آنمی مگالوبلاستیک

کم خونی (آنمی) مگالوبلاستیک نوعی از کم خونی است که در اثر کمبود ویتامین B9 (اسید فولیک) و B12 (کوبالامین) ایجاد میشود. انواع کم خونی علائم و درمان را در مقاله روبه رو بخوانید : آنمی یا کم خونی چیست؟ چه انواعی دارد؟ چه علائمی ایجاد میکند؟ 

مگالوبلاستیک چیست؟

MCV یا Mean Corpuscular Volume (حجم متوسط گلبول های قرمز) یکی از شاخص های خونی است که در آزمایش سنجش خون کامل یا CBC اندازه گرفته میشود و میزان حجم متوسط گلبول های قرمز خون را نشان میدهد.

براساس میزان  MCV در آزمایش خون:
اگر MCVبالای ۱۰۰باشد خون شخص ماکروسیتوز است. ( یعنی گلبول های قرمز آن بزرگ اند)
اگر بالای ۱۱۰باشد مگالوبلاستیک نامیده میشود. (یعنی خیلی بزرگ هستند)
ماکروسیتوز شایع هست و در بیماری هایی مانند آنمی همولیتیک، هیپوتیروییدی، بیماری های ریوی، مزمن کبدی و MDS دیده میشود. عامل افزایش MCV به بیش از ۱۱۰عمدتا دو عامل کمبود ( Vit B12کوبالامین) و اسیدفولیک (B9) میباشد(البته استفاده از بعضی از دارو های سایتوتوکسیک هم آنمی مگالوبلاستیک میدهد).

ویتامین B9 و B12 در مواد غذایی

منابع غذایی در ویتامین B12 :فقط منابع حیوانی مثل گوشت و ماهی و لبنیات و تخم مرغ.
منابع غذایی در اسید فولیک: هم منبع حیوانی مثل جگر دارد و هم منابع گیاهی مثل اسفناج و گیاهان دارای برگ های سبز. (مواد دارای فولیک اسید در صورت پختن، فولیک اسید خود را از دست میدهند مثلا اگر اسفناج پخته شود از ذخایر فولیک اسیدش کم
میشود.)

به طور کلی میتوان گفت اسید فولیک و ویتامین B12 از جمله موادی هستند که به دلیل محلول در آب بودن (از گروه ویتامین های B )مصرف بیش از حد نیازشان (یعنی در حد میلی گرم) ضرری ندارد و از راه ادراری دفع میشود. (البته در افرادی که سرطان کولورکتال دارند مصرف اسید فولیک سبب عود بیماری میشود و منع مصرف دارد.)

نیاز روزانه و مقدار ذخایر موجود در بدن ویتامین B9 و B12

ویتامین B12 : نیاز روزانه هر فرد حدود ۱تا ۳میکروگرم و کل ذخیره کوبالامین بدن ۲تا ۳میلی گرم است. پس اگر فردی رژیم مطلق گیاهخواری بگیرد علائم کمبود کوبالامین حدود ۳تا ۴سال بعد ظاهر میشود و ذخایر بدن برای ۳تا ۴سال فرد را تامین میکند. (لازم به ذکر است که شایعترین علت فقر کوبالامین، سوءجذب (مثل بیماری سلیاک) میباشد نه رژیم گیاهخواری و…)
اسیدفولیک: نیاز روزانه هر فرد حدود ۱۰۰میکروگرم است و کل ذخایر فولیک اسید موجود در کبدمان ۱۰میلی گرم میباشد. پس اگر فردی از مواد دارای فولیک اسید استفاده نکند؛ ذخایر بدنش برای مدت ۳تا ۶ماه کافیست. (لازم به ذکراست شایعترین علت کمبود اسید فولیک، افزایش نیاز به اسید فولیک در زنان شیرده و کودکان و بیماران مایلوپرولیفراتیو میباشد).
با توجه به مطالب بالا؛ کمبود فولیک اسید سریعتر از کمبود ویتامین B12 در بدن حس میشود.

جذب ویتامین B12 و B9

ویتامین B12 : قسمت عمده کوبالامین(بیش از ۹۹درصد) از طریق باند شدن با فاکتور داخلی (از سلول های پاریتال معده ترشح میشود) و از محل ترمینال ایلئوم جذب خون میشود. انتقال دهنده کوبالامین در خون، ترانس کوبالامین ۲میباشد.( ترانس کوبالامین ها سه نوع ۱و ۲و ۳هستند اما نوعی از ترانس کوبالامین که انتقال دهنده کوبالامین در خون ماست؛ ترانس کوبالامین ۲میباشد.) حدود ۱درصد از کوبالامین از طریق مخاط دهان،دئودنوم و ایلئوم جذب میشود.
اسید فولیک: محل جذب اسید فولیک از قسمت فوقانی (ابتدایی) روده باریک است. اسیدفولیک در بدن از دو طریق آزاد ( حدود ۶۰درصد) و یا متصل به آلبومین (حدود ۴۰درصد) حمل میشود.

نقش B9 و B12 در خون سازی

دو واکنش زیستی در بدن انجام میشود که انجام صحیح این دو واکنش برای ساخت و تکثیر ماده وراثتی سلول لازم است تا سلول بتواند به راحتی تقسیم شود. در یکی از این واکنش ها هموسیستئین در مجاورت ویتامین B9 و B12 به متیونین تبدیل میشود و در واکنش دیگر ال-متیل مالونیل کو آ در مجاورت ویتامین B12 به سوکسیسنیل کو آ تبدیل میشود.

در واکنش تبدیل هموسیستئین به متیونین هم ویتامین B12 و هم اسید فولیک نقش کوآنزیمی (کوفاکتوری یا کمک کننده؛ به این معنی که به آنزیم اصلی این فرایند یعنی متیونین سنتتاز کمک میکنند) اما در واکنش تبدیل متیل مالونیل کوآ به سوکسینیل کوآ فقط ویتامین B12نقش کوآنزیمی دارد.
هر دو واکنش بالا در خون سازی نقش دارند اما فقط واکنش تبدیل متیل مالونیل کوآ به سوکسینیل کوآ در سلول های عصبی نقش دارد. این نکته در علائم بالینی نقش بسیار مهمی دارد. علائم نورولوژیکی که در کبود کوبالامین ایجاد میشود به دلیل تجمع متیل مالونیل کوآ در بدن و عدم تبدیل آن به سوکسینیل کوآ میباشد.(توضیح: متیل مالونیل کوآ یک ماده سمی برای اعصاب است و وقتی که در بدن زیاد شود، در غشا اعصاب تجمع کرده و باعث از بین رفتن میلین در اعصاب میشود)
در کمبود ویتامین B9 و B12 و B6 سطح هموسیستئین افزایش میابد.علائم عصبی در کمبود کوبالامین بیشتر از کمبود اسیدفولیک میباشد.

کمبود فولیک اسید و کوبالامین باعث نقص در سنتز DNA و RNAمیشود و در نتیجه هسته تقسیم نمیشود اما سیتوپلاسم همچنان سالم است و به رشد و تقسیم خود ادامه میدهد و سلول بزرگ و مگالوبلاستیک میشود. در واقع در این آنمی (کم خونی) به دلیل عدم تقسیم صحیح سلول ها بزرگ میشوند و گلبول های قرمز مگالوبلاستیک ایجاد میشوند و آنمی مگالوبلاستیک ایجاد میشود.
حالا اگر نقص در هموگلوبین سازی باشد مثل آنمی فقرآهن و تالاسمی، سیتوپلاسم رشد و تقسیمش متوقف میشود ولی هسته
سالم است و تقسیم میشود . این نوع سلول ها کوچک اند و میکروسیتیک نام دارند.

اگر خانمی  آنمی مگالوبلاستیک داشته باشد و پاپ اسمیر بگیرد آزمایش پاپ اسمیرش مخدوش است و باید اول آنمی او را درمان کرد و بعد از او پاپ اسمیر گرفت. این مورد به دلیل افزایش turn over سلولی در افراد مگالوبلاستیک است که نه تنها در رحم ، در ارگان های دیگر نیز دیده میشود.

علائم کم خونی مگالو بلاستیک ( کمبود ویتامین B9 و B12)

مثل همه کم خونی ها با ضعف و خستگی و بی حالی مراجعه میکنند. لکوپنی و ترمبوسایتوپنی و به طور کلی پان سایتوپنی ایجاد میکنند. در مورد B12نکته خاصی که وجود دارد این است که RBC COUNT مثل همه آنمی ها کم میشود اما حجم داخل عروقی افزایش میابد . به این معناست که نمیتوان به راحتی مایع یا فرآورده به بیمار داد. یعنی نمیتوان به بیمار آنمی مگالوبلاستیک به راحتی بیماران فقر آهن یا تالاسمی پک سل داد. در این بیماران ممکن است دچار varium over load یا ادم ریه شوند. این نکته بسیار مهم است به خصوص هنگامی که بیمار با مشکلات قلبی_عروقی و یا بیماری های زمینه ای دیگری با هموگلوبین ۳تا
( ۴پایین) مراجعه میکند نمیتوان به علت افزایش حجم داخل عروقی به بیمار پک سل یا فرآورده های تزریقی دهیم .( البته روشی که در بالین برای این بیماران به کار میبرند این است که یا با فاصله پک سل میدهند یا همراه با پک سل، دیورتیک هم
تزریق می کنند.)
کمترین تعداد RBC(گلبول قرمز) ها را در هنگام مراجعه افراد مگالوبلاستیک به دلیل فقر B12دارند. برای مثال بیمار دارای لوکمی یا فقر آهن با هموگلوبین حدود ۵یا ۶مراجعه میکند اما بیمار مگالوبلاستیک با هموگلوبین های خیلی پایین در حد ۲هم میتواند مراجعه کند. بیماران مگالوبلاستیک به دلیل اینکه سیر و روندی مزمن دارند دارای علامت هستند اما علامتشان کم است و بیمار در طول زمان با بیماریش آداپته و سازگار شده است. در بیماران مگالوبلاستیک میتوان هایپرپیگمانتاسیون را در قسمت هایی از پوستشان دید. در کمبود B12بیماران به طور خاص رنگ پریده ( چهره زرد رنگ) و بی اشتها و دچار کاهش وزن هستند. به طور خاص در آنمی B12 بیمار یا خانواده اش اظهار دارد که اصلا اشتهایی ندارد؛ نکته جالب توجه اینجاست به محض شروع دادن ویتامین B12به بیمار حال مریض دگرگون شده و اشتهایش بهبود میابد.
در جامعه تفکری وجود دارد که به افراد دارای ضعف سریعا باید نوروبیون ( ترکیب ویتامینB6،B1و B12) داد تا ضعفشان برطرف شود. این تفکر میتواند به این دلیل باشد در جامعه درصدی از افراد هستند که دارای کمبود B12 هستند اما خبر ندارند و با دریافت نوروبیون و ویتامین B12 ضعف،بی حالی ، کاهش وزنشان بهبود میابد . در کمبود ویتامین B12 به طور خاص افزایش شانس ابتلا به عفونت ها وجود دارد.
در هر بیماری نورولوژیک مثل آلزایمر و سایکوز و… باید کمبود کوبالامین هم در نظر داشت که قابل برگشت و درمان است.
اگر فردی کمبود ویتامین B12 داشته باشد ولی برای درمان فقط اسید فولیک استفاده کند. آنمی بیمار برطرف میشود ولی ممکن است سایر علائم بیمار مثل علائم عصبی بدتر شود.

علل ایجاد آنمی مگالوبلاستیک

در مورد B12 : یا علل ناشایعی مثل عفونت دارد یا علل شایعی که برگشت ناپذیرند مثل:
پرنیشز آنمیا (یک اختلال اتوایمیون است که انتی بادی علیه سلول های پاریتال یا IFوجود دارد و فاکتور داخلی کاهش یافته و جذب کوبالامین هم کم میشود)
گاسترکتومی
سوء جذب: شایعترین علت کمبود کوبالامین است.
حذف غذایی کوبالامین از علل شایع کمبود B12 نیست چون همانطور که گفته شد در صورت حذف غذایی ذخایر بدن برای حدود ۳تا ۴سال کافیست اما حذف غذایی از علل شایع کمبود اسید فولیک است.
مصرف متفورمین جز موارد برگشت پذیر آنمی مگالوبلاستیک است اما در عمل شایع نیست و در موارد خیلی محدودی دیده شده و مشکل خاصی ایجاد نمیکند.
در مورد اسید فولیک: علل شایع:
سوء تغذیه یا حذف غذایی: بر خلاف کمبود کوبالامین از علل شایع در اسید فولیک است.
سوءجذب
افزایش نیاز : شایعترین علت کمبود اسید فولیک میباشد. در زنان باردار، بیماران همولیتیک،بیماران دارای پوسته ریزی، پسوریازیس و افراد دارای همودیالیز مزمن نیازشان به اسید فولیک افزایش میابد.

تشخیص آنمی مگالوبلاستیک

نکته ای که باید توجه شود این است که ما آنمی مگالوبلاستیک داریم که CBC یا هموگلوبین نرمال باشد (به طور استثناء هست این مورد) اما به طور معمول بیمار هموگلوبینش افت پیدا کرده و تعداد گلبول های سفید و پلاکتش مقداری کاهش یافته و MCV
هم بالاست.(بیش از ۱۱۰)
 MCV نرمال رد کننده آنمی مگالوبلاستیک نیست . زیرا که ممکن است بیمار قبل از مراجعه نوروبیون تزریق کرده باشد و MCV نرمال شده باشد و تشخیص را مخدوش میکند. یا ممکن است بیمار همزمان با آنمی مگالوبلاستیک، فقرآهن هم داشته باشد همانطور که میدانیم فقر آهن میکروسیتوز میدهد (MCVرا کاهش میدهد) اما مگالوبلاستیک MCVرا افزایش داده و گاه
اثر هم را این دو خنثی کرده و MCVنرمال میشود. (همین اتفاق در تالاسمی هم اتفاق میفتد)
بررسی لام خون محیطی(PBS) : ماکروسیتوز و مگالوبلاستوز دیده میشود. مهمترین نکته قابل توجه زیاد شدن سگمان یا هسته های نوتروفیلی که به اصطلاح هایپرسگمنتاسیون نوتروفیلی میگویند.
اگر در لام خون محیطی نوتروفیل با ۶ هسته دیده شود قطعا مگالوبلاستیک است.
آنیزوسیتوز و پوئی کیلوسیتوز (RDWبالا) علاوه بر اینکه در آنمی فقرآهن دیده میشود در مگالوبلاستیک نیز دیده میشود و مختص فقرآهن نیست.
در مگالوبلاستیک از لحاظ بیوشیمیایی دارای LDH بالا و مقداری هایپر بیلیروبینمی دارند و همچنین مقدار ASTو ALT میتواند کمی افزایش یابد و مغز استخوان شان پر سلول و سلول هایشان بزرگ است. همچنین خون سازی غیر موثر دیده میشود.

درمان آنمی مگالوبلاستیک

نکته ای که باید توجه شود این است که در کمبود هرکدام به تنهایی، از هر دو استفاده میشود . یعنی اگر بیمار کمبود B12داشت هم کوبالامین و هم اسید فولیک باید مصرف کند.
فولیک اسید: دارای فرم خوراکی ۱میلی گرم و ۵میلی گرم میباشد البته فرم های غیرمعمولی مثل ۴۰۰میکروگرم هم دارد اما فرم
هایی که در بازار وجود دارد همان ۱میلی گرم و ۵میلی گرم میباشد.
در مورد درمان فولیک اسید در رفرنس های مختلف روش های متفاوتی وجود دارد اما چیزی که متداول است این است که به
مدت ۳ماه مریض باید قرص اسید فولیک ۵میلی گرم به صورت روزانه مصرف کند.( ۱۰۰عدد قرص)
B12 : رفرنس های مختلف روش های متفاوتی دارند اما چیزی که متداول است این است که ۱تا ۲هفته ( اغلب ۱هفته) باید روزانه B12 تزریقی مصرف شود و بعد از آن به مدت ۲ماه ( ۸هفته) به صورت هفتگی B12تزریقی مصرف شود و در اکثر افراد به این دلیل که علل کمبود کوبالامین برگشت ناپذیر است باید به صورت ماهانه مادام العمر کوبالامین تزریقی مصرف شود. فرم های تزریقی B12دارای دوز های ۱۰۰۰میکروگرم و ۱۰۰میکروگرم است . که دوز مطلوب ما در درمان ۱۰۰۰میکروگرم میباشد.

البته همواره دقت کنید که تجویز و مصرف داروها به هیچ عنوان نباید سر خود باشد و حتما و حتما باید زیر نظر پزشک باشد. چرا که شاید شما با خواندن این مقاله مصرف B12 و B9 را بی ضرر بدانید ولی در حقیقت به طور کامل اینگونه نیست و شرایطی وجود دارد که مصرف B12 و B9 l میتواند به شدت خطرناک باشد. اطلاعاتی که در مقالات اینچنین بیان میکنیم صرفا برای آشنایی شما خواننده گرامی با روش های درمان است اما اجرای این روش ها به مهارت و علوم بسیار زیادی نیاز دارد که تنها و تنها توسط یک پزشک امکان پذیر است.