ایلئوس و انسداد کاذب روده سندرمی بالینی است که در اثر نقص در حرکت روده ایجاد شده و با نشانه ها و علایم انسداد روده در غیاب هر ضایعه ای که موجب انسداد مکانیکی گردد مشخص می شود. ایلنوس یک علت عمده موربیدیتی (عوارض) در بیماران بستری می باشد. ایلنوس به دنبال عمل جراحی، یکی از شایع ترین علل تأخیر در ترخیص بیماران بعد از اعمال جراحی شکم می شود. ضرر اقتصادی ناشی از آن بین در ایالات متحده ۷۵۰ میلیون تا ۱ بیلیون دلار در سال تخمین زده شده است.
فیزیوپاتولوژی ایلئوس روده
عوامل متعددی که قابلیت ایجاد اختلال حرکتی در روده و در نتیجه ایلئوس را دارند که در ادامه به آنها اشاره خواهیم کرد:
- از شایع ترین این عوامل، می توان به جراحی های شکم، عفونت و التهاب، اختلالات الکترولیتی و دارو ها اشاره نمود.
- به دنبال بیشتر آسیب ها یا جراحی های شکم، حرکت دستگاه گوارش به صورت موقتی دچار نقص می شود.
- رفلکس های سمپاتیک ناشی از استرس عمل جراحی، آزادشدن واسطه های التهابی و داروهای ضد درد و بیهوشی از جمله عواملی هستند که هر کدام می توانند موجبات اختلال در حرکت روده را ایجاد نمایند.
اختلال حرکتی معمولاً بعد از یک دوره گذرای مشخص برطرف می گردد، این زمان به دنبال اعمال لاپاروتومی در روده حدود ۲۴ ساعت، در معده حدود ۴۸ ساعت و در کولون حدود ۵-۳ روز میباشد.
از آنجا که حرکت روده کوچک قبل از معده و کولون به دانت طبیعی برمی گردد، شنیدن صداهای روده شاخص قابل اعتمادی برای اطمینان از برطرف شدن کامل ایلئوس نمی باشد. بررسی عملکرد حرکتی لوله گوارش با عبور گاز و مدفوع معیار معیدتری در این زمینه میباشد. در صورت وجود سایر عوامل مؤثر بر ایلئوس نظیر آبسه های داخل شکمی و اختلالات الکترولیتی، بر طرف شدن ایلئوس به تعویق می افتد.
انسداد کاذب مزمن روده
انسداد کاذب مزمن روده می تواند در اثر تعداد زیادی از ناهنجاری های خاص مؤثر بر عضله صاف روده، شبکه میانتریک (myentre) و یا سیستم عصبی خارج روده ای ایجاد می گردد.
- میوپاتی های ویسرال شامل گروهی از بیماری ها میباشد که با دژنراسیون و فیبروز موسکولاریس پروپریا روده مشخص می شوند.
- نوروپاتی های ویسرال شامل انواعی از احـتلالات در نراتیو شبکه میانتریک و زیرمخاط می باشد. میوپاتی ها و نوروپاتی های ویسرال هم به شکل اسپورادیک و هم خانوادگی وجود دارد.
- اختلالات سیستمیک درگیرکننده عضلات صاف نظیر اسکلروز سیستمیک پیشرونده و دیستروفی عضلانی پیشرونده و بیماری های نورولوژیک مانند بیماری پارکینسون نیز می تواند با انسداد کاذب روده و کولون ظاهر شوند.
- علاوه بر این، عفونت های ویروسی مانند آن عفونت با سیتومگالوویروس (CMV) و ابشتین بار ویروس نیز می توانند موجب انسداد کاذب روده شوند.
علائم بالینی ایلئوس روده
تظاهرات بالینی ایلئوس مشابه انسداد روده باریک است:
- عـدم تحمل مایعات و مواد جامد مصرف شده از راه دهان، تهوع و نبود حرکات روده شایع ترین نشانه های این وضعیت محسوب می شوند.
- استفراغ و دیستانسیون شکـم نیز ممکن است روی دهد.
- صداهای روده واضحاً کاهش یافته و یا اصلا وجود ندارد؛ این برخلاف افزایش صدا های روده است که معمولاً با انسداد مکانیکی روده کوچک دیده می شود.
- تظاهرات بالینی انسداد کاذب مزمن روده عبارتند از درجات متغیری از تهوع و استفراغ، درد شکمی و دیستانسیون شکم.
توجه شود که در ایلئوس، برخلاف انسداد روده باریک، صدا های روده کاهش یافته است. در پست انسداد روده باریک به این مطلب اشاره شد که روده باریک به خاطر تلاشی که در جهت از بین بردن انسداد انجام میدهد، با افزایش صدا تظاهر میکند.
تشخیص ایلئوس
به طور معمول ایلئوس بعد از جراحی مورد انتظار بوده و به هیچ ارزیابی تشخیصی نیاز ندارد. در دو صورت ارزیابی تشخیصی برای شناسایی عوامل مستعدکننده زمینه ای و رد انسداد مکانیکی ضروری است:
- اگر ایلئوس بیش از ۳ تا ۵ روز بعد از جراحی به صورت پایدار باقی بماند
- یا در صورتی که در غیاب عمل جراحی شکمی روی دهد
سایر بررسی های تشخیصی:
- شرح حال دارویی: دارو های مصرفی بیمار باید از نظر وجود داروهایی چون مخدر ها (اپیوئیدها)، که با نقص حرکت روده مرتبط می باشند مورد بررسی قرار گیرد.
- اختلالات الکترولیتی: اندازه گیری الکترولیت های سرم معمولاً بیانگر هیپوکالمی، هیپوکلسمی، هیپومنیزیمی، هیپرمنیزیمی یا سایر اختلالات الکترولیتی مرتبط با ایلئوس میباشد.
- تصویر برداری: رادیوگرافی های شکمی معمولاً انجام شده ولی افتراق ایلئوس و انسداد مکانیکی تنها براساس یافته های آنها معمولاً دشـوار میباشد. در شرایط بعد از عمل جـراحـی، CT اسکن روش انتخابی است چرا که می تواند وجود آبسه های داخل شکمی یا سایر شواهد مربوط به سپسیس صفاقی که ممکن است موجب ایلئوس شده باشد را نشان داده و همچنین می تواند وجود انسداد مکانیکی کامل را رد کند.
تشخیص انسداد کاذب مزمن براساس شواهد بالینی مطرح شده و توسط بررسی های رادیوگرافیک و مانومتریک تأیید می شود. لاپاروتومی تشخیصی و یا لاپاراسکوپی بـه هـمراه بیوپسی از کل ضخامت روده کوچک ممکن است جهت یافتن علل زمین های خاص ضروری باشد.
درمان
اقدامات درمانی برای ایلئوس شامل موارد زیر است:
اساس درمان ایلئوس شامل محدودکردن تغذیه دهانی و اصلاح عامل زمینه ای است. اگر استفراغ یا دیستانسیون شکمی غالب باشد، میبایست معده را با استفاده از لوله نازوگاستریک، دکمپرس نمود. مایع و الکترولیت ها باید تا رفع کامل ایلئوس به صورت داخـل وریدی تجویز شوند. در صورت طول کشیدن ایلئوس، ممکن است TPN لازم باشد.
داروهای پروکینتیک نظیر متوکلوپرامید و اریترومایسین نیز با تأثیر کمی همراه می باشند. سیزاپـرایـد نشانه های بیماری را تسکین میبخشد اما به دلیل اثرات سمی قلبی آن و موارد مرگ گزارش شده به دنبال مصرف آن به صورت محدود به کار می رود. بیماران با بیماری مقاوم ممکن است به محدودیت شدید تغذیه از راه دهان و تجویز TPN طولانی مدت نیاز داشته باشند.
علی رغم این درمان ها، درد شکمی شدید در برخی بیماران ادامه یافته و ترشحات رودهای فراوان موجب استفراغ، و از دست رفتن مایعات و الکترولیت ها می شود. این بیماران ممکن است به گاستروستومی دکمپرسیو (کاهنده فشار) و یا رزکسیون وسیع روده کوچک جهت برداشتن روده غیر طبیعی نیاز پیدا کنند. استفاده از پیوند روده کوچک در این بیماران رو به افزایش می باشد اما اثر بخشی این روش هنوز به خوبی مشخص نشده است.
سایر اقدامات جهت کاهش بروز ایلئوس
با توجه به شیوع بالای ایلئوس بعد از جراحی و بار مالی آن، تحقیقات زیادی برای یافتن بهترین روش ها به منظور کاهش این زمان انجام شده است. اگر چه اغلب استفاده از لوله نازوگاستریک و راه اندازی سریع بیمار توصیه می شود ولی اثر در آن کاهش زمان بهبود ایلئوس بعد از جـراحـی بـه اثبات نرسیده است. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد پروتکل های تغذیه ای زودرس بعد از جراحی با برطرف شدن زودتر ایلئوس بعد از جراحی مرتبط بوده و می توانـد بـه کـاهش زمان بستری در بیمارستان منجر گردد.
- استفاده از NSAID هایی مانند Ketorolac و کاهش همزمان دوز اپیوئید ها نیز در اکثر مطالعات در کاهش دوره ایلئوس مؤثر بوده است.
- استفاده از بیهوشی / بی حسی اپی دورال توراسیک در زمان جراحی به همراه رژیم های بی حسی موضعی و محدود کردن یا حذف اپیوئیدها نیز به طـور مشابهی با کاهش طول مدت ایلئوس پس از جـراحـی هـمراه می باشند، اگر چه در مدت کلی زمان بستری در بیمارستان تغییری ایجاد نمی کنند.
- داده های اخیر همچنان نشان داده اند که محدودکردن تجویز مایعات حین و بعد از جراحی با کاهش ایلئوس بعد از عمل و کوتاه تر شدن زمان بستری در بیمارستان همراه است.
- عوامل فارماکولوژیک دیگر شامل دارو های پروکینتیک به علت دارابودن خصوصیات سمی برای تجویز روتین مناسب نیستند.
- اخــراً مـصرف الويـموپان (alvimopan)، یک آنتاگونیست جدید گیرنده u – اپیوئید فعال با جذب محدود دهانی میباشد، در چند کارآزمایی بالینی و مطالعات آینده نگری تصادفی مدت ایلئوس بعد از جراحی، زمان بستری در بیمارستان و میزان بستری مجدد همراه بوده است. هر چند استفاده از این دارو به جهت کم کردن هزینه ها جای بحث دارد.
- اشتیاق به کم کردن ایلئوس بعد از جراحی باعث کند و کاو در سایر زمینه ها نیز شده است. متخصصین دریافته اند که استفاده از رژیم پر چربی در موش ها باعث کم شدن زمان ایلئوس بعد از جراحی شده است که می تواند از طریق رفلکس واگال ناشی از CCK باشد.
درمان بیماران مبتلا به انسداد کاذب روده بر تسکین نشانه های بیماری، اصلاح مایعات، الکترولیت ها و وضعیت تغذیه ای بیماران تمرکز دارد. تا جایی که امکان دارد باید از انجام جراحی خودداری کرد. هیچ درمان استانداردی، علاج بخش نبوده و نمی تواند در روند اختلالات منجر شونده به انسداد کاذب را تأخـر بیندازد.