انسداد روده باریک میتواند علل متفاوتی داشته باشد. مهم ترین علت آن، چسبندگی هایی است که پس از جراحی های قبلی ایجاد میشود. این بیماران معمولا با درد پیشرونده شکم مراجعه میکنند و شرح حالی از عدم دفع گاز و مدفوع میدهند. در این مبحث به بررسی جامع این بیماری میپردازیم. در سلامتانه، فیزیوپاتولوژی، علل، علائم، تشخیص و درمان این بیماری را بخوانید.
انواع و اپیدمیولوژی
انسداد مکانیکی روده باریک شایع ترین مشکل جراحی در روده باریک است. اگر چه علل زیادی برای انسداد وجود دارد، می توان آن ها را براساس موقعیتشان نسبت به دیواره روده به صورت زیر دسته بندی کرد:
- داخـل مـجرایی (Intraluminal): جسم خارجی، مکونیوم، سنگ کیسه صفرا.
- داخـل جـداری (Intramural): تومور ها، تنگی های التهابی همراه با بیماری کرون.
- خارجی (Extrinsic ): چسبندگی، فتق،کارسینوماتوز
در ادامه موارد مهم بالا را با توضیحات بیشتر بیان میکنیم:
چسبندگی ناشی از سابقه جراحی: چسبندگی های داخل شکمی ناشی از جراحی قبلی در این ناحیه، ۷۵٪ از موارد انسداد روده باریک را تشکیل می دهد. در امریکا سالانه ۳۰۰٬۰۰۰ نفر به علت انسداد ناشی از این چسبندگی ها جراحی می شوند. یک آنالیز جدید ۲۰ ساله بین سالهای ۱۹۸۸ تا ۲۰۰۷ نشان داد که هیچگونه تغییری در میزان این آمار مشاهده نشده است.
علل دیگر انسداد روده باریک عبارتند از فتق، انسداد روده باریک بدخیم و بیماری کرون میزان بروز انسداد ناشی از هر کدام از این عوام براساس جمعیت و محیط مورد بررسی متغیر می باشد.
سرطان ها: داده های ناشی از کانسر در روده باریک معمولاً در اثر فشار خارجی و یا تهاجم پیشرفته تومور از ارگان های مجاور به وجود می آید و کمتر در اثر تومور اولیه روده باریک است.
عوامل مادرزادی (سرشتی): اگر چه اختلالات مادرزادی که عامل بالقوه انسداد هستند گاها در کودکی علامتدار می شوند ولی گاهی تا بزرگسالی ناشناخته مانده و در آن زمان برای اولین بار به صورت علائم شکمی خود را بروز می دهند. برای مثال در یک بیمار بالغ که با علائم حاد یا مزمن انسداد روده باریک مراجعه کرده است، به خصوص زمانی که فرد سابقه جراحی قبلی شکم را دارا نیست، می بایست تشخیص هایی را چون مالروتاسیون و ولولوس جزو تشخیص های افتراقی قرار داد.
سندرم شریان مزانتریک فوقانی: سندرم شریان مزانتریک فوقانی که در آن قسمت سوم دوازدهه تحت فشار شریان مـزانـتریک فوقانی، که از این ناحیه عبور میکند، قرار دارد یکی دیگر از علل نادر انسداد می باشد. این سندرم را می بایست در افراد جوان لاغر که علائم مزمن انسداد پروگزیمال روده باریک دارند، مد نظر داشت.
فیزیوپاتولوژی انسداد روده باریک
وقتی انسداد رخ میدهد، به ترتیب زیر تغییراتی رخ میدهد که میتواند در نهایت به از دست رفتن روده منتهی شود. در زیر به ترتیب وقایعی که در ضمن انسداد رخ میدهند را میبینید:
- افزایش جبرانی فعالیت: با شروع انسداد، گاز و مایع در پروگزیمال محل انسداد تجمع پیدا میکند. برای غلبه بر انسداد، فعالیت روده افزایش می یابد، که درد کولیکی و اسهال به وجود آمده ناشی از همین افزایش فعالیت است که حتی در زمان انسداد کامل موجود می باشد. {منظور از درد کولیکی، دردی است که شروع نسبتا ناگهانی داشته و مدام افزایش میابد}
- افزایش تجمع و کاهش فعالیت روده: در حالی که بیشتر هوای جمع شده در روده، هوای بلعیده شده می باشد، مقدار کمی از آن هم در روده تولید می شود. مایع موجود هم در واقع شامل مایعات مصرف شده از دهان و ترشحات روده می باشد (انسداد روده، ترشح آب در سلول های اپی تلیال را تحریک میکند). با افزایش تجمع گاز و مایع روده گشاد شده و فشار داخل لوله ای و داخل جداری افزایش یافته و در نهایت تحرک روده کمتر می شود.
- تغییر فلور نرمال: انسداد هـمچنین موجب تغییر فلور نرمال روده (که معمولاً استریل است) شده و ارگانیسم های متعددی در آن رشد کنند، انتقال این ارگانیسم ها به غدد لنفاوی موضعی هم گزارش شده است که البته اهمیت این موضوع هنوز شناخته نشده است.
- ایسکمی: اگر فشار داخل جدار روده به اندازه کافی زیاد شود، خونرسانی بافت روده مختل شده و منجر به ایسکمی و نهایتاً نکروز می گردد. این حالت را انسداد استرانگوله روده می گویند (strangulated small bowel)
انسداد نسبی و انسداد لوپ بسته
در عبور در انسداد نسبی (Partial) روده باریک تنها قسمتی از لومن روده مسدود شده و در نتیجه به مقداری گاز و مایعات اجازه داده می شود. مراحلی که در بالا ذکر شد، در این حالت با سرعت کمتری اتفاق می افتد و احتمال بروز استرانگولاسیون کمتر میباشد.
انسداد لوپ بسته (Closed loop obstruction) شکل خطرناکی از انسداد است که در آن پروگزیمال و دیستال یک قطعه از روده مسدود شده است (ولولوس). در این حالت، گاز مایعات نه از پروگزیمال و نه از دیستال محل انسداد نمی توانند خارج شوند؛ در نتیجه فشار داخل روده به سرعت افزایش یافته به سرعت به سمت استرانگولاسیون پیشرفت میکند.
علائم انسداد روده باریک
علائم انسداد روده باریک شامل درد کولیکی شکم، تهوع، استفراغ و عدم دفع مدفوع است.
- استفراغ: شیوع استفراغ در انسدادهای پروگزیمال نسبت به دیستال بیشتر است. ویژگی استفراغ در این بیماران مهم است، چرا که هر چقدر مدفوعی تر (فکال) باشد نشانه انسداد طولانی تر است.
- عدم دفع مدفوع: در صورت انسداد کامل، دفع مدفوع و گاز مختل میشود. اما ادامه ی خروج گاز یا مدفوع بیشتر از ۶ تا ۱۲ ساعت بعد از شروع علائم، نشانه ای از انسداد نسبی است.
- ناراحتی شکم: دیستانسیون شکم در زمانی که محل انسداد در دیستال ایلئوم باشد واضح تر است ولی در مواردی که انسداد در پروگزیمال روده باریک باشد ممکن است دیده نشود. در انسداد استرانگوله درد شدید شکمی با سایر یافته های شکم همخوانی نداشته و مطرح کننده ایسکمی روده می باشد.
صداهای روده در مراحل اولیه انسداد افزایش می یابد ولی در مراحل انتهایی کاهش می یابد.
سایر علائم: یافته های آزمایشگاهی نشان دهنده کاهش حجم داخل عروقی بوده و شامل اختلال الکترولیتی و Hemoconcentration می باشد. لکوسیتوز خفیف هم در این بیماران شایع است.
تشخیص انسداد روده باریک
ارزیابی تشخیصی میبایست با هدف زیر انجام گیرد:
- افتراق انسداد مکانیکی از ایلئوس
- مشخص کردن علت انسداد
- افتراق انسداد نسبی از انسداد کامل
- افتراق انسداد ساده از انسداد استرانگوله انجام گردند.
نكات مهم در شرح حال که در تعیین علت انسداد کمک کننده اند، عبارتند از:
- سابقه جـراحـی قـبلی (مطرح کننده چسبندگی)
- وجود اختلالات شکمی مانند کانسر داخل شکمی
- بیماری های التهابی روده
تصویر برداری تشخیصی
تشخیص انسداد روده باریک معمولاً با رادیوگرافی صورت می گیرد. بدین منظور گرافی کامل شکم درخواست میشود که شامل سه تصویر زیر است:
- گرافی شکم در حالت خوابیده (Supine)
- گرافی شکم در حالت ایستاده
- گرافی قفسه سینه در حالت ایستاده
تریاد تشخیصی انسداد روده باریک عبارت است از:
- گشاد شدن لوپ های روده باریک (قطر بیشتر از ۳ سانتی متر) (در مورد روده بزرگ ایـن رقـم غـيراختصاصی است، در سكوم ۹cm و در سیگموئید ۵cm می باشد)
- سطح مایع – هوا در گرافی های ایستاده
- کاهش هوا در کولون
حساسیت گرافی شکمی در پیدا کردن انسداد روده باریک حدود ٪۷۰-۸۰ است. ویژگی (Specificity) این روش کم است چرا که ایلئوس و انسداد کولون هم می توانند یافته های مشابهی را بروز دهد. موارد منفی کاذب زمانی که محل انسداد در پروگزیمال روده باریک بوده و یا لومن روده پر از مایع باشد، از آنجا که سطح حالت مایع هوا و گشادشدن روده مشخص نمی باشد، رخ می دهد. با وجود این محدودیت ها، گرافی های شکم، با توجه به قیمت پایین و دسترسی آسان، هنوز نقش مهمی در بررسی انسداد روده باریک دارند.
روش انجام گرافی های سری
برای انجام گرافی های سری روده باریک، ماده حاجب به صورت خوراکی مصرف شده و یا با NGT به معده تزریق می شود. گرافی های شکمی سپس به صورت پشت سرهم گرفته می شوند. اگر چه از باریوم هم می توان در این بیماران استفاده نمود، بهتر است از کنتراست های محلول در آب مثل گاستروگرافین در مواردی که احتمال پارگی مجرا وجود دارد استفاده کرد. در مقایسه با سی تی اسکن ایـن اعمال مشکل تر و زمان بر بوده اما حساسیت بالاتری در تشخیص داشته و اطلاعات خوبی از علل داخل مجرای یا داخل جـداری انسداد مـاند تومورهای اولیـه فـراهـم می آورند. بـرای انجام enteroclysis حـدود ۲۵۰-۲۰۰ باریوم و سپس ۲ لیتر محلول متیل سلولز در آب از طریق یک لوله نازوگاستریک بلند به ابتدای ژژنوم تزریق می شود. استفاده از نوع دو کنتراست در این روش اجازه بررسی بهتر مخاط سطح روده و تشخیص ضایعات باریک را هم می دهد. این روش کمتر در مـوارد حـاد انجام می شود اما در مقایسه با گرافی سری روده باریک حساسیت بیشتری داشته و در تشخیص انسداد نسبی هم کمک کننده است.
CT Scan
حساسیت سی تی اسکن در تشخیص انسداد روده باریک ٪۸۰-۹۰ و ویژگی آن حدود ۹۰٪-۷۰ است. یافته های CT در بیماران مبتلا به انسداد روده عبارتند از:
- وجود یک قسمت گذرا که در پروگزیمال با گشادی روده و در دیستال با تنگی مشخص می شود،
- ماده حاجب از محل گذر عبور نکرده و مقدار کمی مایع یا گاز در کولون دیده می شود
CT اسکن همچنین می تواند اطلاعاتی در مورد وجـود انسداد لوپ بسته و استرانگولاسیون هم فراهم آورد. انسداد لوپ بسته با وجود یک لوپ متسع به شک U یا C که در آن عروق مزانتریک سمت محل پیچ خوردگی متقارب هستند مشخص می شود. استرانگولاسیون با ضخیم شدن جدار روده، پنوماتوز جدار روده (وجود هوا در جدار روده)، وجود گاز در ورید پورت، مبهم بودن تصویر مزانتر و جذب کم کنتراست وریدی در دیواره محل انسداد مشخص می شود.
CT اسكـن هـمچنین اطلاعات کلی از وضعیت شکم و در نتیجه احتمالاً علت انسداد فراهم می آورد. این ویژگی به خصوص در شرایط حاد که در آن انسداد مطرح کننده یکی از علل احتمالی شکـم حـاد بـاشد کمک کننده است.
CT اسکن معمولاً بعد از خوردن کنتراست محلول در آب و یا باریوم رقیق شده انجام می شود. استفاده از کنتراست محلول در آب اثـرات درمـانی و پروگنوستیک هـم دارد. مطالعات متاآنالیزهای متعددی نشان داده اند که رسیدن کنتراست به کولون در عرض ۲۴ ساعت بیانگر برطرف شدن انسداد روده به روش غیر جراحی میباشد. اگر چه استفاده از کنتراست خوراکی میزان مداخلات جراحی را کاهش نداده است، اما تعداد روزهای بستری در بیمارستان را در بیماران مبتلا به انسداد روده باریک کاهش داده است. یکی از محدودیت های استفاده از CT اسکن، حساسیت پایین آن (کمتر از ۵۰٪) در تشخیص مراحل اولیه انسداد و انسداد نسبی روده است. مناطق گذر خفیف در تصاویر آگزیال CT اسکن به سختی تشخیص داده می شوند. در این موارد بررسی روده باریک با کنتراست به صورت گرافی سری روده باریک و enteroclysis کمک کننده است.
