پاروویروس B19 عامل بیماری پنجم (اریتم عفونی) و چند سندروم دیگر

پاروویروس B19 یک ویروس عامل بیماری پنجم یا اریتم عفونی است که میتواند سندرم پلی آرتروپاتی، بحران گذاری آپلاستیک، هیدروپس فتالیس و کم خونی مزمن را ایجاد کند. در این مطلب به بررسی کامل این ویروس و سندرم های بالینی آن میپردازیم.

پاروویروس B19 چیست؟

پاروویروس B19 عضو جنس اریتروپاروویروس میباشد. پاروویروس B19 براساس توالی ویروسی، به سه ژنوتیپ (که با ۱، ۲ و ۳ مشخص می گردند) تقسیم شده است. ژنوتیپ ۱ در اغلب نقاط جهان گسترده است، ژنوتیپ ۲ به ندرت با عفونت فعال همراه است و ژنوتیپ ۳ به طور غالب در آفریقای غربی دیده میشود.

اپیدمیولوژی و راه های انتقال پاروویروس B19

پاروویروس B19 فقط انسان را آلوده می کند، و عفونت تقریباً در تمام نقاط جهان انتشار دارد. بیماری عمدتاً از راه تنفسی انتقال می یابد و متعاقباً با بثورات و درد مفاصل، آغاز می گردد. ۵۰٪ کودکان تا سن ۱۵ سالگی، IgG قابل تشخیص دارند، و این میزان در بالغین تا بیش از ۹۰٪ می رسد.

انتشار ویروس از طریق انتقال خون، بیشتر در فرآورده های پولد شـده (جمع آوری شده از افراد گوناگون) می تواند روی دهد. برای کاهش خطر انتشار از این راه، پلاسمای جمع آوری شده به کمک فناوری تقویت اسید نوکلئیک مورد غربالگری واقع شده و فراورده های تجمعی که عیار بالا دارند، معدوم میگردند. پاروویروس B19 هم نسبت به حرارت، و هم نسبت به حلال – دترجنت مقاومت دارد.

شیوه بروز بیماری

پاروویروس B19 اصولاً در پیش سازهای اریتروئید همانندسازی میکند. در عفونت با پاروویروس B19، گاهی ویرمی با عیار بالا، تا بیش از ۱۰۱۲  IU در هر میلی لیتر، در زمان اوج تکثیر دیده شده، و سمیت ناشی از ویروس، منجر به توقف تولید گلبول های قرمز می گردد.

در افرادی که سیستم ایمنی طبیعی دارند، ویرمی و توقف خونسازی، گذرا بوده و با افزایش پادتنهای IgM و IgG، بهبود می یابد. در افرادی که اریتروپویز طبیعی دارند، تنها کاهش اندکی در سطوح هموگلوبین ایجاد می شود، اما در افرادی که اریتروپویز بالا دارند (به ویژه به دلیل کم خونی همولیتیک) توقف تولید گلبول های قرمز، می تواند بحران کم خونی شدید و البته گذرا ایجاد نماید. به همین صورت، در افرادی که قادر به تولید آنتی بادی های خنثی کننده و رفع عفونت لیتیک نباشند (مانند جنین مادر آلوده)، تولید اریتروئید مختل شد و کم خونی مزمن روی می دهد.

در مرحله ی با واسطه ی سیستم ایمنی در این بیماری که ۲ تا ۳ هفته پس از آلودگی ایجاد میگردد، زمانی که پاسخ IgM به حداکثر می رسد، علائمی مانند بثورات بیماری پنجم، توأم با آرترالژی و یا آرتریت شدید ظاهر می گردد.

سطوح اندکی از DNAی پاروویروس B19 تا ماه ها یا سال ها از عفونت حاد، در خون و بافت به کمک واکنش زنجیره ی پلی مراز (PCR)، قابل کشف می باشد.

علائم پاروویروس B19

پاروویروس B19 با توجه به درگیری سیستمیک و سراسری که میتواند در بدن ایجاد کند، میتواند چند سندرم و بیماری متفاوت در افراد مختلف ایجاد کند که در زیر به بررسی آن ها پرداخته ایم.

اریتم اینفکتیوزوم یا اریتم عفونی

اکثر عفونتهای پاروویروس B19 بدون علامت می باشد، یا تنها با یک ناخوشی خفیف غیراختصاصی همراه هستند. تظاهر اصلی عفونت پاروویروس B19  علامت دار، اریتم اینفکتیوزوم یا اریتم عفونی می باشد که به بیماری پنجم، یا بیماری گونه ی سیلی خورده نیز معروف میباشد.

عفونت با پیش درآمد تب خفیف در حدود ۷ تا ۱۰ روز پس از تماس شروع شده و بثورات کلاسیک در صورت، چندین روز بعد ایجاد می شود؛ ممکن است پس از ۳-۲ روز از اریتم عفونی، راش ماکولار قرمز با الگوی رتیکولار تور مانند به اندام ها گسترش پیدا کند.

با این وجود شدت و توزیع آن متغیر بوده و افتراق لکه ی ناشی از اریتم اینفکتیوزوم ناشی از پاروویروس B19 از سایر گـزانـتم های ویروسی مشکل می باشد. پدیده ی گونه ی سیلی خورده ممکن است در بالغین دیده نشود ولی آرترالژی می تواند همراه با راش ماکولار یا بدون آن وجود داشته باشد.

سندرم پلی آرتروپاتی

آرتروپاتی به رغم ناشایع بودن در میان کودکان، در حدود ۵۰٪ در بالغین اتفاق می افتد و در بین زنان شایع تر از مردان میباشد. توزیع در مفاصل درگیر، غالباً به صورت قرینه بوده و با آرترالژی که مفاصل کوچک دست ها و گاهی اوقات مچ پاها، زانوها و مچ دست ها را درگیر میکند، همراه می باشد.

معمولا بعد از چند هفته بهبود حاصل می شود اما بهبودی علایم می تواند تا ماه ها طول بکشد. این بیماری ممکن است آرتریت روماتوئید را تقلید کرده و اغلب می توان فاکتور روماتوئید را در سرم مشخص کرد.

عفونت با پاروویروس B19 ممکن است در برخی بیماران سبب ایجاد بیماری روماتیسمی شده و با آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانی همراه است.

بحران گذرای آپلاستیک

رتیکولوسیتوپنی گذرای بدون علامت در اکثر افراد مبتلا به عفونت با پاروویروس B19 روی می دهد. با این وجود، عفونت در بیمارانی که به تولید سریع و مداوم گلبول های قرمز وابستگی دارند، می تواند بحران گذرای آپلاستیک (TAC) ایجاد کند. این مورد، افرادی را که دارای اختلالات همولیتیک، هموگلوبینوپاتی ها، اختلالات آنزیمی گلبول های قرمز، و یا کم خونی های همولیتیک اتوایمیون هستند، گرفتار می کند.

بیماران علائم کم خونی شدید را نشان داده (گاهی اوقات تهدیدکننده ی حیات است) و شمار پایین رتیکولوسیت ها، و آزمایش مغز استخوان فقدان پیش سازهای اریتروئید و حضور پرونورموبلاست های غول آسا به عنوان یک علامت مشخصه را نشان می دهد.

همان طور که از نام این بیماری مشخص است، بیماری گذرا بوده و کم خونی با توقف عفونت سیتوپاتیک در اجداد اریتروئید بهبود می یابد.

آپلازی خالص گلبول یا قـرمز كم خونی مزمن ناشی از پاروویروس B19

عفونت مزمن پاروویروس B19 در طیف وسیعی از بیمارانی که سرکوب سیستم ایمنی دارند، از قبیل نقص ایمنی مادرزادی، AIDS، اختلالات لنفوپرولیفراتیو (به ویژه لوسمی لنفوستیک حاد)، و پیوند اعضا، دیده می شود.

بیماران، کم خونی پایدار توام با رتیکولوینی دارند. نوتروپنی، لنفوپنی و ترومبوسیتوپنی (شامل پورپورای ترومبوسیتوپنیک ناشناخته) به طور گذرا مشاهده شده است. این ویروس گاهی نشانگان هموفاگوسیتیک ایجاد میکند.

مطالعات جدیدی در گینه نو پاپوا و غنا، جایی که مالاریا اندمیک می باشد، بیان داشت که عفونت همزمان پاروویروس B19 و پلاسموديوم نقش عمده ای در ایجاد کم خونی شدید در کودکان کم سن و سال دارد. مطالعات بیشتر می تواند تعیین کند که آیا عفونت پاروویروس B19 در سایر مناطق مالاریاخیز، باعث کم خونی شدید می گردد یا خیر.

هیدروپس فتالیس (پاروویروس B19 در بارداری)

عفونت با پاروویروس B19 در بارداری می تواند به هیدروپس فتالیس و یا از بین رفتن جنین منجر گردد. خطر آلودگی جنین از طریق جفت حدود ۳۰٪ و خطر از بین رفتن جنین (مخصوصا در اوایل سه ماهه ی دوم) حدود ٪۹ می باشد. خطر عفونت مادرزادی کمتر از ۱٪ می باشد.

اگرچه به نظر نمی رسد که این ویروس، تراتوژنیک باشد، مواردی از آسیب چشمی و ناهنجاری های CNS گزارش شده اند. همچنین موارد کم خونی مادرزادی نیز دیده شده است. ویروس B19 احتمالا تا حد ۱۰ الی ۲۰٪ از کل هیدروپس های غیرایمیون را ایجاد می کند.

سایر علائم پاروویروس B19

پاروویروس B19 به ندرت می تواند هپاتیت، واسکولیت، میوکاردیت، گلومرولوسکلروز و بیماری سیستم اعصاب مرکزی (CNS) نیز ایجاد کند. انواع دیگری از تظاهرات قلبی، بیماریهای CNS و عفونت های خودایمن نیز گزارش شده اند. با این وجود DNAی ویروس B19 را با روش PCR، تا سال ها در بافت ها می توان ردیابی کرد؛ این یافته از اهمیت بالینی برخوردار نیست، اما ممکن است باعث اشتباه در نظر گرفتن سایر بیماری ها تحت عنوان بیماری ویروس B19 گردد.

تشخيص پاروویروس B19

تشخیص عفونت ویروس B19 در افراد دارای ایمنی طبیعی معمولاً براساس جستجوی آنتی بادیهای IgM صورت میگیرد. IgM را می توان در زمان بثوراتبیماری پنجم و تا روز سوم پس از بحران گذرای آپلاستیک در بیماران مبتلا به اختلال هماتولوژیک ردیابی نمود؛ ایـن آنتی بادی ها تا حدود ۳ ماه قابل شناسایی باقی می مانند.

IgG ضد پاروویروس B19 در روز هفتم پس از بیماری قابل کشف می شود و تا آخر عمر باقی می ماند. جستجوی DNAی ویروس B19V برای انجام تشخیص TAC زودرس یا کم خونی مزمن باید صورت گیرد.

درمان پاروویروس B19

هیچ داروی ضدویروسی علیه ویروس B19 در دسترس نیست و هیچ درمان پاروویروس B19 به طور قطعی وجود ندارد. معمولاً فقط رفع علائم در درمان عفونت پاروویروس B19 مورد هدف می باشد.

در بحران گذرای آپلاستیک ایجاد شده توسط ویروس B19 اغلب درمان مبتنی بر علائم با تزریق خون ضروری می شود. در بیمارانی که تحت شیمی درمانی هستند، قطع درمان ممکن است منجر به یک پاسخ ایمنی و فروکش شدن آن گردد.

تجویز IVIg در اریتم عفونی یا بیماری پنجم یا پلی آرتروپاتی همراه با ویروس B19 مفید نمی باشد. تزریق خون داخل رحمی به چنین می تواند در برخی موارد از تلف شدن جنین به خاطر هیدروپس فتالیس ممانعت به عمل آورد.

پیشگیری

هیچ واکسنی برای پیشگیری از عفونت پاروویروس B19 به تأیید نرسیده است، اگرچه واکسن های برپایه ی قطعات شبه ویروس B19V که در سلول های حشرات بیان شده اند، ایمنی بالایی ایجاد می کنند.