حصبه، تیفوئید یا تب روده ای یک بیماری سیستمیک است که با تب و درد شکمی تظاهر می یابد. این بیماری به علت انتشار باکتری سالمونلا تیفی و یا پاراتیفی در بدن ایجاد میشود. در این پست به بررسی جنبه های بالینی این بیماری خواهیم پرداخت.
لیست عناوین این مطلب
روش های انتقال حصبه
عوامل بیماری‌زای تیفوئید (سالمونلا تیفی و پاراتیفی B، A و C) میزبانی غیر از انسان ندارند. بنابراین حصبه فقط در انسان‌ها وجود دارد. با تماس نزدیک با افراد یا ناقلان مزمن منتقل می شود.
برخی راه های انتقال حصبه عبارتند از:
- به دنبال خوردن غذا یا آب آلوده با مدفوع حاملین مزمن بیمار یا بدون علامت (شایع ترین راه)،
- انتقال جنسی در بین شرکای جنسی مذکر
- ابتلا در کارکنان مراکز بهداشتی به دنبال تماس با بیماران عفونی یا در طی کار کردن بر روی نمونه های بالینی یا کشت ها
در مناطق آندمیک، تیفوئید در نواحی روستایی بیشتر از شهری و در میان کودکان کم سن و نوجوانان بیشتر از سایرین مشاهده می شود.
عوامل خطر ابتلا به تب تیفوئید
ریسک فاکتورهای ابتلا بـه حصبه عبارتند از:
- آب یا یخ آلوده
- سیلاب
- غذا و نوشیدنی های خریداری شده از دست فروش ها
- میوه ها و سبزی های خام تولید شده در مزارع حاصلخیز شـده توسـط فاضلاب
- تماس های خانگی با بیمار
- عدم دسترسی به امکانات شستن دست و توالت
- شواهد عفونت قبلی با هلیکوباکتر پیلوری (احتمالا در ارتباط با کاهش اسیدیته مزمن معده ای).
ناقلین مزمن
نزدیک به ۱۰٪ از مبتلایان به تب تیفوئیدی درمان نشده، برای نزدیک به ۳ ماه، سالمونلا تیفی را در مدفوع دفع میکنند.
حـدود ۴-۱٪ بیماران به ناقلين مزمن بدون علامت حصبه تبدیل می شوند و سالمونلاتیفی را به مدت بیش از یک سال در ادرار یا مدفوع دفع میکنند.
بروز ناقلین مزمن بین زنان ، شیـرخواران و بیماران با آنومالی های صفراوی یا عفونت همزمان مثانه با شیستوزومیا هماتوبیوم (شیستوزوما)، بیشتر شایع است.
علائم بالینی حصبه
تب در بیش از سه‌چهارم موارد و درد شکم در ۴۰-۳۰٪ مـوارد حصبه دیده می شود. دوره کمون بیماری حصبه به طور متوسط ۱۴-۱۰ روز می باشد اما از ۲۱-۳ روز متغیر است.
برجسته ترین علامت این عفونت سیستمیک ، تب طولانی (۴۰/۵ – ۳۸/۸) می باشد. در موارد عدم درمان، این تب می تواند تا ۴ هفته ادامه یابد. در زیر به ترتیب به بررسی علائم این بیماری خواهیم پرداخت.
در بررسی های انجام شده بر روی بیماران مبتلا به تیفوئید، علایم گزارش شده در بررسی پزشکی اولیه عبارتند از:
- سردرد (۸۰٪)
- لرز (۴۵-۳۵٪)
- سـرفه (۳۰٪)
- تعریق (۲۵-۲۰٪)
- میالژی (۲۰٪)، Malaise (٪۱۰) و آرترالژی (۴-۲٪)
علائم گوارشی حصبه
علایم گوارشی حصبه (معده ای – روده‌ای) شامل موارد زیـر است:
- بی اشتهایی (۵۵٪)
- درد شکمی (۴-۲٪)
- تهوع (۲۴-۱۸٪)
- استفراغ (٪۱۸)
- اسهال (۲۸-۲۲٪)
- یبوست (۱۶-۱۳٪)
Rose spots
Rose spots راش های ماکولوپاپولر به رنگ عنابی روشن هستند که با فشار از بین می روند و در تنه و سینه حـدود ۳۰٪ بیماران در انتهای هفته اول حصبه ظاهر می شـوند و بعد از ۵-۲ روز بهبود می یابند. سالمونلا از کشـت این ضایعات جدا می شود.
علائم نورولوژیک (عصبی) تب روده ای
در ۴۰-۲٪ بیماران تب روده ای علائم عصبی رخ داده و شامل موارد زیر اسـت:
- مننژیت
- سندرم گیلن ـ باره
- نوریت
- علایم عصبی – روانی (توصیف شده به صورت Muttering Delirium یا Coma Vigil) همراه با به دندان گرفتن لباس های خواب و اجسام ذهنی.
بیماری شدید حصبه
بیماری شدید در ۱۰ تا ۱۵٪ بیماران تیفوئید رخ می دهد. خونریزی دستگاه گوارشی (۲۰-۱۰٪) و پرفوراسیون روده ای (۳-۱٪)، بیشتر از همه در هفته سوم و چهارم بیماری دیده شده و به علت هیپرپلازی، زخمی شـدن و نکروز پلاک های پییر در ناحیه ایلئوسکال و در محل اولیه انفیلتراسیون سالمونلا رخ می دهند. هردو عارضه نیازمند مداخله سریع توسط احیاء با مایعات و جراحی همراه با استفاده از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف بـرای پریتونیت پلی میکروبیال می باشـنـد.
تشخیص حصبه
در هر مسافر تب داری که از مناطق در حال توسعه (به ویژه هندوستان ، فیلیپین یا آمریکای لاتین) باز می گردد، باید تشخیص تیفوئید را در نظر داشت. در ۲۵ – ۱۵٪ موارد لکوپنی و نوتروپنی دیده می شـود. لکوسیتوز در کودکان شایع بوده و در ۱۰ روز اول بیماری و در موارد بروز پرفوراسیون روده یا عفونت ثانویه دیده می شود.
کشت سالمونلا
هیچ تست اختصاصی به غیر از کشت مثبت برای جصبه وجود ندارد . تشخیص قطعی تیفوئید نیازمند جداسازی سالمونلا تیفی یا پاراتیفی از خون، مغز استخوان، سایر نواحی استریل ، Rose spot، مدفوع و ترشحات روده ای می باشد.
کشت خون
حساسیت کشت خون فقط ۸۰-۴۰٪ می باشد. این مسئله احتمالا به علت میزان بالای مصرف آنتی بیوتیک در نواحی آندمیک و مقدار کم سالمونلاتیفی می باشد که به صورت تیپیک در خون وجود دارد حساسیت آن کاهش نمی یابد.
کشت ترشحات روده
کشـت ترشحات روده نیز با وجود کشت منفی مغز استخوان می تواند مثبت شود. اگر کشت خون، مغز استخوان و ترشحات روده همگی صورت گیرند، در بیش از ۹۰٪ موارد نتیجه مثبت خواهد بود.
کشت مدفوع
کشت مدفوع که در ۷۰-۶۰٪ بیماران در هفته اول منفی است، در طی هفته سوم در اکثر بیماران درمان نشده مثبت می شود (کمتر از ۱۵ ارگانیسم در میلی لیتر).
کشت مغزاستخوان
حساسیت کشت مغز استخوان در حصبه ۹۰-۵۵٪ بوده و برخلاف کشت خون اگر تا ۵ روز قبل از آن آنتی بیوتیک مصرف شـده باشد، منفی میشود.
تست‌های سرولوژیک تب روده ای
تست های سرولوژیک تیفوئید مثل تست ویدال و همچنین تست های سریع برای تشخیص آنتی بادی بر علیه پروتئین غشاء خارجی و آنتی ژن ۰:۹ به اندازه کشـت ، ارزش تشخیصی مثبت ندارند و برای تشخیص تیفوئید ارزش زیادی ندارند.
معاینه فیزیکی تیفوئید
در تشخیص حصبه علاوه بر علائم ذکر شده در بالا، سابقه مسافرت به مناطق اندمیک و تست های تشخیصی، یکسری یافته های بالینی نیز کمک کننده خواهند بود. در معاینه فیزیکی پزشک بر روی بیمار مبتلا به حصبه، یافته‌های زیر قابل مشاهده است:
- زبان پوشش دار (۵۶-۵۱٪)،
- اسپلنومگالی (۶-۵٪)
- تندرنس شکمی (۵ – ۴٪)
- راش (Rose spots) (٪۳۰)
- هپاتواسپلنومگالی
- اپیستاکسی
- برادی کاردی نسبی (٪۲۵۰)
درمان حصبه
به کارگیری سریع درمان آنتی بیوتیکی مناسب از عوارض حصبه جلوگیری کرده و درمان تیفوئید منجر به میزان کشندگی موردی کمتر از ۱٪ می گردد. انتخاب اولیه آنتی بیوتیک ها به حساسیت گونه های سالمونلا تیفی و سالمونلا پاراتیفی در محدوده زندگی یا مسافرت بستگی دارد.
اکثر بیمارانی که جصبه بدون عوارض دارند می توانند در خانه و با آنتی بیوتیک های خوراکی و داروهای پایین آورنده تب درمان شوند.
بیماران با تظاهرات استفراغ، اسهال و / یا اتساع شکمی باید در بیمارستان بستری شده و تحت درمان حمایت کننده همراه با درمان تزریقی توسط سفالوسپورین نسل سوم یا فلوروکینولون های تزریقی (بسته به خصوصیت حساسیت پذیری) قرار بگیرند. درمان باید حداقل برای ۱۰ روز یا برای ۵ روز پس از بهبودی تب صورت پذیرد.
درمان تب روده ای در مـوارد حساس بـه فلوروکینولون‌ها
جهت درمان تب تیفوئیدی حساس به دارو، مؤثرترین کلاس داروها، فلوروکینولون ها می باشند که میزان علاج بخشی تقریباً ۹۸٪ بوده و میزان عود و ناقل مدفوع شدن کمتر از ۲٪ می باشـد. بیشترین تجربه درمان با سیپروفلوکساسین صورت گرفته و درمان کوتاه مدت با افلوکساسین نیز به صورت مشابهی علیه عفونت به علت گونه های حساس به کینولونها، موفقیت آمیز می باشد.
درمان گونه های با حساسیت کاهش یافته به فلوروکینولون ها (DCS)
بیماران مبتلا به گونه هایی که حساسیت آنها بـه فلوروکینولون کاهش یافته است (DCS) باید توسـط سفتریاکسون ، آزیترومایسین یا دوز بالای سیپروفلوکساسین درمان شوند؛ دوز بالای درمان با فلوروکینولون به مدت ۷ روز برای مواردی که حساسیت آنها بـه فلوروکینولون کاهش یافته (DCS) با بهبودی تأخیری تب و میزان بالای ناقل مدفوعی در طی نقاهت همراه می باشد. برای انواع سالمونلای با حساسیت کاهش یافته به فلوروکینولون ها، درمان با دوز بالای سیپروفلوکساسین به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز ترجیح داده می شود.
درمان موارد مقاوم به چند دارو (MDR)
در تب روده ای مقاوم به چند دارو (MDR) شامل گونه های با کاهش حساسیت به فلوروکینولون و مقاوم به فلوروکینولون، استفاده از سفتریاکسون، سفوتاکسیم و سفیکسیم (خوراکی) مؤثر می باشد. این داروها در طی تقریباً ۱ هفته تب را ازبین می برند و میزان شکست آنها تقریباً ۱۰-۵٪، میزان ناقل مدفوعی کمتر از ۳٪ و میزان عود ٪۳-۶ می باشد.
آزیترومایسین خوراکی در طی ۶ – ۴ روز تب را پایین می آورد و میزان عود و ناقـل مدفوعی در طول نقاهت به دنبال مصرف آن کمتر از ۳٪ می باشد . آزیترومایسین در موارد حساسیت کاهش یافته به فلوروکینولون (DCS)، نسبت به فلوروکینولون ها با میزان کمتری از شکست درمانی و دوره های کوتاه تری از بستری بودن همراه بوده است.
دگزامتازون
بکارگیری دگزامتازون ( دوز اولیـه ۳mg و ادامه دادن با هشت دوز ۱mg/kg هر ۶ ساعت ) برای درمان تیفوئید همراه با کلرامفنیکل در مقایسه با درمان تنها با کلرامفنیکل از میزان مرگ ومیر پایین تری (۱۰٪ در برابر ۵۵٪) برخوردار بود. تب روده ای شدید یکی از چند اندیکاسیون درمان با گلوکوکورتیکوئید برای یک عفونت باکتریال باقی مانده است .
درمان ناقلین مزمن حصبه
دردرمان ناقلین مزمن استفاده از آموکسی سیلین، TMP SMZ (تری متوپریـم / سولفامتوکسازول)، سیپروفلوکساسین یا نورفلوکساسین به مدت ۶ – ۴ هفته در ۸۰٪ موارد مؤثر است . در مواردی که اختلال آناتومیک وجود دارد (سنگ های صفراوی یا کلیوی)، ریشه کن کردن عفونت معمولاً نیازمند آنتی بیوتیک تراپی همراه با جراحی است .