کرم های قلاب دار (شامل نکاتور امریکانوس و انکیلوستوما دئودناله) گروهی از کرم های انگلی نماتود هستند که میتوانند دستگاه گوارش، پوست و دستگاه تنفسی انسان را درگیر کنند. در این مطلب ابتدا ویژگی های کلی این گروه از انگل ها را میخوانیم و در انتها ویژگی های نکاتور امریکانوس و انکیلوستوما دئودناله را با هم بررسی میکنیم. چند فرضیه برای دلیل نامگزاری آنها وجود دارد؛ اولا اینکه در حفره دهانی، دندان هایی مشابه قلاب دارند. دوما اینکه در انتهای کرم نرِ این نماتودها، چتر تناسلی (کوتیکول متسع) وجود دارد و در درون آن ۱۳عدد دنده (Ribs) وجود دارد که حالت قلاب مانند دارند. درواقع به دلیل وجود این دنده ها در بورس (Burse) تناسلی نر به این نام خوانده میشوند. وهمچنین اسم یکی از این کرم ها، نکاتور (Necator) میباشد. سر نکاتور شدیداً به عقب برگشته و حالت قلاب مانند دارد.
سیکل زندگی کرم های قلاب دار
محل زندگی کرم های قلاب دار در دستگاه گوارش و روده کوچک میباشد. فرد آلوده تخم های نارس حاوی بلاستومر را دفع میکند. فاضلاب های انسانی که در دریاها تخلیه میشوند، حاوی این تخم ها هستند. این تخم ها در سواحل شنی ظرف چند ساعت در دمای ۳۳-۲۳ درجه رسیده میشوند و در درون آن ها لارو تشکیل میشود که به آنها لارو L1 گفته میشود که پوسته تخم را سوراخ میکند و ظرف ۱ الی ۲ روز به لارو L2 (رابدیتوید Rhabditoid) تبدیل میشود.
در لارو L2، مری حالت پیازی شکل یا بالب دارد و میتواند در سواحل شنی از خاک تغذیه کند و زنده بماند و ظرف ۵ الی ۸ روز به مرحله لاروی بعدی (لارو L3 یا فیلاریفرم Filariform) تبدیل میشود.
لارو L3 کرم های قلاب دار، بالب مری ندارد و قدرت تغذیه از خاک را از دست داده است و باید ظرف چند هفته خود را به پوست انسان برساند؛ چون طول عمر لارو L3 چند هفته است و بعد از آن میمیرد. یکی از تفاوت هایی که لارو L3 انکیلوستوما با نکاتور دارد در این است که لارو L3 آنکیلوستوما علاوه بر پوست میتواند از طریق دهان نیز وارد بدن انسان شود. به هر طریقی لارو L3 کرم های قلاب دار وارد بدن شود (چه از طریق پوستِ قسمت های برهنه بدن (ساق پا، انگشتان پا) که در تماس با سواحل شنی هستند و یا از طریق دهان) خود را به گردش خون بدن میرساند و در آنجا گردش قلبی – ریوی را طی میکند (مشابه آسکاریس لومبریکوئیدس). بعد از گردش قلبی – ریوی، از نای بالا رفته و از مری پایین می آیند و وارد دستگاه گوارش شده و بالغ میشوند. این سیکل (گردش و رسیدن به محل زندگی اصلی) حدوداً ۴ الی ۷ هفته طول میکشد. بعد از این مدت، کرم های نر و ماده جفتگیری میکنند و کرم ماده شروع به دفع تخم های نارس میکند. این تخم ها از طریق مدفوع به بیرون دفع میشوند.
علائم و بیماری زایی کرم های قلاب دار
معمولاً هر ۴ تا ۶ ساعت این کرم های قلابدار محل خونخواری خود را عوض میکنند. و اثر ماده ضد انعقاد تا چند ساعت بعد از اینکه کرم محل خونخواری خود را عوض کنند، روی آن محل باقی میماند و باعث تداوم خونریزی و کاهش وزن بیمار و آنمی میشود. آنمی کرم های قلابدار به «میکروسیتیک هایپوکرومیک» معروف میباشد (Microcytic–hypochromic)؛ یعنی اندازه گلبول های قرمز کوچک و کمرنگ می شوند. میزان هموگلوبین در بیمار ۵g/ml گزارش میشود.
بیمار معمولاً اشتها، خون و عناصر خونی به خصوص آهن از دست میدهد. بیمار تمایل به خوردن چیزهای عجیب مثل خاک پیدا میکند. به این عارضه پیکا (Pica) گفته میشود. ورم دست، صورت و پا دیده میشود. قلب وادار به چند برابر کردن فعالیت خود میشود که پمپاژ را بیشتر انجام دهد؛ پس عضله قلب افزایش حجم مییابد و به این عارضه مگاکاردیوم (Megacardium) گفته میشود.
| پاتوژنیسیته کرمهای قلابدار | ||||
| ارگان | بیماریزایی | علائم | ||
| پوست | لارو فیلاریفرم (L3) به پوست حمله کرده و وارد آن میشود. ۱ الی ۲ هفته طول میکشد و به صورت خود به خود بهبود مییابد | محل ورود لارو L3 به پوست یک جوش قرمزِ تاول مانندِ دردناک ایجاد می کند که به آن خارش خاک یا خارش شبنم (Ground itch) گفته میشود | ||
| ریه | معمولاً تحریک سیستم ایمنی در این مرحله کم است و تعداد لاروها اندک میباشد. بعد از طی شدن گردش قلبی – ریوی،که طی آن لاروها در ریه، نای و برونشها هستند، علائم از بین میروند. | حالت پنومونی است؛ سرفه، تنگی نفس و خلط خونی که به مجموعه این علامتها در ژاپن بیماری واکانا (Wakana disease) می گویند. علامتها شبیه سندروم لوفلر هستند. | ||
| گوارش | اسهال خونی
دلیل اتصال کرمهای بالغ و آسیبی که به مخاط روده میزنند و خونریزی به علاوه غدد ضدانعقادی که داشتند ایجاد میکنند. |
درد خفیف اپیگاستر، تهوع، استفراغ، اسهال و یبوست، حساسیت به ترشحات کرم و تنگی نفس، دیسنتری (Dysentery) یا اسهال خونی (یکی از کلیدهای تشخیص کرم های قلاب دار) | ||
تشخیص، پیشگیری و درمان کرم های قلابدار
برای تشخیص کرم های قلاب دار از آزمایش مدفوع استفاده میشود که در آن معمولاً از روش آزمایش مستقیم و شناور سازی استفاده میشود. همچنین برای تشخیص لاروهای کرم میتوان از کشت مدفوع (با روش هایی مثل بایرمن (Baerman) و هاراداموری (Harada-mori)) استفاده کرد. تکنیک های سرولوژی که به دنبال آنتی بادی در سرم بیمار میگردند مانند الایزا (ELISA) نیز، برای تشخیص کمک کننده هستند.
برای پیشگیری از ابتلا به کرم های قلابدار نیز رعایت بهداشت، پوشیدن چکمه، دفع صحیح فاضلاب های انسانی به صورتی که وارد دریاها نشوند و درمان بیماری پیشنهاد میشود.
در مرحله ای که خارش خاک را داریم، برای درمان از تیابندازول استفاده میشود به میزان ۲۵ میلیگرم بر کیلوگرم، دو بار در روز و به مدت ۲ روز کفایت میکند. قبل از شروع درمان اصلی باید درمان تکمیلی یا حمایتی انجام دهیم که در آن جبران عناصر و پروتئین های از دسترفته بیمار را به مدت ۷ تا ۱۰ روز انجام می دهد (مکمل های آهن و پروتئین به بیمار داده میشود تا سوءتغذیه بدن فرد جبران شود) و بعد وارد مرحله درمان اصلی میشویم که از داروهای زیر استفاده میشود:
- پیرانتل پاموات: ۱۰mg/kg به مدت ۳ روز
- لوامیزول (Levamizole): 2-5 mg/kg به صورت SD
- مبندازول: ۱۰۰ میلیگرم قرص دارد که ۲ بار در روز و به مدت ۳ روز مصرف میشود.
- آلبندازول: ۴۰۰ میلیگرم به صورت تک دوز
انکیلوستوما دئودناله
فلسفه نامگذاری این کرم جالب است! Ancylos به معنای قلاب، Stoma به معنای دهان و دئودِنال هم اشاره به محل زندگی کرم دارد! اولین بار در سال ۱۸۴۳، Dubini این کرم را گزارش کرد. خطرناکتر از نکاتور است (خون خواری و تخم گذاری بیشتر). درنواحی گرمسیری شیوع بیشتری دارد. در ایران در سواحل شنی جنوبی کشور دیده شده است. رنگ آن خاکستری است و سایز آن تا یک سانتی متر میرسد. ولی برخلاف نکاتور، برگشت سر به عقب را نداریم. کپسول دهانی آن کروی است که در آن دو جفت دندان خمیده قرار دارد. در پائین و خلف دهان، دو عدد تیغه مثلثی داریم که در پشت آن ها دو غده ی تولیدکننده ماده ضد انعقاد وجود دارد. که در هنگام خون خواری به جهت جلوگیری از انعقاد عمل میکنند. انکیلوستوما یکی از کرم های قلاب دار خطرناک به شمار میرود.
درانتهای کرم نر بورس تناسلی (Copulatory bursa) قرار دارد که از اتساع یا نازک شدن کوتیکول کرم پدید می آید که در درون آن ۱۳ دنده و ۲ اسپیکول طویل موازی برای کمک به جفتگیری در جنس نر وجود دارد. در کرم ماده رحم دوقسمتی (Didelphic) است. انتهای کرم ماده نوک تیز میباشد و یک خار به نام موکرون (Mucron) در انتهای کرم ماده دیده می شود. کرم ماده توانایی تخم گذاری ۲۰.۰۰۰ تخم در روز را دارد. سوراخ تناسلی (GP) در قسمت خلفی کرم ماده دیده میشود. تخم ها تک لایه و بیضوی متقارن هستند. ۴۰ در ۶۰ میکرون اندازه داشته و دارای یک لایه حاوی ۸-۲ توده سلولی میباشند. این لایه که حاوی ۲-۸ توده سلولی است، مربوط به مرحله ای به نام بلاستومر (Blastomeres) میباشد.
نکاتور آمریکانوس
این کرم بیشتر در نواحی گرمسیری و مرطوب دیده میشود. این کرم از کرم های قلاب دار در ایران بیشتر در سواحل دریای خزر دیده میشود. اولین بار Stiles در سال ۱۹۰۲ آن را گزارش کرد و نامش را Uncinaria Americana گذاشت که بعداً به نکاتور امریکانوس اصلاح شد. رنگ آن خاکستری بوده و اندازه آن یک سانتی متر میباشد. سر آن شدیداً به عقب برگشته و شبیه قلاب است. کپسول دهانی آن کروی بوده و حاوی دو تیغه برنده (Cutter plates)، ۲ تیغه مثلثی در عمق دهان و یک دندان کوچک در میانه دهان است. در پشت این تیغه های مثلثی، غدد ضد انعقاد را داریم که مشابه انکیلوستوما دئودناله است. در انتهای کرم نر بورس تناسلی قرار دارد که در درون آن ۱۳ دنده و ۲ اسپیکول دیده می شود. (در این نوع کرم اسپیکولهای طویل به یکدیگر چسبیدهاند و موازی نمیباشند، برعکس آنکیلوستوما که به صورت موازی بودند).
کرم ماده واجد رحم دوقسمتی (Didelphic) است ولی در انتهای آن خار (موکرون) نداریم و روزانه ۱۰.۰۰۰ تخم میتواند بگذارد. سوراخ تناسلی آن قدامی است. تخم های آن دقیقاً مشابه انکیلوستوما هستند (بیضوی، تک لایه، بلاستومر و…). پس در آزمایش تخم hook worm گزارش میشود که توانایی تفکیک برای آن ها وجود ندارد.
