق کلیوی آن افـتراق دهـد.درصـورت شک بالینی به سندرم کوشینگ، آزمایش سرکوب شبانه با ۱mg دگزامتازون، و اندازه گیری کورتیزول سرم در ساعت ۸ صبح روز بعد، مفید خواهد بود
درمان هیرسوتیسم
درمـان هیرسوتیسم را می توان با استفاده از داروها و همچنین روشهای مکانیکی خارج کردن موها انجام داد. درمان های غیردارویی را باید برای تمام بیماران، چه به عنوان تنها روش درمانی و چه به صورت کمکی همراه با درمان دارویی در نظر گرفت. درمان های غیر دارویی عبارت اند از سفید کردن ، دپیلاتوری (خارج کردن موها از سطح پوست) نظیر تراشیدن موها و درمان های شیمیایی یا اپیلاتوری (خارج کردن موها همراه با ریشه آن ها (نظیر کندن موها).
درمان های غیر دارویی
استفاده از موم، الکترولیز، و درمان لیزری، علی رغم وجود نظرهای مخالف، تراشیدن موها باعث افزایش سرعت یا تراکم رشد آن ها نمی شود. درمان های دپیلاتوری شیمیایی ممکن است برای موارد خفیف هیرسوتیسم که تنها نواحی محدودی از پوست را گرفتار می کنند مفید باشند، ولی می توانند سبب تحریک پوست گردند. درمان با موم، موها را به صورت موقت خارج می کند ولی ناراحت کننده است. الکترولیز برای از بین بردن موها به مدت طولانی تر مـؤثر است، به ویژه اگر توسط فرد مجربی انجام شود. به نظر می رسد که فتوتراپی لیزری برای خارج کردن مـوهـا مـؤثر باشد. این درمان رشد مجدد موها را به تأخیر انداخته و در اکثر بیماران سبب از بین رفتن دائمی موها می شود. اثرات و عوارض طولانی مدت ناشی از درمان لیزری در حال بررسی هستند.
درمان های دارویی هیرسوتیسم
درمان دارویی درجهت مختل کردن یک یا چند مرحله از مسیرهای سنتز و عملکرد آندروژن ها انجام می شود. این روش ها عبارتند از:
- سرکوب تولید آندروژن توسط آدرنال و یا تخمدان
- تشـديد اتصال آندروژن ها به پروتئین های ناقل پلاسمایی، به ویژه SHBG
- مختل کردن تبدیل محیطی پیش سازهای آندروژنی به آندروژن های فعال
- مهار عملکرد آندروژن ها در سطح بافته ای هدف
تقلیل رشد موها اغلب تا ۴ تا ۶ ماه پس از شروع درمان طبی آشکار نمی شود و در اکثر موارد فقط کاهش متوسطی در رشد موها ایجاد می کند. درمان ترکیبی استروژن پروژستین به شکل داروهای خوراکی ضدبارداری، معمولاً اولین درمـان انـدوكرين هیرسوتیسم و آکنه است که پس از اقدامات درماتولوژیک و آرایشی انجام می گیرد. ترکیب استروژنی اکثر داروهای خوراکی ضدبارداری رایج، شامل اتینیل استرادیول یا مسترانول است. سرکوب LH منجر به کاهش تولید آندروژن های تخمدانی می شود. کاهش سطح آندروژن همچنین سبب افزایش نسبی دوز SHBG می شود و به این ترتیب میزان تستوسترون غیر متصل پلاسما کاهش پیدا می کند. همچنین نشان داده شده است که درمان ترکیبی باعث کم شدن DHEAS می شود که شاید از طریق کاهش سطح ACTH باشد. همچنین استروژن ها دارای یک اثر مهاری مستقیم و وابسته به دوز بر عملکرد سلولهای سباسه هستند.
مصرف داروهای ضد بارداری
انتخاب یک داروی خوراکی ضدبارداری خاص باید بر اسـاس تـرکیب پـروژسترونی آن انجام شـود، چـون پروژستین ها از نظر اثر مهاری بر سطح SHBG و همچنین از نظر اثرات آندروژنی بالقوه با یکدیگر متفاوت هستند. اتینودپول دی استات اثرات آندروژنی نسبتا کمی دارد، درحالی که بروژستین هایی نظیر نورژسترل و لوونورژسترل به ویزه خاصیت آندروژنی دارند، چـون سبب تقليل اثر استروژن در افزایش SHBG می شوند. نورژستیمات نمونه ای از نسل جدید پروزسنین ها است که عملا فاقد اثـرات آندروژنی هستند، دروسپیرنون یک آنالوگ اسپیرونولاکتون است که دارای هر دو نوع اثر ضد مینرالوکورتیکوئیدی و ضد آندروژنی است و مصرف آن به عنوان یک داروی پروژستینی همراه با اتینیل استرادیول مجاز شمرده شده است.
مصرف داروهای خوراکی ضدبارداری در زنانی که سابقه بیماری ترومبوآمبولیک دارند و یا زنان مـواجـه بـا خطر زیاد ابتلا به کانسر پستان یا سایر کانسرهای وابسته به استروزن ممنوع است، همچنین یک منع مصرف نسـبـی بـرای استفاده از داروهـای خـوراکی ضدبارداری در افراد سیگاری یـا افـراد مبتلا بـه هیپرتانسیون و یا افراد دارای سابقه سردردهای میگرنی وجـود دارد. در اکثر مطالعات، درمان با استروژن – پروژستین به تنهایی وسعت آکنه را حداکثر به میزان ۵۰ تا ٪۷۰ کاهش می دهد. اثر این درمان بر رشد موها ممکن است تا ۶ ماه آشکار نشود، و به علت طولانی بودن چرخه رشد موها ظاهر شدن حداکثر اثرات این درمان ممکن است به ۹ تا ۱۲ ماه وقت نیاز داشته باشد. میزان بهبود هیرسوتیسم اغلب در حدود ۲۰٪ است، ولی ممکن است پیشرفت بیشتر رشد موها متوقف شود.
سیپروترون استات در درمان هیرسوتیسم
سیپروترون استات داروی نمونه ضدآندروژنی است و در درمان هیرسوتیسم ممکن است استفاده شود. این دارو عمدتاً از طریق مهار رقابتی اتصال تستوسترون و DHT به گیرنده آندروژنی عمل می کند. به علاوه این دارو ممکن است از طریق القای آنزیم های کبدی سبب تشدید پاکسازی متابولیک تستوسترون شود. سیپروترون (mg ۵۰ – ۱۰۰) در روزهای ۱ تا ۱۵ و اتینیل استرادیول ( ۵۰ug ) در روزهای ۵ تا ۲۶ چرخه قاعدگی تجویز می شوند. عوارض جانبی سیپروترون استات عبارت اند از خونریزی نامنظم رحمی، حالت تهوع، سردرد، احساس خستگی، افـزایش وزن و کاهش میل جنسی.
اسپیرونولاکتون
اسپیرونولاکتون تنیـز کـه مـعمولاً بـه عنوان یک آنتاگونیست میترالوکورتیکوئیدی بکار می رود، یک داروی ضد آندروژن ضعیف استو میتواند در درمان هیرسوتیسم استفاده شود. این دارو در صورتی که با دوزهای نسبتا زیاد مصرف شود (mg ۱۰۰ ۳۰۰ در روز) تقریبا به اندازه سیپروترون مؤثر است. گرچه هیپرکالمی و افت فشـارخـون عـوارض شایعی نیستند، اما لازم است بیماران به صورت متناوب از این لحاظ تحت نظر قرار گیرند. ضمن مصرف این دارو باید از حاملگی اجتناب کرد. چون خطر ایجاد صفات زنانه در جنین مذکر وجود دارد. اسپیرونولاکتون همچنین می تواند سبب بروز قاعدگی های نامنظم شـود. ایـن دارو غـاليا هـمراه با یک داروی ضدبارداری خوراکی مصرف می شود که به جلوگیری از حاملگی و سرکوب تولید آندروژنهای تخمدان کمک می نماید.
فلوتامید و فیناستراید
فلوتامید یک داروی ضدآندروژن غیراستروئیدی قوی است که برای درمان هیرسوتیسم مؤثر است، ولی نـگـرانـی های مـوجود در مورد ایجاد اختلال عملکرد سلول های کبدی، کاربرد آن را محدود کرده است. فیناستراید نیز در درمان هیرسوتیسم استفاده میشود که یک مهارکننده رقابتی آنزیم ۵-آلفا ردوکتاز نوع ۲ است. اثرات مفید این دارو بر هیرسوتیسم گزارش شده اند، ولی به نظر می رسد که غالب بودن آنزیم ۵-آلفا ردوکتاز نوع ۱ در واحد پیلوسیاسه سبب محدود شدن کارآیی این دارو می گردد. تصور می شود که فیناستراید نیز سبب مختل شدن تمایز جنسی در جنین مذکر می گردد، و بنابراین نباید آن را برای زنانی که احتمال حاملگی آن ها می رود تجویز کرد.
کرم افلورنیتین
کرم افلورنیتین به عنوان یک درمان جدید برای از بین بردن موهای زائد صورت زنان خصوصا در هیرسوتیسم مورد تائید قرار گرفته است ولی کارآیی درازمدت آن هنوز ثابت نشـده است. مصرف زیاد آن می تواند سبب تحریک پوست شود.
در نهایت، انتخاب هر کدام از داروهای اختصاصی باید با توجه به نیازهای منحصر بفرد هر یک از بیماران تحت درمان انجام شود. همانگونه که قبلا اشاره شد، درمان های دارویی هیرسوتیسم را باید به همراه روش های غیر دارویی بکار برد. همچنین باید الگـوی توزیع مو در زنان در جمعیت سالم را بررسی کرد تا انتظارات غیر واقع بینانه از بین بروند.
ممنون از شما بسیار عالی