ادم ریه به معنای تجمع مایع درون ریه ها است. ادم ریه به دلایل قلبی و غیر قلبی رخ میدهد که باعث تنگی نفس خواهد شد و میتواند یک بیمای اورژانسی باشد. در این مطلب از سلامتانه به بررسی دلایل ایجاد ادم ریوی و افتراق آنها از یکدیگر پرداخته میشود.
مكانيسم های تجمع مایع
میزان تجمع مایع در فضای میان بافتی ریه به تعادل فشارهای هیدروستاتیک و اسمزی (انکوتیک) در مویرگهای ریوی و بافت پیرامون بستگی دارد. فشار هیدروستاتیک، مایع موجود در مویرگ‌ها را به سمت فضای میان بافتی میراند و فشار اسمزی که وابسته به غلظت پروتئین های خون است، مایع را به سمت داخل رگ حرکت میدهد. آلبومین که پروتئین اصلی پلاسما است ممکن است در بیماری هایی مانند سیروز و سندرم نفروتیک پایین باشد. در هیپوآلبومینمی، صرف نظر از فشار هیدروستاتیک مویرگی، حرکت مایع به سمت بافت تسهیل می شود، اما معمولا این عامل به تنهایی برای ایجاد خیز میان بافتی کافی نیست.
در یک فرد سالم، پیوندهای محکم بین سلولیت در اندوتلیوم مویرگی مانع از خروج پروتئینها می شوند، و رگهای لنفی، اندک پروتئین های کوچکی که نشت کرده اند را از فضای میان بافتی خارج می کنند؛ برآیند این عوامل، فشار اسمزی را به گونه ای حفظ میکند که مایع را در داخل مویرگ نگه میدارد. اما با ایجاد شکاف در سد آندوتلیومی، پروتئینها از بستر مویرگی فرار کرده و حرکت مایع به داخل بافت ریه تشدید می شود.
انواع ادم ریه
ادم ریه با دو منشا قلبی و غیر قلبی ممکن است رخ دهد که هر کدام ویژگی ها و علائم مشترک و اختصاصی خود را دارند. در ادامه به بررسی هر کدام از این موارد پرداخته و در نهایت آنها را از یکدیگر افتراق خواهیم داد.
ادم ریه با منشأ قلبي
بیماریهای قلبی که منجر به افزایش فشار سیاهرگی ریه می شوند، تعادل نیروها بین فضای مویرگی و فضای میان بافتی را به هم می زنند. فشار هیدروستاتیک و سرعت خروج مایع از مویرگ افزایش می یابد و موجب ادم میان بافتی و در موارد شدیدتر، ادم حبابچه ای (آلوئولی) می شود. تجمع مایه در فضای جنب ممکن است عملکرد دستگاه تنفسی را بیش از پیش مختل ساخته و تنفس را دشوار تر کند. نشانه های اولیه خیز ریوی شامل تنگی نفس کوششی و ارتوپنه هستند. در پرتونگاری سینه، ضخیم شدگی دور برونشی، واضح شدن نقش عروقی ریه در مناطق فوقانی، و خطوط کرلی B دیده میشود. با بدترشدن خيز ریوی، حبابچه ها پر از مایع میشوند؛ در پرتونگاری سینه پرشدگیهای لکه مانند حبابچه ای دیده میشود که ابتدا بیشتر در اطراف ناف ریه متمرکز هستند، اما بعدا پیشرفت کرده و ارتشاح های حبابچهای منتشر ایجاد میکنند. با افزایش خیز راههای هوایی، رونکای و خس خس (ویزینگ) ایجاد میشود.
ادم ریه با منشأ غير قلبی
با آسیب دیدن پوشش مویرگی ریه، پروتئین ها و سایر ماکرو مولکول ها به داخل بافتها نشت می کند و آب در ریه جمع می شود؛ خروج پروتئینها، فشار اسمزی بافت ریوی پیرامون رگ را افزایش داده و آب را به سمت خود می کشد. در کنار این فرایند، لایه سورفاکتانت پوشاننده حبابچه ها خاصیت خود را از دست داده و حبابچه ها به آسانی در حجمهای ریوی پایین روی هم می خوابند. از نظر فیزیولوژیک، مشخصه ادم ریوی غیرقلبی، شنت داخل ریوی همراه با هیپوکسمی و کاهش اتساع پذیری ریه است. در بررسی پاتولوژی، ممکن است ورقه های هیالن در حبابچه ها و التهابی که به سمت فیبروز ریه پیشرفت می کند مشاهده شوند.
تابلوی بالینی ممکن است از تنگی نفس خفیف تا نارسایی تنفسی متغیر باشد. سمع ریه ها ممکن است نسبتأ طبیعی باشد، هرچند در پرتونگاری قفسه سینه، ارتشاح های حبابچه های منتشر دیده می شوند. در CT اسکن می توان دید که توزیع خیز حبابچهای غیریکنواخت تر از آنچه تصور می شده است. با وجود آن که طبیعی بودن فشارهای داخل قلب به عنوان یکی از تعاریف ادم ریوی با منشأ غيرقلبی مطرح است، پاتولوژی این حالت با آنچه در بالا توضیح داده شد متفاوت است و ممکن است در برخی بیماران ترکیبی از ادم ریه با منشأ قلبی و غیرقلبی دیده شود. علل ادم ریه غیرقلبی را می توان برحسب آسیب دیدگی ریه به سه دسته تقسیم کرد:
- آسیب مستقیم ریه: آسیب دیدگی مستقیم ریه یا از طریق راه های هوایی (مانند آسپیراسیون) وارد می شود و یا نتیجه ضربه غیرنافذ (blunt) به ریه می باشد
- آسیب غیرمستقیم ریه: آسیب دیدگی غیر مستقیم ریه توسط مواد واسطی صورت میگیرد که از طریق جریان خون به ریه می رسند
- آسیب به عروق ریوی: شامل آسیب دیدگیهایی هستند که ممکن است پیامد تغییرات حاد در فشارهای رگی ریه باشند
افتراق ادم ريوي با منشأ قلبی از غیرقلبي
شرح حال برای بررسی احتمال منشأ قلبی و یا غیرقلبی ریوی ضروری است. در معاینه جسمی ادم ریه اگر شواهد افزایش فشارهای داخل قلبی مشاهده شود (گالوپ S3، برجستگی نبض ورید جوگولار، خیز محیطی) و در سمع ریه، رال و یا خس خس شنیده شود به نفع منشأ قلبی است. یافته های بارز در عکس ریه خیز ریوی با منشأ قلبی، بزرگ شدن سایه قلب، تغییر الگوی توزیع عروقی، ضخیم شدگی میان بافتی، و ارتشاح های حبابچهای دورنافی می باشند؛ تجمع مایع در فضای جنب نیز شایع است.
سرانجام، در خیز ریوی با منشأ قلبی، هیپوکسمی عمدتا به دلیل ناسازگاری تهویه – خونرسانی ایجاد میشود و با تجویز اکسیژن بهبود می یابد. از سوی دیگر، اگر یافته های یک بیماری زمینهای یافت شوند و بخصوص در مراحل اولیه، یافته های ریوی نسبتا طبیعی باشند، به نفع منشأ غيرقلبی است. در ادم ریه با منشأ غيرقلبی، اندازه قلب طبیعی است، ارتشاح های حبابچه ای، توزیع یکنواخت تری در سرتاسر ریه دارند، و تجمع مایع در جنب معمول نیست. هیپوکسمی در خیز ریوی غیرقلبی عمدتا به دلیل شنت داخل ریوی است و معمولا حتی با تجویز غلظتهای بالای اکسیژن استنشاقی برطرف نمی شود.
👏👏👏