درمان رینیت آلرژیک؛ آنتی هیستامین، کورتون و ایمونوتراپی

درمان رینیت آلرژیک را میتوان یکی از چالش برانگیز ترین درمان ها در پزشکی در عین سادگی دانست. زیرا رینیت آلرژیک میتواند خفیف بوده و نیاز به درمان نداشته باشد اما بیمار ترجیح دهد درمان شود تا به زندگی روزمره بازگردد. مصرف دارو های درمان کننده هم دارای عوارض هستند و نمیتوان با یک درمان ساده این بیماری را برای همیشه درمان کرد.

در این پست به هر دو درمان دارویی و ایمونولوژیک خواهیم پرداخت.

درمان دارویی رینیت آلرژیک

درمان دارویی در درمان رینیت آلرژیک شامل استفاده از آنتی هیستامین ها، آلفا آدرنرژیک ها و استروئید هاست که در ادامه به بررسی هریک خواهیم پرداخت

آنتی هیستامین ها

رایج ترین درمان که استفاده میشود انواع آنتی هیستامین های H بلاکر است. آنتی هیستامین ها به دو دسته ی جدید و قدیم تقسیم میشوند. این دارو ها خارش های نازوفارنکس، عطسه، آبریزش و مشکلات چشمی مثل خارش، اشک، اریتما و… را برای ما درمان میکنند. اما ضعف شون در nasal congestion (گرفتگی بینی) است و اگر بیماری از گرفتگی بینی و تنفس با دهان رنج ببرد H بلاکرها خیلی مفید نیستند

این سری داروها  nonselective هستند. از سال ۱۹۳۷ که اولین آنتی هیستامین تولید شد تا چند سال قبل که انتی هستامین های جدید وارد بازار شد برخی از آن ها به علت کارديوتوکسیک بودن از بازار جمع آوری شدند مثل terfenadine ، astemizole اما برخی هم کماکان استفاده میشوند مثل chlorpheniramine diphenhydramine hydroxyzine (ممکن است بیمار با علائم غير رينيت آلرژیک مراجعه کند و ما از این داروها تجویز کنیم مثل خارش). از سال ۱۹۷۹ کلاس جدیدی از H بلاکرها تولید شد ابتدا با terphenadine و astemizole اما به علت اثرات سایکوتوکسیک آن ها را از بازار جمع آوری کردند ( مثلا تجویز دیفین هیدرامین برای بچه های زیر دو سال ممنوع است زیرا ممکن است sudden death(مرگ ناگهانی) بدهد.

کم کم آنتی هیستامین های جدید برای درمان رینیت آلرژیک وارد بازار شدند. زیرا مشکل این دارو ها آن بود که این دارو ها موجب به هم خوردگی سایکوموتور و آرامبخشی میشدند (کاهش فرمان مغز به عضلات که منجر به تصادفات بالايي میشدند) علت آرامبخشی (sedation) ایجاد شده توسط این داروها عبور آن ها از BBB به علت لیپوفیلیک بودنشان است؛ برای کاهش این اثرات از مقدار چربی آن ها کم کردند تا کمتر از BBB عبور کند مثلا fexofenadine برند تلفست (telfast) تولیدی با وجود رفع علائم رینیت آلرژیک sedation ایجاد نمیکند، اما hydroxyzine حتی اگر فقط شب ها هم مصرف شود موجب sedation در طول روز میشود.

داویی که در ایران خیلی مصرف میشود برند fexofenadine است که ۳۰، ۹۰ ، ۱۲۰ ، ۱۸۰ میلی گرمی آن در بازار موجود است. لووسیتریزین (levocetrizine) و لیتیزین هم در ایران مصرف بالایی دارد. این داروها از نظر تاثیر تقریبا مشابه هستند و فقط عوارض جانبی آن ها با هم متفاوت است.

مشکلات آنتی هیستامین ها

1. ایجاد sedation
2. اختلالات سایکوموتور (مثلا فرمان چشم به دست به هم میخورد وحوادث رانندگی اتفاق میفتاد.)
3. آثار آنتی کولینرژیک با اثر بر گیرنده های موسکارینی، مثلا urinary retention (احتباس ادراری)
4. تغييرات بینایی

کورتون در درمان رینیت آلرژیک

آنتی هیستامین ها با وجود مفید بودن، گرفتگی بینی که یکی از مهم ترین شکایات بیماران مبتلا به رینیت آلرژیک بود را برطرف نمیکردند بنابراین درمان های موضعی جایگزین آن ها شد. (مثلا زمانی که inflammation (التهاب) وجود دارد به جای درمان هیستامین ، چرخه ی التهاب درمان شود (از بالا)) و کورتون ها روی کار آمدند.در این که گلوکوکورتیکوئید های اینترانازال (از طریق بینی) جذب سیستمیک دارند شکی وجود ندارد منتهی نسبت به مصرف کورتون به صورت PO (از طریق دهان)، بسیار کمتر است. اما این دارو ها فقط در موارد متوسط یا شدید در درمان رینیت الرژیک مصرف میشوند و در موارد خفیف به همان انتی هیستامین ها بسنده میشود. کورتون ها هم شکایات چشمی و هم گرفتگی بینی را برطرف میکنند و گونه های intranasalآن ها به نسبت خوراکی ها عوارض بسیار کمتری دارند. اثرات جانبی کورتون ها شامل تحریک موضعی و رشد قارچ است.

این دارو ها انواع مختلفی دارند که مهم ترینشان fluticasone به صورت intranasal (درون بینی) است (دوز بزرگسالان ۰.۰۵% و کودکان نصف این مقداراست) معمولا دو بار در روز مصرف شده و در هر دو سوراخ بینی ریخته میشود و بیمار باید مراقب باشد که به تیغه ی بینی برخورد نکند چون در دراز مدت میتواند منجر به سوراخ شدن سپتوم بینی شوند.در مورد نحوه ی مصرف هم گفته میشود بیمار سر را بین دو زانو قرار داده و اسپری را وارد بینی کند و به یکی از طرفین کج کند، سپس بالا میکشند و سر را بالا آورده تا دارو کاملا جذب شود. مصرف این دارو داروها تا ۷۰% علائم بیماری را رفع میکند و موثر است.

adrenergic agent آلفا

یکی دیگر از کار هایی که صورت میگیرد مصرف داروهای اینترانازالی است که عروق را کوچک کند (چون در این بیماری عروق پرخون شده اند) این دارو ها شامل adrenergic agent ها هستند مثل فنیل افرین و اکسی متازولين قبلا بسیار استفاده میشدند اما از زمانی که دیدند این داروها rhinitis medicamentosa میدهند دیگر کمتر مصرف میشدند. زیر ۵ روز باید مصرف شوند و بالاتر از ۵ روز ممکن است rebound(برگشت) بدهد و عوارضی را ایجاد کند (مثل هایپرتنشن و…) بنابراین این داروها کمک کننده اند و خط اول نیستند و از طرفی بیماران هایپرتنشن ممنوعیت مصرف دارند. این داروها هم به صورت قطره ای و هر ۸ ساعت یک بار مصرف میشوند آلفا ادرنرژیک ها به صورت oral (خوراکی) معمولا مصرف نمیشوند (به دلیل مشکلات سیستمیکی مثلا هایپرتنشن که ایجاد میکنند) ترجیحا کمتر از این داروها استفاده میکنیم.

سایر دارو ها

• cyst blocker Montelukast: این داروها کمکی هستند و در راه های هوایی فوقانی کمک میکنند (حدود ۲۰%)
• chromoly sodium : به صورت intranasal و برای پروفیلاکسی مصرف میشوند و در درمان خیلی جایگاهی ندارند(قبل از ورود به فصل خاص آلرژی فرد به بیمار می دهیم و این دارو بعد از ایجاد رینیت کمک چندانی نمی کند مگر درکنار سایر داروها.)
• برای موارد conjunctivitis ( ورم ملتحمه) : میتوانیم تاپیکال آنتی هیستامین بدهیم یا از chromoly sodium استفاده میکنیم اما بیشتر آنتی هیستامین ها local هستند مثل کتوتیفن چشمی ( یک آنتی هیستامین خوب میتواند بسیاری از علائم به جز گرفتگی بینی را برطرف کند)

ایمونوتراپی در درمان رینیت آلرژیک

اساس ایمونوتراپی حساسیت زدایی است که به صورت زیرجلدی یا زیرزبانی استفاده میشود. در زیرجلدی چون تعداد بیشتری از آلرژن ها را پوشش میدهد و دقیق تر است ولی زیرزبانی بصورت قرص مصرف می شود. در هر بار تزریق دارو نیم ساعت به بیمار توجه میشود که واکنش آلرژیک allergic reaction (مثل آنافیلاکسی) نداشته باشد و در دفعات بعدی دوز را بالاتر برده تا به سطحی از غلظت برسیم. ۵ تا ۳ سال این کار را انجام میدهیم، ابتدا هر هفته، سپس ماهیانه. این روش معمولا جواب میدهد اما به علت زمان طولانی و هزینه بر بودن آن و این که بیمار ممکن است روند را رها کند ممکن است به نتیجه نرسیم. اگر بیمار ۳-۵ سال این روش را درست انجام دهد معمولا با موفقیت همراه خواهد بود و بازگشت بیماری نداریم (مگر در چند سال اول در فصل مربوطه علائم خفیفی مشاهده میشود که با درمان های local و آنتی هیستامین بهبودی حاصل میشود)

افرادی که نباید ایمونوتراپی انجام دهند:

1. بیماران قلبی
2. Unstable asthma (آسم ناپایدار) بیمارانی که مشکلی ندارند ولی در اثر حمله ی آسم میمیرند
3. بیماران تحت درمان با بتا بلاکرها: زیرا اگر دچار آنافیلاکسی بشوند ما از قبل تمام ۸ بلاکرها را بلاک کرده ایم و از طرف دیگر به آن های اگونیست میدهیم، بنابراین آگونیست ها جایی برای نشستن پیدا نمیکنند و جمع و جور کردن بیمار سخت می شود.

یکی دیگر از درمان هایی که برای رینیت آلرژیک انجام میشود omalizumab است که جلوی چسبندگی IgE به بازوفیل را گرفته و در نتیجه واسطه های الرژیک آزاد نمیشوند. این دارو به جای IgE به بازوفیل چسبیده در نتیجه IgE ازاد میماند. این دارو بسیار گران قیمت است و تجویز آن فقط برای آسم کنترل نشده ی آلرژیک است نه موارد کنترل شده ( یعنی زمانی که پزشک همه ی راه های درمانی را امتحان کرده و نتیجه نداده ورنج IgE بالاتر از ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ است) این دارو هر هفته یک بار باید تکرار شود