آکرومگالی یعنی بزرگی احشا و اندام ها که در اثر افزایش هورمون رشد بعد از بلوغ رخ میدهد. (افزایش هورمون رشد قبل از بلوغ ژیگانتیسم یا غول پیکری نام دارد که خیلی شایع نیست) چون این افزایش هورمون بعد از بلوغ صورت می گیرد این افراد دیگر افزایش رشد قدی پیدا نمی کنند و تظاهرات به صورت افزایش رشد عرضی، افزایش بافت های درون بدن و بزرگی احشا و … خود را نشان میدهد.
علل ایجاد آکرومگالی
- شایعترین عامل این بیماری هیپوفیزی است و در حدود ۹۰ درصد به علت افزایش بیش از حد هورمون رشد صورت می گیرد.
- گاهاً ممکن است به علت افزایش چند هورمون هیپوفیزی از جمله ACTH ،GH و پرولاکتین هم این اتفاق بیافتد (آدنوم چندهورمونی)
- کارسینوم سلول GH یا متاستاز
- نئوپلازی اندوکرین متعدد
- افزایش بیش از حد ترشح هورمون آزادکننده هورمون رشد چه به صورت مرکزی چه محیطی
شایعترین علت آکرومگالی افزایش ترشح هورمون رشد از هیپوفیز قدامی به علت هایپرپلازی یا آدنوم سلول های سوماتروتروف می باشد.
علائم آکرومگالی
تغییرات متنوع و بی سروصدا هستند و چون تدریجی صورت می گیرند ممکن است تا ۱۰سال یا بیشتر تشخیص داده نشوند و در نهایت به علت تغییرات ظاهری در این افراد تشخیص صورت می گیرد (چون غدۀ هیپوفیز در مجاورت عصب اپتیک و عروق قرار دارد اگر این غده بزرگ شود علاوه بر اثرات عملکردی و هورمونی ممکن است به علت فشار بر ساختارهای مجاور منجر به سر درد یا اختلال بینایی شوند و اولین بار بیمار با این شکایات مراجعه کند).
یا گاهاً به علت فشار تودۀ هیپوفیزی به ساقۀ هیپوفیز هورمون های آزاد کننده ای که از هیپوتالاموس به هیپوفیز می آیند کم شده و در نتیجه فرد دچار اختلالات هایپوتیروئیدی، هایپوگنادیسم و … شود و با شکایت از این علائم تشخیصی داده شود.
برخی از برجسته ترین علائم عبارتند از:
- بزرگ و برجسته شدن پیشانی به علت افزایش رشد استخوان های پهن
- چین های صورت بسیار برجسته میشوند (خشن شدن عضلات صورت)
- بزرگی فک تحتانی
- بزرگ شدن بینی
- افزایشی بافت نرم در انگشتان دست و پا منجر به افزایش شمارۀ کفش با تنگ شدن حلقه و دستکش می شود.
- بم شدن صدا به علت افزایش ضخامت تارهای صوتی
- خرو پف به علت بزرگ شدن زبان و ساختارهای اطراف حلق که منجر به انسدادهای راه های هوایی می شوند
- دردهای مفصلی و بد شکل شدن آن ها (آرتروپاتی)
- بزرگ شدن لت های دریچه (بزرگی قلب و فشار خون)
- اختلالات متابولیک از جمله هایپرلیپیدمی و هایپرگلایسمی و دیابت نیز از علائم آکرومگالی میتوانند باشند.
- افزایش اندازۀ دست و پا
- افزایش ضخامت بافت پاشنه
- پوست چرب
- افزایش خطر پولیپ های کولون (به دلیل اثر IGF-1که منجر به افزایش تعداد سلول ها و ضایعات نئوپلاستیک می شود)
- ضعف و خستگی عضلات پروگزیمال
- در ماکروآدنوم ها ممکن است اختلالات عصبی و بینایی دیده شود
قابل ملاحظه ترین اثر آکرومگالی با افزایش بیش از حد هورمون رشد در مورد سیستم قلبی ـ عروقی رخ می دهد.
دیابت نیز در %۲۵ بیماران دیده می شود و اغلب بیماران عدم تحمل به گلوکز را نشان می دهند. گرافی از هیپوفیز ۹۰درصد موارد توده را در هیپوفیز نشان می دهد ولی برخی موارد توده به طور نادر در محیط وجود دارد مثلا در تومور های کارسینوئید یا تومور های گوارشی.
میزان مرگ و میر در مبتلایان به آکرومگالی حدود ۳ برابر افزایش پیدا کرده و عمدتا ناشی از بیماریهای قلبی عروقی و بعد از آن بیماریهای تنفسی می باشد.
تشخیص آکرومگالی
شرح حال و معاینه دقیق مانند بسیاری از بیماری های دیگر بخش مهمی از تشخیص آکرومگالی را شامل میشود.
غربالگری با اندازه گیری سطح IGF-1 انجام میشود. (بر اساس سن آنرا تفسیر می کنند) یعنی در افراد پرریسک یا کسانی که احتمال وجود آکرومگالی در آن ها وجود دارد اول فاکتور رشد شبه انسولینی ۱ را اندازه میگیرند و براساس سن فرد تفسیر میکنند و اگر احتمال مثب بودن آکرومگالی در فرد داشت بررسی های بیشتر انجام میشود.
تست مهاری هورمون رشد مرحله بعدی است و در این تست ابتدا سطح GH در حالت ناشتا را بررسی کرده و سپس ۱-۲h بعد از ۱/۵g مصرف خوراکی گلوکز آن را اندازه می گیریم، اگر به کمتر از ۰.۴mgدر لیتر نرسد تشخیص قطعی می شود.
توجه شود که به علت ترشح ضربانی هورمون رشد یک بار آزمایش آن نه برای افزایش ترشح هورمون و نه کاهش ترشح آن تشخیصی نیست و باید چند مرتبه صورت گیرد.
در مرحله بعد تصویر برداری و MRI انجام میشود و اگر بیمار ماکروآدنوم داشته باشد (قطر آدنوم بیش از یک سانتی متر) معمولا باعث فشار به ساقه ی هیپوفیز و دست اندازی به عصب اپتیک می شود. اما در افرادی که میکروآدنوم (قطر آدنوم کمتر از یک سانتی متر) دارند این اتفاق نمی افتد.
به علت شباهت سلولی و پروتئینی هورمون رشد به پرولاکتین، در تست های تشخیصی حتما به صورت همزمان برولاکتین سرم را هم باید اندازه گرفت، هم چنین سطح سرمی هورمون های ،LH ،FSH، تسترون، هورمون های تیروئیدی و هورمون های غده ی آدرنال را هم باید چک کرد.
در %۹۰ موارد همانطور که گفته شد اختلال در غده ی هیپوفیز ایجاد شده اما گاها در تصویر برداری اختلالی در سایز و شکل هیپوفیز دیده نمی شود و در این حالت باید به اختلالات نادر ترشح GHRH محیطی شک کرد (چون این هورمون به مقدار اندک از دستگاه گوارش، روده و برونش ترشح شده و بصورت نادر منجر به این علائم میشود).
درمان
درمان های مختلف و انتخابی آکرومگالی به شرح زیر هستند:
- جراحی
- آنالوگ های سوماتواستاتین (بصورت ماهانه تجویز می شود و کمیاب و گران قیمت هستند.)
- آگونیست های دوپامین (مثل قرص بروموکریپتین که با دوز بالا تجویز می شود)
- آنتاگونیست های گیرنده ی هورمون رشد
- رادیوتراپی و پرتودرمانی
جراحی از نوع ترانس اسفنوئیدال، که در جلوی این سینوس (اسفنوئید) و در داخل غده ی هیپوفیز قرار دارد و از این راه توده را خارج می کنند اما اگر به علت بزرگ بودن توده برداشتن آن از این روش غیر ممکن باشد از مسیر کرانیال این کار را انجام می دهند. (بیماران آکرومگالی به علت بهم ریختن قیافه معمولا دچار افسردگی می شوند)
