گاستریت مزمن؛ گاستریت ناشی از H.pylori و گاستریت خودایمن

گاستریت مزمن ( Chronic Gastritis ) به معنای التهاب مزمن معده بوده و یک بیماری شایع میباشد. گاستریت به شکل حاد هم میتواند بروز یابد که به طور جداگانه مورد بررسی قرار داده خواهد شد. در این مطلب انحصارا به بررسی گاستریت مزمن خواهیم پرداخت. این بیماری که معمولا خود را به شکل دیس پپسی (درد مزمن در ناحیه اطراف معده) نشان میدهد میتواند عوارض شدید داشته باشد.

علل و عوارض گاستریت مزمن

علت، علائم و نشانه های مرتبط با گاستریت مزمن نسبت به گاستریت حاد ازشدت کمتـری برخوردار است ولی پایدارتر از علائـم و نشانه های گاستریت حاد میباشد. احساس ناراحتی در قسمت فوقانی شکم و گاهی استفراغ رخ می دهد امـا همـاتمز (استفراغ خونی) ناشایع است. گاستریت مزمن معمولا ناشی از یکی از ۳ دلیل زیر است که در این پست به دو مورد اول خواهیم پرداخت و درضمن توضیحات هرکدام علائم، تشخیص و درمان را بررسی خواهیم کرد.

• شایع ترین علت گاستریت مزمن، عفونت با باسیل های هلیکوباکتر پیلوری می باشد.
• گاستریت خود ایمن شایع ترین عامل گاستریت آتروفیک میباشد که کمتر از ۱۰ درصد از گاستریت هـای مـزمن را تشکیل می دهند و شایع ترین شکل گاستریت مزمن در بیماران بدون عفونت H.pylori میباشد.
• مصـرف طـولانی مـدت و مـزمن NSAIDs سومین علت مهم گاستریت مزمن میباشد.

همچنین سه عارضه مهـم گاستریت مـزمن عبارتند از:

1. بیماری زخـم پپتیک
2. اتروفی مخاطی و متاپلازی روده ای
3. دیسپلازی

گاستریت مزمن ناشی از هلیکوباکتر پیلوری

کشف ارتباط هلیکوباکتر پیلوری با بیماری زخـم پپتیک در فهـم گاستریت های مزمن انقلابی به وجود آورده است. این باسیل هـای فنری شکل در نمونه برداری از معده تقریباً تمام بیماران مبتلا به زخم دوازدهه و اکثر مبتلایان به زخم های معده دیده می شوند. در اکثـر مـوارد عفونـت حـاد هلیکوباکتر پیلوری، علائمی کافی جهت جلب توجه پزشکی ایجـاد نمی کنـد ولـی در عوض بیماران مبتلا به گاستریت مزمن، نهایتـاً جـهـت درمـان بـه پزشک مراجعه می نمایند.

هلیکوباکترپیلوری در ۹۰٪ از بیماران مبتلا به گاستریت مزمن که ناحیه آنتروم را درگیر کرده باشد، دیده می شود. به علاوه ترشح افزایش یافته اسید که در گاستریت هـای ناشی از H . pylori دیده می شود، می تواند منجر به زخم های معده و دوازدهه شود. در حالی که در اکثر موارد گاستریت هـای ناشی از هلیکوباکتر پیلوری محدود به ناحیه آنتر معده میباشد، در برخی از افراد گسترش پیـدا کـرده و تنـه و فانـدوس معـده را نیز گرفتـار می سازد. این حالت باعث کاهش تعداد زیادی از سلولهای جداری و کاهش ترشح اسید می گردد. کاهش خروجی اسید، همان گونه که در گاستریت های اتروفیک خود ایمن دیده می شود، منجر بـه افـزایش گاسترین در خون (هیپرگاسترینمیا) می شـود. بـه عـلاوه گسترش گاستریت به تنه و فاندوس معده منجر به متاپلازی روده ای شده و خطر بروز سرطان معده را افزایش میدهد.

بیماری زایی

میکروب H.pylori با شرایط محیطی بـه وجـود آمـده توسـط موسین معده ای، سازگار میباشد. هرچند H.pylori قـادر است به مخاط معـده تهاجم نمایـد ولـی سهم تهاجم میکروب در بیمـاری زایـی آن و ایجاد گاستریت مزمن، ناشناخته مـی باشـد. قـدرت تهاجمی H . pylori را مرتبط با چهار خصوصیت این میکروب میدانند:

• تاژک که اجازه می دهد تا باکتری در موکوس غليظ معـده حرکت نماید.
• اوره آز موجب شکل گیری آمونیاک از اوره درونزاد می گردد، در نتیجه PH منطقه ای در اطراف میکروب افـزایش یافته و میکروب را از PH اسیدی معده محافظت می کند.
• ادهـزین کـه میـزان چسبندگی میکروب را بـه سـطح سلولهای فوئولار افزایش میدهد.
• سموم مثل سمی که توسط ژن A رمزگذاری شده توام با سیتوکین ( Cag A ) که از طریـق راه کارهـایی ناشناخته می توانند در ایجاد زخم یا سرطان دخیل باشند.

عوامل فوق این امکان را به H.pylori می دهند تا بین عوامل محافظتی – مخـاطی معـده ای- دوازدهـه ای و نیروهـای آسیب رسان یک عدم تعادلی را ایجـاد نماینـد؛ بـه طـوری که عوامل محافظتی مغلوب گردند.

آسیب شناسی گاستریت مزمن ناشی از H.pylori

نمونه های برداشته شده از معده، H.pylori را در افراد آلوده نشـان می هد. میکروب در بین موکـوس سـطحی که روی سلول های پوششی را در سطح و ناحیه گردنی غدد می پوشاند، تجمع می یابند. واکنش آماسی شامل تعداد متغیری از نوتروفیل ها در لامینا پروپریا می باشد که برخی از آنها از غشاء پایه عبور کرده و در لابلای سلول های پوششی و در داخل مجـرای غدد معدهای جای گرفته و آبسه کریپتی را ایجاد می نمایند که درنهایت به گاستریت مزمن تبدیل میشود. در قسمت سطحی لامینا پروپریا، تعداد فراوانی پلاسماسل که اغلب به صورت خوشه ها و صفحات سلولی میباشند، و همچنین تعدادی از لنفوسیت ها و درشتخوارها نیز دیده می شـوند.

زمـانی کـه ارتشـاح آماسی شدید باشد، چین های ضخیمی را ایجاد می کنـد کـه شـبيه ضایعات ارتشاحی هستند. تجمعات لنفوئیدی متعددی که برخی از آنها دارای مراکز زایگر نیز میباشند قابل مشاهده است (شکل C ۱۵ – ۱۴ ) و یک شکل القاء دهنده از بـافت لنفوئیدی مخـاطی ( MALT ) را بروز می دهد که قابلیت تبدیل شدن به لنفوم را دارا میباشـند.

متاپلازی روده ای کـه بـا وجـود سـلول هـای گابلـت . سلولهای جذبی استوانهای مشخص می شوند نیز ممکن است دیده شوند که با خطر افزایش یافته آدنوکارسینوم معده همراهی دارد H . pylori تمایل خاصی به اپیتلیوم فوئولار معـده نشـان می دهد و معمولاً در مناطق متاپلازی روده ای، مخاط ترشح کنـده اسید در تنه معده یا پوشش دوازدهه دیده نمی شود، بنابراین بـرای بررسی و ارزیابی گاستریت مزمن ناشی از H.pylori لازم است که از آنتر معده نمونه برداری انجام شود.

تظاهرات بالینی

علاوه بر شناسایی بافـت شـناختی میکروب، چنـدین آزمـون تشخیصی دیگر برای گاستریت مزمن نیز وجود دارد که شامل آزمـون غيـر تهـاجمی سـرم شـناختی بـرای پـادتن هـای ضـد H.pylori ، شناسایی میکروب در مدفوع و آزمـون تنفسی اوره بـر اسـاس تشکیل آمونیاک توسط اوره از میکروب میباشد.

نمونه برداری های انجـام شده از معده را نیز میتوان از طریق آزمون سـریع اوره آز، کشـت میکروب یا ارزیابی واکنش زنجیره ای پلـی مـراز (PCR) بـرای کشف DNA میکروب مورد ارزیابی قرار داد. درمان مؤثر شـامل ترکیبی از آنتی بیوتیک ها و مهارگرهای پمپ پروتـون مـی باشـد. بیماران مبتلا به گاستریت مزمن ناشی از H.pylori معمـولاً بعـد از درمان بهبود می یابند؛ هرچند عود به دنبال ریشه کنی ناکامـل يـا عفونت مجدد می تواند رخ دهد.

گاستریت مزمن خود ایمن

گاستریت های خود ایمن، کمتر از ۱۰٪ از گاستریت های مزمن معده را تشکیل می دهند. برخلاف گاستریت های ناشی از H.pylori ، در گاستریت های خود ایمن، معمـولاً أنتـروم معـده درگیـر نبـوده و با افزایش گاسترین (هیپرگاسترینمی) همراه میباشند. گاستریت های خود ایمن با موارد زیر مشخص می گردند:

• پادتنهایی علیه سلول های جداری معده و عامل داخلی که در سرم و ترشحات داخلی معده قابل شناسایی هستند.
• سطوح کاهش یافته پپسینوژن I در سرم
• هیپرپلازی سلولهای اندوکرین در ناحیه آنتروم معده
• کمبود ویتامین B12 که باعث ایجاد آنمی مگالوبلاستیک و تغییـرات عصبی می گردد نقص ترشح اسید معده (آکلریدری)

طریقه ایجاد بیماری گاستریت مزمن خودایمن

گاستریت مزمن خود ایمن با فقدان وابسته به ایمنی سلول هـای جداری (که عامل داخلی و اسید معده را ترشح می کنند) همراهی دارد. نقـص ترشـح اسید موجـب تحریک آزادسازی گاسترین می گردد که این امـر خـود موجـب هیپرگاسترینمی (افزایش گاسترین در خون) و هیپرپلازی سلول های G تولیـد کننده گاسترین در آنتروم معده می شود. کمبود عامل داخلی، جذب ویتامین B12 در ایلئوم را مختل نموده و موجب کمبـود ویتامین B12 و شکل به خصوصی از آنمی مگالوبلاستیک (که کم خونی پرنیشز می شـود) مـی شـود. کاهش غلظت پپسینوژن I در سرم خون نشان دهنـده فقـدان سلول های اصلی در معده می باشد؛ اگرچه هلیکوباکترپیلوری می تواند موجب هیپوکلریدری گردد، ولی با آکلریدری یا کم خونی وخیم همراه نیست، زیرا آسیب سلول های جـداری و اصلی در معده به اندازه گاستریت خود ایمن شدید نمی باشد.

پاتولوژی

گاستریت مزمن خود ایمن با آسیب منتشـر مـخـاط اکسینتیک (تولیـد کننده اسید) در مناطق تنه و فوندوس معـده مشخص می شـود. آسیب آنتروم و کاردیا معمولاً دیده نمی شود و یا خفیف میباشد. با آتروفی منتشر، مخاط اکسینتیک تنه و فونـدوس نـازک شـده چین های خود را از دست می دهند. نوتروفیل ها ممکن است دیـده شوند اما ارتشاح سلول های آماسی بیشتر شـامل لنفوسيت هـا، درشتخوارها و پلاسماسل ها می باشند؛ برخلاف گاستریت مزمن ناشی از هلیکوباکتر پیلوری، واکنش آماسی اغلب عمقی بـوده و در غدد معده ای بیشتر متمرکز میباشند. فقـدان سـلول هـای جداری و سلول هـای اصـلی معـده می توانـد شـدید باشـند و متاپلازی روده ای ممکن است دیده شود.

تظاهرات بالینی

پادتن ضد سلول های جداری و عامـل داخلی در اوایـل بیماری ظاهر می شوند، اما کمبود ویتامین B12 و کم خونی پرشینز تنهـا در درصد قلیلی از بیماران دیده می شود. میانگین سنی در هنگام تشخیص بیماری حـدود ۶۰ سالگی است و در زنان کمی از مـردان شایع تـر اسـت. گاستریت مزمن خـود ايمـن غالبـاً بـا دیگر بیماری های خود ایمن همراهـی دارد امـا بـا آلـل هـای پـادگنی گویچه های سفید انسانی ( HLA ) خاصی، ارتباط ندارند.