آمیلوئیدوز اصطلاحی است که برای بیماری های ناشی از رسوب خارج سلولی فیبریل های پروتئینی پلیمری نامحلول در بافت ها و اندام ها هستند. این بیماری ها در دسته ها و انواع مختلفی طبقه بندی میشوند. در این پست اشاره ای کلی به این بیماری خواهیم داشت.
فیزیوپاتولوژی
در حالت عادی، سلول ساز و کار هایی را دارد که پروتئین را به شکل صحیح تولید کند. حتی پس از تولید در صورتی پروتئین مشکل داشته باشد، سلول آن را از چرخه حذف میکند.
جهش های ژنتیکی، فرایند های غلط و سایر عوامـل، ممکن است موجب اختلال در تولید پروتئین شوند. نتیجه ی آن، از دست رفتن عملکرد طبیعی پروتئین و تجمع داخل و خارج سلولی است. (در آمیلوئیدوز تجمع خارج سلولی است)
برخی بیماری ها (از فیبروز کیستیک گرفته تا بیماری آلزایمر) در حال حاضر شناخته شده اند کـه اخـتـلال پیچش پروتئین دارند. در آمیلوئیدوز، تجمعات به طور خاص خارج سلولی است و زیرواحدهای پروتئین با اختلال پیچش ایجاد یک ساختار معمول غیرهمسو غـنی از B – pleated sheet را القا میکنند که منجر به شکل گیری higher – order oligomers و سپس فیبریل هایی با ویژگی های رنگ آمیزی منحصربه فرد می شود.
واژه آمیلوئید توسط پاتولوژیستی به نام رادولف ویرشو در حدود سال ۱۸۵۴ ابداع شد، که تصور میکرد این رسوبات در زیر میکروسکوپ سلولز مانند هستند.
در مکـانیسم های تشکیل فیبرین و سمیت بافتی اختلاف نظر وجود دارد. فرضیه آمیلوئید که اخیرا درک شـده است به این صورت مطرح می شود که پروتئین های پیش ساز تحت فرایند برگشت پذیر باز شدن یا اختلال پیچیدگی قرار میگیرند؛ پروتئینهای دچار اختلال پیچیدگی، تجمعات الیگومری، پلیمرهای مرتبه بالاتر ( higher – order ) و سپس فیبریل ها (که در بافت رسوب می کنند) را ایجاد می کنند.
مجموع شواهد نشان می دهد که واسطه های الیگومری ممکن است انواع بسیار سمی را تشکیل دهند. الیگومر ها در تعامل با سلول ها و القای تشکیل انواع اکسیژن واکنشی و پیام دهی استرس از فیبریل های درشت، تـوانـاتر هستند. در نهایت رسوبات بافت فیبریلار بـه نظر می رسد با عملکرد طبیعی ارگان تداخل میکنند. درک مکانیسم های پیچیده تر ایجاد آمیلوئید و اختلال عملکرد سلول و بافت می تواند اهداف جدیدی را برای درمان فراهم آورد.
طبقه بندی آمیلوئیدوز
بیماری های آمیلوئیدی با توجه به ماهیت بیوشیمیایی پروتئین در رسوبات فیبریل تعریف و توصیف می شوند. طبقه آمیلوئیدوز بر اساس ویژگی های زیر است:
- سیستمیک یا متمرکز (لوکالیزه) بودن
- اکتسابی یا ارثی بودن
- الگوهای بالینی
نام گذاری
نامگذاری به شکل AX است، که در آن A بر آمیلوئیدوز دلالت دارد و X معرف پروتئین در فیبریل است. در ادامه به تعدادی از انواع شایع آمیلوئیدوز اشاره خواهیم کرد.
- AL آمیلوئید متشکل از زنجیرههای سبک (LC های) ایمونوگلوبولین است، و آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه نامیده می شود؛ منشأ آن یک اختلال دودمانی سلول B یا پلاسماسل است، و این بیماری می تواند با میلوم یا لنفوم همراه باشد.
- AF آمیلوئیدوزهای خانوادگی را در خود جای می دهد، کـه در بیشتر مـوارد ناشی از جهش هایی در ترانس تیرتین ( TTR ) (پروتئین ناقل هورمون تیروئید و پروتئین اتصال یابنده به رتینول) هستند.
- آمیلوئید AA از پروتئین آمیلوئید A سرمی (یک واکنش گر مـرحـلـه حـاد) ( SAA ) تشکیل یافته است و در شرایط بیماری های عفونی يا التهابی مزمن رخ میدهد و آمیلوئیدوز ثانویه نام دارد.
- AB2M آمیلوئید متشکل از ۷۸۲ – میکروگلوبولین است و در افراد مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته ( ESRD ) طولانی مدت رخ میدهد. AB شایعترین شکل آمیلوئیدوز متمرکز است. AB در بیماری آلزایمر در مغز رسوب می کند و از پردازش پروتئولیتیک غیرطبیعی پروتئین پیش ساز آمیلوئید حاصل میشود
تشخیص و درمان آمیلوئیدوز
تشخیص و درمـان آمیلوئیدوز ها بـراسـاس تشخيص هیستوپاتولوژیک رسوبات آمیلوئید و شناسایی نوع آمیلوئید از طریق روش های شیمی بـافتی ایمونولوژیک، ژنتیک یا بیوشیمیایی قرار دارد
در آمیلوئیدوز های سیستمیک، از اندام های مبتلا می توان نمونه برداری کرد، ولی رسوبات آمیلوئید را می توان در هر بافت بدن یافت. در گذشته رگ های خونی لثـه یـا مـخاط رکـنتوم مـورد آزمایش قـرار می گرفتند، اما دسترس پذیرترین بافت (که در بیش از ۸۰٪ بیماران مبتلا به آمیلوئیدوز سیستمیک مثبت است) چربی است. از بی حسی موضعی، محصول آسپیراسیون سوزنی سایز ۱۶، چربی دیـواره شکـم را می توان بر روی یک لام گستراند و رنگ آمیزی کرد، و بدین ترتیب حتی یک اقـدام جراحی جزئی نیز مورد نیاز نیست. اگر نتیجه مربوط به این ماده منفی باشد، می توان از کلیه، آندومیوکارد (قلب)، کبد یا دستگاه گوارش نمونه برداری کرد.
ارزیابی دقیق تاریخچه بیمار، یافته های فیزیکی و تظاهر بالینی بیماری، شامل سن و نژاد، درگیری دسـتگاههای بـدن، بـیماریهای زمینه ای، و تاریخچه خانوادگی می تواند سرنخ های مفیدی از نوع آمیلوئید در اختیار بگذارد. هرچند از تداخل تظاهرات بالینی و تعیین نوع صحیح باید به عنوان راهنمایی در جهت درمان مناسب استفاده کرد.
تظاهرات پاتولوژی آمیلوئیدوز
تظاهرات نمونه پاتولوژی به عبارت زیر است:
- ساختمان منظم و معمول در رسوبات آمیلوئید هنگامی که با رنگ قـرمز کونگو رنگ آمیزی شده باشد، در مطالعه با میکروسکوپ نوری پلاریزه یک خاصیت انکسار مضاعف “سبز منحصر به فرد (” apple green “) از خـود نشـان مـی دهد؛
- سـایر ساختارهای منظم پروتئینی (ازجمله کلاژن) به صورت سفید در این شرایط دیده می شوند.
- فیبریل های با قطر ۱۰nm را می توان مستقیماً توسط میکروسکوپ الکترونی در بافت ثابت شده توسط پارافورمالدئید مشاهده کرد.
هنگامی که آمیلوئید یافته شد، نوع پروتئین باید از یکی از طرق زیر تعیین شود:
- از طـريـق شـیمی بـافتی ایـمونولوژیک،
- مـطالعه بـا ایمونوالکترومیکروسکوپ
- از طریق استخراج و آنالیز بیوشیمیایی توسط اسپکترومتری جرمی
تعیین توالی ژنی برای تعیین جهش های عامل آمیلوئید AF مورد استفاده قرار میگیرد.
تظاهرات آزمایشگاهی
سندرم هـای بـالینی آمیلوئیدوزها با تغییرات نسبتاً غیراختصاصی در آزمون های آزمایشگاهی روزمره همراهند. شمارش های خون معمولاً طبیعی هستند، اگرچه ESR در آزمایش غالباً افزایش می یابد. بیماران با درگیری کلیوی گلومرولی معمولاً پروتئینوری خواهند داشت (معمولاً در طیف نفروتیک) و موجب هیپوآلبومینمی می شود که می توانـد شـدیـد بـاشد. بیماران با آلبومین سرم زیر ۲g / dL به صورت کلی ادم پا یا آنازارک دارند. کاردیومیوپاتی آمیلوئید با هیپرتروفی بطنی مرکزی و اختلال عملکرد دیاستولی مرتبط با افزایش پپتید نـاتریورتیک مغزی ( brain ) یا پپتید نـاتریورتیک brain و terminal pro – brain و همچنین تـروپونین، مشخص می گردد. این ها می توانند در مرحله بندی بیماری و پایش فـعالیت بیماری سـودمند بـاشند و بـه عـنـوان عـوامـل پیش آگهی دهنده در بیماران آمیلوئید AL مطرح شـده انـد
اثرات آمیلوئیدوز در سایر ارگان ها
اخیراً کشف شده که بیومارکرهای تغییر شکل (remodeling) قلبی (شامل متالوپروتئین های ماتریکس و مهارکننده های بـافتی مـتالوپروتئین ها) در سـرم بـیماران مبتلا بـه کاردیومیوپاتی آمـيلوئيد تـغییر می کند. بیماران با درگیری کبدی حتی پیشرفته، عموماً دچار کلستاز هـمراه بـا افـزایش آلكـالين فسفاتاز می شوند ولی تغییرات انـدکی در سطوح آمینو ترانسفرازها رخ میدهد و عملکرد سنتزی حفظ میگردد. در آمیلوئیدوز AL انـفيلتراسيون فیبریل ها در ارگان های اندوکرین صورت می گیرد و هیپوتیروئیدی، نارسایی آدرنال یا حتی کم کاری هیپوفیز می تواند رخ دهد. اگرچه هیچ یک از این یافته ها برای آمیلوئیدوز اختصاصی نیست ولی وجـود اختلالات چندارگانی شک تشخیصی ایجاد میکند.
سلام، خیلی ممنون میشم اگه جواب بدید.. ماکولار آمیلوئیدوز هم به این جریان مرتبط هست و ممکنه درگیری پوست حاکی ازین باشه که ارگانهای داخلی درگیر شده باشن؟
من سالهاست درگیر این بیماری هستم و خیلی گسترش پیدا کرده! ۶، ۷سال پیش وقتی برای درمان اقدام کردم همه‌ی متخصصین پوست گفتن که هیچ راهی نداره یا داروهایی تجویز میکردن که اصلا پیدا نمیشد! و حتی اطلاعات خاصی در مورد این بیماری توی اینترنت نبود من هر چند ماه یک بار اینترنت رو زیرورو میکنم برای اطلاعات جدید و درمان، میخوام بدونم که باید به یه هماتولوژیست مراجعه کنم یا فقط یه متخصص پوست؟
با سلام
اکثر بیماران آمیلوئیدوز به متخصص پوست مراجعه میکنن و درمان موضعی دریافت میکنن.
اما اگر شما تظاهرات سیستمیک داشته باشید، بایستی به فوق تخصص خون وانکولوژی مجرب در این زمینه مراجعه کنید. متاسفانه ما شخصی رو برای معرفی مدنظر نداریم اما درمان سیستمیک توسط فوق تخصص خون برای شما بایستی مدنظر قرار بگیره.