لوسمی میلوئیدی حاد (AML) : علل، علائم، تشخیص و درمان

لوسمی میلوئیدی حاد یا AML (Acute myeloid leukemia) یک بیماری نئوپلاستیک است که با انفیلتراسیون خون، مغز استخوان و دیگر بافت ها توسط سلول های غیر تمایز یافته کلونال و تکثیر شونده از سیستم خونساز مشخص می شود. این لوسمی ها طیفی از بدخیمی ها را تشکیل می دهند که در صورت عدم درمان از نوع سریعا کشنده تا با پیشرفت آهسته متفاوت اند. در این مطلب از بیماری های خون در سلامتانه به بررسی لوسمی میلوئیدی حاد میپردازیم.

اپیدمیولوژی لوسمی میلوئیدی حاد (AML)

در سال ۲۰۱۳ تعداد تخمینی موارد AML جدید در ایالات متحده ۱۴۵۹۰ بود. بروز AML حدود ۳/۵ در هر ۱۰۰,۰۰۰ فرد در سال است و بروز آن در صورت تطابق سنی، در مردان بیشتر از زنان است (۴/۵ در مقابل ۳/۱). بروز AML با سن افزایش می یابد. در سنین زیر ۶۵ سال ۱/۷ و در بالای ۶۵ سال ۱۵/۹ است. میانگین سن در زمان تشخیص ۶۷ سال است.

چرا لوسمی میلوئیدی حاد ایجاد میشود؟

عوامل ارثی، پرتوتابی، مواد شیمیایی و سایر تماسهای شغلی، داروها به عنوان علل AML مطرح شده اند. هیچ مدرک مستقیمی که مطرح کننده عامل ویروسی باشد موجود نیست.

توارث

برخی از سندرم ها با آنیوپلوئیدی کروموزوم های پیکری نظیر تریزومی ۲۱ در سندرم داون، با احتمال افزایش بروز لوسمی میلوئیدی حاد مرتبط هستند. همچنین بیماری های ارثی با نقص در ترمیم DNA نظیر کم خونی فانکونی، سندرم Bloom و آتا کسی ـ تلانژکتازی با AML مرتبط می باشند.

پرتوتابی

پرتوتابی با دوز بالا، مانند آنچه که باقی ماندگان بمب های اتمی در ژاپن و یـا حـوادث راکتور هسته ای تجربه کرده اند، خطر لوسمی میلوئیدی حاد را ۷-۵ سال پس از حوادث مذکور افزایش می دهند. پرتودرمانی به تنهایی خطر AML را اندکی افزایش می دهد اما می تواند در بیماران تحت درمان با داروهای الکیله کننده خطر بروز این بیماری را افزایش دهد.

مواد شیمیایی

تماس با بنزن که به عنوان یک حلال در صنایع شیمیایی، پلاستیک، لاستیک و داروسازی به کار می رود، احتمال بروز لوسمی میلوئیدی حاد را افزایش می دهد. همچنین مصرف دخانیات و تماس با فرآورده های نفتی، رنگ، مایعات مومیایی کننده، اکسیداتیلن، علف کش ها و آفت کش ها می تواند خطر AML را افزایش دهد.

نقش داروها در ایجاد AML

داروهای ضد سرطان سردسته علل AML ناشی از درمان هستند. لوسمی های ناشی از داروهای آلکیله کننده به طور متوسط ۴ تا ۶ سال پس از درمان ایجاد می شوند و افراد مبتلا، ناهنجاری های کروموزوم های ۵ و ۷ را دارا می باشند.

لوسمی های ناشی از مهارکننده های توپوایزومراز II در حدود ۱ تا ۳ سال پس از درمان ایجاد می شوند و افراد مبتلا معمولا ناهنجاری هایی در کروموزوم ۱۱q23 دارند. داروهای جدید تر در درمان بدخیمی های هماتوپولتیک دیگر و تومورهای solid نیز در افزایش خطر لوسمی میلوئیدی حاد مدنظر هستند. کلرامفنیکل، فنیل بوتازون و با شیوع کمتر، کلروکین و متوکسی پسورالن می توانند نارسایی مغز استخوان ایجاد کنند که ممکن است به AML منتهی گردد.

عوامل موثر بر پیامد و فرجام لوسمی میلوئیدی حاد

عوامل مختلفی بر پیش بینی اینکه فرجام یک شخص مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد چیست تاثیر دارند. مهم ترین این موارد تغییرات ژنتیکی و مولکولی میباشد. علاوه بر تغییرات مولکولی و ژنتیکی، موارد مختلف دیگری نیز بر تعیین پروگنوز لوسمی میلوئیدی حاد دخالت دارند.

تغییرات ژنتیکی و مولکولی

چندین فاکتور در پیش بینی بیامد بیماران AML درمان شده با شیمی درمانی مشخص شده اند و می توانند برای تعیین خطر و راهنمایی درمان مورد استفاده قرار گیرند. یافته های کروموزومی در زمان تشخیص در حال حاضر مهم ترین فاکتور پروگنوستیک مستقل است.

مطالعات مختلف بیماران را به گروه های با خطر سیتوژنتیک مطلوب متوسط و ضعیف براساس حضور اختلالات عددی و یا ساختاری تقسیم بندی می کنند:

• بیماران با (۱۵:۱۷)t پروگنوز خیلی خوبی دارند (حدود ۸۵٪ درمان می شوند)
• آنهایی که (۲۱;۸)t و (۱۷)Inv دارند پروگنوز خوبی دارند (حدود ۵۵٪ درمـان مـی شوند)
• بیماران بـدون اختلال سیتوژنتیک پی آمد خطر متوسط (حدود ۴۰٪ درمان می شوند) دارند.
• بیماران با کاریوتیپ پیچیده t(6)، (۷ یا ۳)Inv پروگنوز بسیار ضعیفی دارند.

این موارد مهم ترین موارد موثر بر پروگنوز لوسمی میلوئیدی حاد میباشند. جهش ها و تغییرات مولکولی بیشتری نیز شناخته شده اند که بیشتر جنبه تحقیقاتی دارند.

سایر عوامل

علاوه بر اختلالات مولکولی و سیتوژنتیک، عـوامـل متعدد دیگری نیز با پیآمد در AML مرتبط است. سن در زمان تشخیص یکی از مهم ترین عوامل خطر است. سن بالا با پروگنوز بدتر نه تنها به علت اثر آن در توانایی درمان به افزایش طول عمر ناشی از بیماری های همراه موجود است بلکه به این خاطر هم هست که با گذشت هر دهه سنی بیماران بیشتری مبتلا به بیماری مقاوم می شوند.

فاصله علامت دار شدن طولانی تر از سیتوپنی تا تشخیص یا شرح حال اختلالات هماتولوژیک قبلی مانند نئوپلاسم های میلوپرولیفراتیو، اغلب در بیماران مسن تر یافت می شوند و یک یافته بالینی همراه با بهبود کامل کمتر و زمان بقای کوتاه تر است.

بهبود کامل در بیمارانی که کم خونی، لکوپنی و یا ترومبوسیتوپنی برای بیشتر از ۳ ماه قبل از تشخیص لوسمی میلوئیدی حاد داشتند کمتر از بیمارانی است که بدون این سابقه هستند.

پاسخدهی به شیمی درمانی با افزایش مدت اختلال قبلی، کاهش می یابد. درمان موفقیت آمیز AML ایجاد شده پس از درمان با عوامل سیتوتوکسیک برای دیگر بدخیمی ها، مشکل است. در نهایت، احتمال می رود که لوسمی میلوئیدی حاد در افراد مسن به علت حضور یافته های بیولوژیک مشخص که باعث افزایش تهاجم بیماری و کاهش احتمال پاسخ به درمان می شود، با پیامد بدتر همراه باشد.

فاکتورهای دیگری که مستقلاً با پیامد بـد لوسمی میلوئیدی حاد هـمـراهـند عبارتند از:

• وضعیت عملکردی پایین که بر توانایی درمان بر بقا و پاسخ به درمان اثر می گذارد
• شمارش بالای لکوسیت که در برخی موارد یک عامل پروگنوستیک بد برای کسب بهبودی کامل است
• بیماران مبتلا به لکوسیتوز شدید (۱۰۰,۰۰۰ <)
• خونریزی رودرس سیستم عصبی مرکزی (CNS)
• لکوستاز ریوی

بهبودی کامل لوسمی میلوئیدی حاد

به دست آمدن بهبودی کامل در لوسمی میلوئیدی حاد با پیامد بهتر و بقای طولانی تر همراه است. پس از بررسی خون و مغز استخوان تعریف می شود، باید شمارش نوتروفیل خون بیشتر یا مساوی ML/۱۰۰۰ و شمارش پلاکت مساوی یا بیشتر از ۱۰۰,۰۰۰ML باشد. غلظت هموگلوبین در تعیین بهبودی کامل در نظر گرفته نمی شود.

نباید بلاست در گردش داشته باشیم، با این وجود ممکن است بلاست های نادری در حین بازسازی مغز استخوان تشخیص داده شوند که باید در مطالعات بعدی ناپدید شده باشند. مغز استخوان باید حاوی بلاست کمتر از ۵ باشد و سلول های میله ای (Auer rod) وجود نداشته باشد.

لوکمی خارج مدولاری نباید وجود داشته باشد. بیمارانی که به بهبودی کامل پس از یک سیکل القا می رسند طول مدت بهبودی کامل طولانی تری نسبت به بیمارانی دارند که باید چندین سیکل دریافت کنند.

علائم لوسمی میلوئیدی حاد

علائم بیماران مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد اغلب با علائم غیر اختصاصی مراجعه می کنند که به صورت ناگهانی یا تدریجی آغاز شده اند و پیامد کم خونی، لکوسیتوز، لکوپنی یا اختلال در کارکرد لکوسیت ها و یا ترومبوسیتوپنی هستند.

حدود نیمی از بیماران، پیش از تشخیص لوسمی، حداقل به مدت ۳ ماه دارای علائمی بوده اند. نیمی از بیماران، خستگی را به عنوان نخستین علامت ذکر می کنند، در حالی که سایرین از خستگی یا ضعف در هنگام تشخیص بیماری شکایت دارند، بی اشتهایی و کاهش وزن شایع هستند. تب با یا بدون یک عفونت قابل شناسایی، در حدود ۱۰٪ از بیماران، به عنوان نخستین علامت مشاهده می گردد.

نشانه های خونسازی غیرطبیعی (خونریزی، کبودشدگی آسان) در ۵٪ بیماران مشاهده می شود. گاه درد استخوان، بزرگی گره های لنفاوی، سرفه غيراختصاصی و سردرد یا تعریق، علامت تظاهر بیماری می باشد.

به ندرت ممکن است بیماران با نشانه های سارکوم میلوئید تظاهر کنند که یک توده توموری شامل بلاست های میلوئید می باشد و در مکان های آناتومیک غیر از مغز استخوان ایجاد می شوند.  مکان های درگیر اغلب شامل پوست، غده لنفاوی، دستگاه گوارش، بافت نرم و بیضه هاست.

یافته های معاینه فیزیکی در AML

تب، بزرگی کبد و طحال، بزرگی گره های لنفاوی، حساسیت در لمس جناغ و شـواهـدی از عفونت و خونریزی، اغلب در هنگام تشخیص وجود دارند. خونریزی گوارشی شدید، خونریزی داخل ریوی یا خونریزی داخل مغزی، بیش از همه در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) دیده می شوند.

خونریزی ناشی از اختلالات انعقادی ممکن است در AML نوع منوسیتی و همچنین در درجات بالای لکوسیتوز یا ترومبوسیتوپنی در سایر انواع ریخت شناسی مشاهده گردد. خونریزی های شبکیه در ۱۵٪ بیماران دیده می شوند. در زمان تشخیص، ارتشاح بلاست های لوسمیک به لثه، پوست، بافت های نرم و پرده های مننژ، از مشخصات انـواع مـنوسیتیک با ناهنجاری های کروموزومی ۱۱q23 محسوب می گردد.

یافته های خونی لوسمی میلوئیدی حاد

با توجه به درگیری مغز استخوان در لوسمی میلوئیدی حاد، تغییرات گسترده ای در سلول های خونی ایجاد میشود.

تغییرات گلبول های قرمز

کم خونی معمولا در هنگام تشخیص وجود دارد و ممکن است شدید باشد. شدت کم خونی بسیار متغیر بوده، به سایر یافته های هماتولوژیک، بزرگی طحال یا مدت علایم بستگی ندارد. کم خونی معمولا نورموکرومیک نورموسیتیک می باشد. کاهش خونسازی اغلب به کاهش تعداد رتیکولوسیت ها منجر می گردد و میزان بقاء اریتروسیت ها به دلیل تسریع در تخریب کاهش می یابد. همچنین خونریزی فعال در بروز کم خونی نقش دارد.

تغییرات گلبول های سفید

متوسط تعداد لکوسیت ها در هنگام مراجعه بیماران، ۱۵۰۰۰L است؛ در ۴۰-۲۵٪ از بیماران، کمتراز ۵۰۰۰L و در ۲۰٪ آنها بیش از ۱۰۰,۰۰۰ می باشد. کمتر از ۵٪ بیماران، هیچ سلول لوسمیک قابل شناسایی در خـون خـود ندارند،

ریخت شناسی سلول های بدخیم در زیرگروه های مختلف، متفاوت است. در لوسمی میلوئیدی حاد، سیتوپلاسم اغلب حاوی گرانول های اولیه (غیر اختصاصی) است و هسته دارای کروماتین ظریف و شبکه مانند همراه با یک یا چند هستک می باشد که مشخصه سلول های نابالغ است. گرانول های میله ای شکل غیر طبیعی، که استوانه های اور (Auer) نامیده می شوند، همیشه وجود ندارند اما در صورت وجود، تشخیص رده میلوئید عملا مسجل می شود، عملکرد ضعیف نوتروفیل ها با اختلال در فاگوسیتوز و مهاجرت، و اختلالات ریخت شناختی نوتروفیل ها به صورت قطعه بندی غیر طبیعی هسته و گرانول دار شدن ناقص آنها مورد توجه قرار میگیرد.

تغییرات پلاکت ها

تعداد پلاکت ها در هنگام تشخیص، در حدود ۷۵٪ از بیماران کمتر از پ۱۰۰,۰۰۰ و در حدود ۲۵٪ از بیماران کمتر از ۲۵,۰۰۰ می باشد. در برخی از بیماران می توان اختلالات پلاکتی(مورفولوژیک و کارکردی) را مشاهده کرد که شامل اندازه بزرگ و اشکال نامتعارف همراه با گرانولاسیون غیر طبیعی و اختلال در تجمع یا چسبندگی پلاکت ها به یکدیگر می باشند.

 

درمان لوسمی میلوئیدی حاد (AML)

بعد از تشخیص لوسمی میلوئیدی حاد، ارزیابی سریع و آغاز درمان مناسب ضروری است. علاوه بر تعیین نوع لوسمی، مطالعات اولیه باید کارایی کلی اعضاء مهم، شامل قلب و عروق، ریه ها، کبد و کلیه ها را ارزیابی نمایند، همچنین پیش از آغاز درمان، عوامل مؤثر در تعیین پیش آگهی، خواه مؤثر در دستیابی به بهبودی کامل یا مؤثر در پیش بینی مدت بهبود کامل، باید بررسی شوند، که این عـوامـل شـامل شاخص های سینوژنتیک و مولکولی می باشد.

سلول های لوسمیک از تمام بیماران باید تهیه و در یخچال نگهداری شوند تا در آینده با در دسترس قرار گرفتن آزمون ها و درمان های جدید مورد استفاده قرار گیرند. وجود عفونت در تمام بیماران باید بررسی شود.

اکثر بیماران در هنگام مراجعه به پزشک، به کم خونی و ترومبوسیتوپنی مبتلا هستند، جایگزینی عناصر خونی مناسب (در صورت لزوم) باید فورا آغاز شود. با توجه به اینکه اختلال کیفی در کارکرد پلاکت ها با وجود یک عفونت می تواند احتمال خونریزی را افزایش دهد. با مشاهده شواهدی از خونریزی باید بلافاصله به تزریق پلاکت اقدام نمود، حتی اگر تعداد پلاکت ها تنها به طور متوسط کاهش یافته باشد.

در حدود ۵۰٪ از بیماران در هنگام مراجعه به پزشک دچار افزایش خفیف تا متوسط اسیداوریک سرم می باشند. تنها در ۱۰٪ از بیماران، سطح اسید اوریک به شدت افزایش می یابد اما رسوب اسید اوریک در کلیه ها و نفروپاتی حاصل از آن، یک عارضه خطرناک ولی ناشایع محسوب می شود. آغاز شیمی درمانی ممکن است هیپراوریسمی را تشدید کند و پزشکان معمولاً بلافاصله پس از تشخیص، مصرف آلوپورینول و تجویز مایعات را آغاز می کنند، راسبوریکاز (rasburicase)، که یک اوریک اکسیداز تو ترکیب است برای درمان نفروپاتی اسید اوریک مفید بوده و با یک دور منفرد می تواند در عرض چند ساعت سطح اسید اوریک سرم را به حد عادی بازگرداند.

در نهایت، وجـود غلظت زیاد لیزوزیم، یکی از شاخص های تمایز منوسیتیک، ممکن است علت اختلال در عملکرد توبول های کلیوی باشد که می تواند سایر مشکلات کلیوی را که در حین مراحل اولیه درمان ایجاد می شوند، تشدید نماید.

مراحل درمان لوسمی میلوئیدی حاد

درمان بیماری که اخیرا تشخیص AML در وی ثابت شده است، معمولاً به دو مرحله تقسیم می گردد:

1. مـرحـلـه القـا
2. درمان پس از بهبودی اولیه بیماری

هدف اوليه، القاء هرچه سریع تر بهبودی کامل می باشد. پس از حصول بهبودی کامل درمان اضافی برای افزودن طول عمر بیمار و بهبود قطعی، باید انجام شود. نوع درمان القا کننده اولیه و درمان های پس از آن غالباً براساس سن بیمار انتخاب می شوند. استفاده از درمان تقویت کننده با داروهای شیمی درمانی سنتی مانند سیتارابین و آنتراسیکلین ها در بیماران جوان تر (کمتر از ۶۰ سال) به نظر می رسد میزان درمان قطعی لوسمی میلوئیدی حاد را افزایش داده است.

در بیماران مسن تر، فایده درمـان شـديد مورد بحث است و رویکردهای جدید برای انتخاب بیمارانی که پیش بینی می شود به درمان جواب دهند و درمان های جدید در حال بررسی است.

شیمی درمانی القا کننده

پر مصرف ترین رژیم های القا کننده بهبودی کامل (برای همه بیماران به استثناء APL) شامل شیمی درمانی ترکیبی با سیتارابین و یک آنتراسیکلین (مانند دانوروبیسین، ایداروبیسین، میتوزانترون) می باشند.

رژیم های برپایه دوز بالای سیتارابین میزان بهبودی کامل بالاتری را در مبتلایان لوسمی میلوئیدی حاد القا می کنند. زمانی که دوز بالاتر داده شود، سطوح بالاتر داخل سلولی سیتارابین حاصل می شود.

تمام بیماران درمان شده با دوز بالای سیتارابین باید برای مسمومیت مخچه به دقت پایش شوند. تست کامل محجه ای باید قبل از هر دوز انجام شود و سیتارابین با دوز بالای بعدی باید در صورت ایجاد شواهد مسمومیت مخچه، قطع شود. این مسمومیت به طور شایع تری در بیماران با اختلال عملکرد کلیه و کسانی که سن بالاتر از ۶۰ سال دارند، رخ می دهد.

درمان بعد از بهبود اولیه

القای یک بهبودی کامل مدت دار برای بقای طولانی مدت عاری از بیماری در لوسمی میلوئیدی حاد حیاتی است. با این حال، بدون درمان بیشتر، تمام بیماران دچار عود می شوند. بنابراین، درمان لوسمی میلوئیدی حاد بعد از بهبود برای ریشه کن کردن سلول های لوسمیک باقیمانده جهت جلوگیری از عود و افزایش بقا در نظر گرفته می شود.

نوع درمان بعد از بهبود در AML اغلب برپایه سن و خطر مولکولی و سیتوژنیک است. در بیماران جوان تر، اغلب مطالعات شامل شیمی درمانی شدیدو پیوند سلول های بنیادی خونساز اتولوگ یا آلوژن است. در موارد بعد از بهبودی، سیتارابین با دوز بالا برای ۳ تا ۴ سیکل، از دوز استاندارد مؤثرتر است.

درمان حمایتی لوسمی میلوئیدی حاد

درمانهای حمایتی AML، برای حفاظت از بیمار در طی چند هفته که دچار گرانولوسیتوپنی و ترومبوسیتوپنی می باشد است. درمان حمایتی در تضمین موفقیت درمان لوسمی میلوئیدی حاد از اهمیت ویژه ای برخوردار است. بیماران مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد باید در مراکزی درمان شوند که از تجربه کافی برای ارائه حمایت های لازم برخوردارند.

در حداقل زمان ممکن پس از تثبیت وضعیت بیماران مبتلا به AML، باید کاتترهای چند مجرایی دهلیز راست قرار داده شوند. از آن ها باید برای تجویز داروهای داخـل وریدی و فرآورده های خونی و همچنین تهیه نمونه های خون بهره گرفت. دسترسی کافی و سریع به فرآورده های خونی، نقش مهمی در درمان AML دارد.

تنظیم پلاکت

تزریق پلاکت ها برای حفظ تعداد آنها در حد مساوی یا بیشتر از ۱۰٫۰۰۰ در میکرولیتر ضروری می باشد. تعداد پلاکت ها باید در بیماران تب دار و در طی دوره های خونریزی فعال یا DIC از این حد هم بالاتر نگاه داشته شود. اگر تعداد پلاکت ها پس از تزریق فرآورده به حد کافی افزایش نیابد، ممکن است تزریق پلاکت از یک اهدا کننده دارای HLA سازگار مفید واقع گردد.

تنظیم هموگلوبین

برای حفظ هموگلوبین در سطح بالاتر از ۸ گرم در دسی لیتر در غیاب خونریزی فعال، DIC با نارسایی احتقانی قلب باید از تزریق گویچه های قرمز خون بهره گرفت. باید از فرآورده های خونی عاری از لکوسیت استفاده نمود تا از بروز آلوایمونیزاسیون و واکنش های تب دار اجتناب شود. همچنین فرآورده های خونی باید تحت پرتوتابی قرار گیرند تا از بیماری واکنش پیوند علیه میزبان (GVHD) پیشگیری شود.

در بیماران CMV منفی که نامزد بالقوه برای SCT آلوژنیک هستند، باید از فرآورده های خونی CMV منفی استفاده شود. اگر فرآورده های CMV منفی در دسترس نباشند، برای این بیماران می توان از فرآورده های عاری از لکوسیت استفاده کرد.

مدیریت عفونت و لکوپنی

نوتروپنی می تواند بخشی از تظاهر اولیه و با عارضه درمان با شیمی درمانی در بیماران AML باشد. عوارض عفونی، علت اصلی بروز عوارض و مرگ در طی شیمی درمانی القایی و پس از فروکش کردن بیماری در بیماران مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد هستند، پیشگیری با داروهای ضد باکتری (کینولون ها) و داروهای ضد قارچ (پسا کونازول) در فقدان تب به نظر می رسد که مفید باشد. در بیمارانی که سرم آنها حاوی آنتی بادی ویروس هرپس سیمپلکس یا واریسلا زوستر باشد بایستی پروفیلاکسی ضد ویروسی شروع شود (مانند آسیکلووير، والاسيكلووير).

تب در اکثر بیماران مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد ایجاد می شود اما عفونت را تنها در ۵۰٪ بیماران تب دار می توان اثبات کرد. آغاز سریع درمان تجربی با آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف ضدباکتری و ضدقارچ توانسته است تعداد بیمارانی را که به واسطه عوارض عفونی فوت می کنند، به شدت کاهش دهد.

درمان AML مقاوم یا عود کرده

با رژیم ۳ و ۷، ۷۵-۶۵ درصد بیماران جوان تر و ۶۰-۵۰ درصد بیماران مسن تر مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد اولیه به بهبودی کامل می رسند. دوسـوم پس از یک دوره درمان به بهبودی کامل دست می یابند و یک سوم به دو دوره نیاز دارند. از بیمارانی که به بهبودی کامل نمی رسند، حدود ۵۰ درصد یک لوسمی مقاوم به دارو دارند و ۵۰ درصد به علت عوارض کشنده آپلازی مغز استخوان یا بهبود مختل سلول های بنیادی نرمال به بهبودی کامل دست پیدا نمی کنند.

بیماران مبتلا به بیماری مقاوم پس از القا باید قبل از دریافت HSCT آلوژنیک برای درمان کامل مدنظر قرار گیرند که این درمان معمولاً در بیمارانی که به وضعیت عاری از بیماری رسیده اند تجویز می شود. از آنجایی که این بیماران معمولاً حتی اگر به بهبودی کامل دوم هم برسند با شیمی درمانی نجات بخش درمان کامل نمی شوند HSCT قدم بعدی درمانی لازم خواهد بود.

در بیمارانی که پس از رسیدن به بهبودی کامل دچار عود می شوند، طول بهبودی کامل اولیه یک عامل پیش بینی کننده پاسخ به درمان شیمی درمانی نجات بخش خواهد بود. به بیماران با بهبودی کامل نخست طولانی تر (بیتشر از ۱۲ ماه) عموما با بیماری حساس به دارو دچـار عـود می شوند و شانس بیشتری از دستیابی به بهبودی کامل حتی با همان داروهای شیمی درمانی که در القای بهبودی اول به کار رفته هستند.

درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد

APL یک زیرگروه قابل درمان لوسمی میلوئیدی حاد است و حدود ۸۵ درصد این بیماران بقای طولانی مدت را با رویکردهای حاضر به دست می آورند. طی مدت های طولانی نشان داده شده بود که APL به سیتارابین و دانوروبیسین پاسخ می داد اما بیمارانی که قبلا به تنهایی با این داروها درمان شده بوده اند به طور شایعی به علت DIC القا شده با رها شدن اجـزاء گـرانـول تـوسط سلول های درمان شده با شیمی درمانی فوت شدند.

با این حال، پروگنوز بیماران APL از بد به مطلوب به میزان زیادی با معرفی ترتینوئین (Tretinoin)، یک داروی خوراکی که تمایز سلول های لوسمی دارای (۱۵:۱۷)t که محل تخریب شدن RARA کد کننده گیرنده رتینوئیک اسید است، تغییر یافت. ترتینوئین تـواتـر DIC را کاهش می دهد اما عارضه دیگری ایجاد می کند به نام سندرم تمایز APL (APL differentating syndrome) که در طی ۳ هفته نخست درمان رخ می دهد و با تب، احتباس مابع تنگی نفس، درد قفسه سینه، انفیلتراسیون ریه، افیوژن پریکارد و بلور و هایپوکسی مشخص می شود.

به نظر می رسد ترتینوئین (۴۵mg/m2 در روز به صورت خوراکی تا رسیدن به بهبودی کامل) با تجویز شیمی درمانی برپایه آنتراسیکلین (ایداروبیسین و دانوروبیسین) به صـورت همزمان، مؤثرترین درمـان بـرای لوسمی پرومیلوسیتیک حاد می باشد منجر به بهبودی کامل در ۹۰-۹۵ درصد موارد می شود.