سرطان معده به نسبت سایر سرطان ها بیماری شایعی به شمار میرود. بافت سلولی معده از سلول های متنوعی تشکیل شده است بنابراین احتمال درگیری معده توسط انواع مختلفی از نئوپلاسم ها و بدخیمی ها وجود دارد. همچنین به دلیل خون رسانی زیاد به معده، این ارگان یک هدف برای تومور های متاستاز دهنده نیز به شمار میورد. در این مطلب به طور کلی به سرطان معده یا Gastric Cancer میپردازیم. بر اساس منشا سلولی و میزان تمایز سلولی سرطان معده انواع مختلفی دارد که عبارتند از:
- آدنوکارسینوم معده (شایع ترین نوع)
- لنفوم ها
- تومور های استرومایی معده-روده ای
- لیومیوسارکوم
حـدود ۸۵٪ از سرطان های معده آدنوکارسینوم ها بـوده و ۱۵٪ از آنها را سایر سرطان ها تشکیل میدهد میباشند. در این پست از سلامتانه این نئوپلاسم های ذکر شده را به طور کامل شرح خواهیم داد. آدنوکارسینوم معده نیز در مطلب جداگانه ای به طور کامل شرح داده شده است.
اپیدمیولوژی سرطان معده
میزان بروز سرطان معده در سراسر جهان کاهش یافته است، اما همچنان در ژاپن، چین، شیلی و ایرلند بالا میباشد. خطر سرطان معده در طبقات پایین اجتماعی – اقتصادی بیشتر است. احتمال ابتلاء مهاجرین از کشورهای با شیوع بالا به مناطق با شیوع پایین دست نخورده می ماند، در حالی که میزان خطر در فرزندان آنها تقریباً برابر با افراد ساکن در منطقه جدید است. این یافته ها نشان میدهند که یک تماس محیطی که احتمالاً در آغاز زندگی آغاز می شود، در ایجاد سرطان معده دخیل است و سرطانزاهای غذایی از بیشترین نقش برخوردارند.
به دلایل ناشناخته، میزان بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان معده در طی ۸۰ سال گذشته در ایالات متحده به شدت کاهش یافته است، هرچند این بیماری هنوز هـم سومین عـلـت مـرگ ناشی از سرطان در سرتاسر جهان به شمار می رود. در ایالات متحده، میزان مرگ ومیر ناشی از سرطان معده در مردان از ۲۸ به ۷.۴ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت و در زنان از ۲۷ به ۲.۴ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت رسیده است. با این حال، در سال ۲۰۱۷ در ایالات متحده ۲۸۰۰۰ مورد جدید سرطان معده تشخیص داده شد که به مرگ ۱۰۹۶۰ نفر منجر شد.
سرطان معده در ایران
کانسـر معده در آقایان شایع تر است و میزان بروز آن با بالا رفتن سن افزایش می یابد. بیشترین موارد ابتلا در افراد بالای ۵۰ سال است.مناطق مختلف ایران از نظر بروز کانسر معده عبارتند از:
- بالاترین خطر ابتلا مربوط استان های شمالی و شمال غرب کشور است که عبارتند از: اردبیل (بیشترین میزان)، سمنان، گلستان، آذربایجان شرقی و تهران
- خطر متوسط ابتلا مربوط به استان های غربی و مرکزی است
- کمترین خطر ابتلا مربوط به استان های جنوبی (کرمان) است.
- بیشترین میزان بروز سرطان معده در ایران ، استان اردبیل می باشد.
بیشترین نوع کانسر معده ، آدنوکارسینوم نوع روده ای می باشد. در استان های پرخطر کشور مثل اردبیل، سرطان معده بیشتر در منطقه کاردیا می باشد ولی در استان های کم خطر (مثل خوزستان)، اکثر سرطان های معده از نوع غیرکاردیا هستند. شیوع عفونت H . Pylori که میتواند موجب سرطان شود در جامعه ایرانی، ۹۰ – ۴۸٪ است
تظاهرات بالینی
زمانی که سرطان های معده سطحی و قابل درمان به کمک جراحی هستند، معمولاً علامتی ایجاد نمیکنند. با گسترش تومور، بیماران ممکن است از ناراحتی تدریجی در بخش فوقانی شکم شکایت کنند که شدت آن از یک احساس پری مبهم پس از صرف غذا تا یک درد شدید و ممتد متغیر است.
بی اشتهایی (اغلب همراه با تهوع خفیف) بسیار شایع است، اما معمولاً شکایت اولیه بیمار نمی باشد. کاهش وزن ممکن است نهایتاً دیده شود و تهوع و استفراغ به ویژه در تومورهای پیلور شدید میباشد؛ دیسفاژی و سیری زودرس ممکن است علایم اصلی ضایعات منتشر برخاسته از کاردیا باشند. نشانه های فیزیکی در مراحـل اولیـه بـدخیمی وجود ندارند. توده شکمی قابل لمس، دال بر رشد درازمدت تومور بوده و گسترش موضعی آن قابل پیش بینی است.
عوارض و متاستاز سرطان معده
سرطان های معده به وسیله گسترش مستقیم از دیواره به بافت های اطراف انتشار می یابند و گاه به اندام های مجاور نظیر لوزالمعده، کـولون یـا کـبد چسبندگی پیدا می کنند. همچنین تومور از طریق مجاری لنفاوی یا کاشت در سطوح صفاقی انتشار می یابد. متاستاز به گره های لنفی داخل شکمی و فوق ترقوهای، تخمدان (تومور کروکنبرگ)، اطـراف نـاف (گره Sister Mary Joseph یا کـولدوساک (تـاقچه Blumer قابل لمس در معاینه رکتوم یا مهبل) روی میدهد؛ آسیت بدخیم نیز ممکن است ایجاد شـود. کبد شایعترین محل برای انتشار خونزاد تومور میباشد.
با مشاهده آنمی فقر آهن (در مردان) و خون مخفی در مدفوع (در هر دو جنس) باید بررسی کافی از نظر ضایعه مخفی دستگاه گوارش صورت گیرد. یک ارزیابی دقیق در بیماران دچار گاستریت مزمن آتروفیک یا آنمی مگالوبلاستیک از اهمیت خاصی برخوردار است. تظاهرات بالینی نامتداول در آدنـوکارسینوم مـعـده عـبارت اند از: تـرومبوفلبیت مهاجر، کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک، کـراتـوز سبورئیک منتشر (نشانه Leser – Trelat ) و آکانتوز نیگریکانس.
تشخیص سرطان معده
معمولا کسی که با درد در نواحی معده مراجعه میکند، یا کسی که کیس شناسخته شده زخم معده است، یا به طور کلی کسی که به سرطان معده وی شک میشود، چندین راه ارزیابی برای او انجام میشود تا این شک برطرف یا تایید شود. به طور کلی تشخیص ۱۰۰ درصدی سرطان معده با بررسی نمونه پاتولوژی مسیر است اما راه های کمکی دیگری مانند رادیوگرافی، اسکن هسته ای، اندوسکوپی و روش های سونوگرافی در تشخیص بکار میروند.
رادیـوگـرافـی بـا مـاده حاجب دوگانه، توسط ازوفاگوگاستروسکوپی و CT اسکن جهت ارزیابی بیماران دچار شکایات اپی گاستر جایگزین شده است. زخم های معده ای ممکن است در چنین بررسی های آندوسکوپیک خوش خیم به نظر برسند، ولی باید بیوپسی برای رد بدخیمی انجام شود. زخم های معده بـدخیم را باید پیش از نفوذ به بافت های اطراف تشخیص داد، زیرا میزان درمان قطعی ضایعات محدود به مخاط یا زیرمخاط بیش از ٪۸۰ است. از آنجایی که افتراق کارسینوم های معده از نظر بـالینی یـا آنـدوسکوپی از لنفوم های معده دشـوار است، بیوپسی های آندوسکوپیک باید تا حد امکان عمیق باشند تا تومورهای لنفوئید واقع در زیر مخاط ردیابی شوند. مرحله بندی سرطان معده در جـدول زیر نمایش داده شده است.
لنفوم معده
لنفوم اولیـه معده نسـبتاً نـاشایع بـوده، کمتر از ۱۵٪ سرطان های معده و در حدود ۲٪ از کل لنفوم ها را شامل می شود. لنفوم معده وقتی رخ میدهد که نئوپلاسم در سیستم لنفاوی معده ایجاد شود. معده شایعترین محل لنفوم در خارج از گره های لنفی میباشد و شیوع لنفوم معده در طی ۳۵ سال گذشته افزایش یافته است.
افتراق بالینی این بیماری از آدنوکارسینوم معده دشـوار است؛ بیشترین شیوع هر دو تومور در دهه ششم زندگی است؛ علایم هر دو به صورت درد اپیگاستر، سیری زودرس و ضعف عمومی میباشد؛ و معمولاً در رادیـوگـرافـی بـا مـاده حاجب یـا آندوسکوپی بـه صورت زخم هایی همراه با یک الگوی ضخیم و نامنظم مخاطی مشخص می شود.
گاه تشخیص لنفوم معده از طریق بررسی سیتولوژیک نمونه های به دست آمده از برس زدن ضایعه امکانپذیر است، امـا مـعمولاً بیوپسی در گاستروسکوپی یا لاپاروتومی ضـروری می باشد. در صورتی که بیوپسی های گاستروسکوپیک نتوانند لنفوم را ردیابی کنند، نمی توان وجود لنفوم را کاملا منتفی دانست، زیرا بیوپسی های سطحی ممکن است ارتشاح لنفوئید عمقی را تشخیص ندهند. آسیب شناسی مـاكـروسکوپیک لنـفـوم مـعـده نیز ممکن است مشابه آدنوکارسینوم باشد، خواه به صورت یک ضایعه زخمی حجیم واقع در آنتروم یا تنه معده، یا یک فرآیند منتشر که به سراسر زیر مخاط معده (و حتی دوازدهه) گسترش می یابد. از نظر میکروسکوپی، اکثر تومورهای لنفوئید معده، لنفوم های سلول B هستند.
از نظر بافت شناختی، این تومورها از فرآیندهای سطحی و کاملا تمایزیافته [ بافت لنفوئید همراه با مخاط ۲ ( MALT )] تا لنفوم های سلول بـزرگ درجـه بـالا متغير هستند. عفونت با هلیکوباکتر پیلوری (همان عاملی که با آدنوکارسینوم معده مرتبط است)، خطر تمامی انـواع لنـفوم معده و به ویژه لنفوم MALT را افزایش میدهد. لنفوم های سلول های بزرگ معده در ابتدا به گره های لنفی منطقه ای (اغلب به حلقه والدير) انتشار یافته و از آنجا به سایر نقاط منتشر میشود.
درمان لنفوم اولیه معده
با توجه به اینکه لنفوم اولیه معده بسیار علاج پذیرتر از آدنوکارسینوم مـعده است، تشخیص صحیح ضروری میباشد. درمان آنتی بیوتیکی عفونت هلکیوباکتر پیلوری موجب پسرفت ۷۵٪ از لنفومهای MALT معده شده است و باید پیش از اقـدام بـه جـراحـی، پرتودرمانی یا شیمی درمانی مـدنظر بـاشد.
فقدان پاسخ به درمان ضـدمیکروبی مـی توانـد در ارتـباط بـا نـاهنجاری های کروموزومی خاص یعنی جابجایی ۱۱ به ۱۸ ( ۱۸ ;۱۱ )t باشد. در بیمارانی که به ایـن درمان پاسخ می دهند، بررسی های آندوسکوپیک دوره ای ضروری است، زیرا مشخص نیست سلولهای نئوپلاستیک نابود شـده انـد یا صرفاً سرکوب گشـتـه انـد، هـرچـنـد کـه پاسخ به درمان ضدمیکروبی تا مدت های طولانی ادامه دارد.
در بیماران مبتلا به لنفوم های موضعی درجه بالا، گاسترکتومی ناکامل که معمولاً همراه با شیمی درمانی چنددارویی پس از جراحی انجام می شود، میزان بقای ۵ ساله را به ۴۰ تا ۶۰ درصد می رساند. ضرورت اقدام به جراحی وسیع روشـن نیست، به ویژه در بیمارانی با شواهد رادیوگرافیک درگیری گرههای لنفی قبل از جـراحـی که در آنها شیمی درمانی [ رژیم CHOP (سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وينكریستین، و پردنیزون)] به اضافه ریتوکسیماب، مؤثر خـواهـد بـود.
نقش پرتودرمانی مشخص نیست، زیرا اکثر موارد عود در محلی دور از اپیگاستر روی میدهد.
سارکوم (غیر لنفوئید) معده
ليومیوسارکوم ها و تومورهای GIST یک تا سه درصـد از سرطان های معده را به خود اختصاص می دهند. شایعترین محل آنها بر روی دیواره های قدامی و خلفی فوندوس معده بوده و اغلب زخمی شده و خونریزی میکنند. حتی ضایعاتی که در بررسی های بافت شناختی خوش خیم به نظر می رسند، در بدن ممکن است رفتار بدخیم داشته باشند. این تومورها به ندرت به احشای مجاور دست اندازی میکنند و مشخصاً به گره های لنفی متاستاز نمیدهند، اما ممکن است به کبد و ریه ها انتشار یابند.
درمان
درمان انتخابی خارج کردن آنها به کمک جراحی است. شیمی درمانی چنددارویی تنها بـرای بیماران مبتلا به متاستاز به کار می رود.
تمامی این تومورها باید ازنظر جهش در گیرنده c – kit ، بـررسی شـوند. GIST ها به شیمی درمانی معمول جواب نمی دهند؛ اما حدود ۵۰٪ بیماران مبتلا بـه ایـن تـومورها، وقتی با ایماتینیب مسیلات ( Gleevec ) درمان شوند (مهارکننده انتخابی تیروزین کیناز – kit است) ( mg ۸۰۰ خوراکی در روز) پاسخ عینی و افزایش طول عمر را تجربه میکنند. بسیاری از بیماران مبتلا به GIST که تومورهایشان بعداً به ایماتینیب مقاومت نشان میدهد، از مصرف سانیتینیب ( Sutent ) یا رگـورافنیب ( Stivarga ) (مهارکنندههای دیگر تیروزین کیناز c – kit ) سود میبرند.