کمبود هورمون رشد در بزرگسالان معمولاً ناشی از تخریب اکتسابی سلول های سوماتوتروپ هیپوفیز یا آسیب هیپوتالاموس است. کمبود اکتسابی هورمون های هیپوفیز از الگوی ترتیبی مشخصی پیروی میکند، به گونه ای که فقدان ذخایر کافی هورمون رشد پیش درآمد کمبود سایر هورمون های آن است. ترتیب ازبین رفتن هورمون های هیپوفیز معمولاً به این شکل است که اول هورمون رشد کم میشود سپس FSH/LH و بعد TSH و ACTH . بیمارانی که در کودکی مبتلا به کمبود هورمون رشد تشخیص داده شده بودند، لازم است برای تأیید تشخیص در بزرگسالی نیز مورد آزمایش قـرار گیرند. در بزرگسالان، شایع ترین دلیل کمبود رشد، ماکروآدنوم هیپوفیزی و درمان آن است. در ۶۰-۳۰٪ این موارد کمبود یک یا بیشتر از هورمون های هیپوفیز رخ می دهد.
هیپوفیز، هیپوتالاموس و هورمون رشد
بهتر است قبل از بررسی کمبود هورمون رشد در بزرگسالان ابتدا نگاه کلی ای به سیستم هورمون رشد و محور هیپوفیز-هیپوتالاموس داشته باشیم. غده هیپوفیز یک غده درون ریز است که ۶ هورمون را تحت تاثیر هورمون های آزاد کننده و مهار کننده هیپوتالاموس میسازد. همچنین در هیپوفیز خلفی نیز دو هورمون اکسی توسین و هورمون ضد ادراری ذخیره میشوند و ترشح میشوند.
در صورتی که اخلالی در ترشح هورمون های آزاد کننده و مهارکننده هیپوتالاموس ایجاد شود یا اینکه آسیبی به خود هیپوفیز وارد شود کم کاری هیپوفیز رخ میدهد و میزان هورمون های هیپوفیز در بدن کاهش می یابند.
هورمون رشد یا Growth Hormone (GH) یک هورمون آنابولیک در بدن ماست که به طور طبیعی توسط غده هیپوفیز ساخته میشود و عملکرد های گوناگونی در بدن برعهده دارد که در مطلب هورمون رشد به تفصیل به آن پرداخته ایم.
بیشتر بخوانید:هورمون های هیپوفیز
علائم کمبود هورمون رشد در بزرگسالان
با توجه به اینکه هورمون رشد اثرات سیستمیک و بسیار زیادی بر کل بدن دارد، ویژگی های بالینی کمبود هورمون رشد در بزرگسالان عبارت اند از:
- بروز تغییرات در ترکیبات بـدن
- تغییر در متابولیسم چربی ها
- کاهش کیفیت زندگی
- اختلال عملکرد قلبی عروقی
- تغییرات ترکیب بدن شایع بوده و عبارت اند از:
- کاهش توده بدون چربی بدن
- افزایش توده چربی همراه با رسوب انتخابی چربی در احشای داخل شکمی
- افزایش نسبت کمر به لگن
- هیپرلیپیدمی
- اختلال عملکرد بطن چپ قلب
- هیپرتانسیون (فشار خون)
- افزایش سطح پلاسمایی فیبرینوژن
محتوای مواد معدنی استخوان ها کاهش می یابد و در نتیجه میزان بروز شکستگی ها بیشتر می شود. بیماران ممکن است دچار انزوای اجتماعی، افسردگی، و اشکال در حفظ مشاغل مفید خود گردند.
نارسایی هیپوفیز در افراد بالغ سبب افزایش سه بـرابـری در میزان مرگ ومیر قلبی عروقی در مقایسه با افراد کنترل با سن و جنس متناسب می گردد؛ این امر احتمالاً ناشی از کمبود هورمون رشد در بزرگسالان است چرا که در این مطالعات، کمبود دیگر هورمون های هیپوفیزی جبران شده بود.
تشخیص
کمبود هورمون رشد در بزرگسالان اخــــــتـلال نـادری است و بـه دلیـل طـبيعت غیراختصاصی نشانه های بالینی همراه آن، بیماران مناسب برای انجام آزمایشات را باید به دقت و بر اساس معیارهای مشخص انتخاب نمود. به استثنای موارد انـدکی، ایـن آزمایشات را باید تنها در بیمارانی انجام داد کـه عـوامـل مستعدکننده زیر را داشته باشند:
- جـراحی هیپوفیز
- تومورها یا گرانولوم های هیپوفیز یا هیپوتالاموس
- سابقه پرتوتابی جـمجمه
- شـواهـد رادیولوژیک یک ضایعه هیپوفیزی
- نیاز به جایگزینی هورمون رشد در کودکی
- پایین بودن غیرقابل توجیه سطح IGF-I با توجه به سن و جنس
انتقال یک نوجوان مبتلا به کمبود GH به دوران بزرگسالی نیازمند انجام آزمایشات مجدد برای اثبات کمبود در حدود ۲۰٪ بیمارانی که برای کمبود هورمون رشد در کودکی تحت درمان قرار گرفته اند، با تکرار آزمایشات در دوران بزرگسالی مشخص می شود که میزان هورمون رشد آنها کافی است.
در درصد قابل ملاحظه ای از افراد بالغی که مبتلا به کمبود هورمون رشد در بزرگسالی هستند (حدود ۲۵٪)، سطوح IGF-I در حد low-normal است. بنابرایـن هـمانند ارزیابی کمبود هورمون رشد در کودکان، اندازه گیری دقیق IGF-I متناسب با سن و جنس، شاخص مفیدی از پاسخ درمانی است، ولی به قدر کافی برای مقاصد تشخیصی حساس نیست.
معتبرترین آزمایش برای افتراق کمبود هورمون رشد در بزرگسالان از کسانی که هیپوفیزشان سالم است، هیپوگلیسمی ناشی از انسولین میباشد (Kg/۰٫۰۵-۰۱). پس از کاهش گلوکز خون به حدود ۴۰mg/dL، اکثر افراد دچار نشانه های نوروگلیکوپنیک میشوند و حداکثر ترشح GH حدود ۶۰ دقیقه بعد رخ داده و به مدت ۲ ساعت بالا باقی میماند. در حدود ۹۰٪ افراد بالغ سالم پاسخ GH بیشتر از ۵ug/L میباشد؛ کمبود هورمون رشد در بزرگسالان هنگامی است که حداکثر پاسخ GH به هیپوگلیسمی کمتر از ۳g/L باشد. اگرچه انجام آزمایش هیپوگلیسمی ناشی از انسولین در صورتی که تحت نظارت مناسب باشد خطری به همراه ندارد، ولی این آزمایش در بیماران مبتلا به دیابت، بیماری های ایسکمیک قلبی، بیماری عروقی مغز، یا صرع و نیز افراد مسن ممنوع است.
آزمایشات تحریکی جایگزین عبارت اند از تجویز وریدی آرژینین، GHRP-6 ،GHRH و گلوکاگون. ترکیب این تست ها می تواند در افرادی که به آن ها به صورت جداگانه پاسخ نمی دهند موجب تحریک ترشح هورمون رشد شود.
درمان کمبود هورمون رشد در بزرگسالان
پس از اینکه تشخیص کمبود هورمون رشد در بزرگسالان یا AGHD بدون شک اثبات شد، ممکن است جایگزینی هورمون رشد ضرورت يابد، یعنی بیمار هورمون رشد دریافت کند. کنترا اندیکاسیون های این درمان عبارت اند از وجود یک نئوپلاسم فعال، افزایش فشار داخـل جـمجمه، و دیابت و رتینوپاتی کنترل نشده.
دوز اولیه ۰٫۱ تا ۰٫۲mg در روز است که باید به نحوی تنظیم شود (حداکثر تا ۱٫۲۵mg در روز) که سطح IGF-I را در حد میانی بازه طبیعی از نظر سن و جنس حفظ کند. زنان در مقایسه با مردان به دوزهای بالاتری نیاز دارند، و افراد مسـن بـه مقدار کمتری هورمون رشد احتیاج دارند. حفظ طولانی مدت GH باعث طبیعی ماندن سطح IGF-I شده و با تغییرات پایدار ترکیب بدن همراه خواهد بود (از جمله افزایش بافت بدون چربی بدن و کاهش چربی بدن).
سطح کلسترول لیپوپروتئین با دانسیته زیاد (HDL) افزایش می یابد، ولی سطح کلسترول تام و انسولین بدن تغییر قابل ملاحظه ای پیدا نمی کند. تراکم مواد معدنی استخوان در مهره های کمری زیاد می شود، ولی این پاسخ تدریجی است (و بیش از یک سال بعد ظاهر می شود). در بسیاری از بیماران هنگامی که به وسیله پرسشنامه های استاندارد مورد ارزیابی قرار می گیرند، بهبود قابل ملاحظه ای در کیفیت زندگی گزارش میکنند. تأثیر درمان جایگزینی GH میزان مرگ ومیر بیماران مبتلا به کمبود هورمون رشد در بزرگسالان، موضوع مطالعات آینده نگر و طولانی مدتی است که در حال حاضر در دست انجام هستند.
حدود ۳۰٪ بیماران دچار عوارض برگشت پذیر و وابسته به دوزی شامل احتباس مایعات، درد مفصلی، و سندرم تونل کارپال شده، و حدود ۴۰٪ بیماران نیز از میالژی و پارستزی شکایت می کنند. در بیمارانی که انسولین دریافت میکنند باید دوز انسولین به دقت تنظیم شـود، چـون هورمون رشد یکی از هورمون های قوی دارای اثر مخالف انسولین است.
بیماران مبتلا به دیابت شیرین نوع ۲ در ابتدای درمان کمبود هورمون رشد در بزرگسالان مقاومت بیشتری به انسولین نشان میدهند. با این حال کاهش مداوم چربی شکمی ناشی از جایگزینی طولانی مدت GH سبب بهبود کنترل گلوکز خون خـواهـد شـد. سردرد، افزایش فشار داخـل جـمجمه، هیپرتانسیون، و وزوز گوش نیز بندرت رخ می دهند. میزان شیوع رشد مجدد تومورهای هیپوفیز و پیشرفت بالقوه ضایعات پوستی یا دیگر تومورها، در حال حاضر در برنامه های نظارتی طویل المدت در دست بررسی است. تا این زمان به نظر نمی رسد که میزان بروز ایـن عـوارض جانبی احتمالی، چشمگیر باشد.
