رینیت آلرژیک و غیر آلرژیک؛ فیزیوپاتولوژی و تشخیص

رینیت آلرژیک بحث بسیار مهم و شایعی در طب ریه می باشد، چرا که حدود ۳۰% افراد و در مکان های شلوغ و آلوده تا حدود ۶۰% افراد در معرض این بیماری می باشند.

آتوپی در رینیت آلرژیک

برای اینکه مفهوم رینیت آلرژیک را دریابیم باید با مفهوم Atopy آشنا باشیم. آتوپی تمایل یا tendency افراد برای بروز تظاهرات بیماری های مهمی مثل آسم، رینیت، کهیر (urticaria) و Atopic dermatitis است که به تنهایی و یا ترکیبی از این ها را Atopy می گویند.

فیزیوپاتولوژی آتوپی

این تمایل به صورت فیزیوپاتولوژیک منجر به افزایش آنتی بادی lgE مرتبط با آلرژن خاص می شود. بر این اساس بعضی افراد سابقه ی آتوپی و یا سابقه ی خانوادگی آتوپی دارند که برای مثال در آسم مهمترین ریسک فکتور سابقه ی خانوادگی آتوپیا است.

بعضی بیماری ها و یا وضيعت های کلینیکی نیز هستند که بر اساس افزایش حساسیت بوده و تظاهرات و شرح حال آنها مشابه به همین بیماری ها بوده با این تفاوت که افراد سابقه آلرژی ندارند؛ مانند شوک آنافیلاکسی به دنبال نیش زنبور و…، که این موارد از بحث Atopyخارج می باشد.

علائم رینیت آلرژیک

تظاهرات رینیت آلرژیک شامل موارد زیر است:

• عطسه ی فراوان،
• افزایش ترشحات بینی،
• اختلال در راه هوایی بینی،
• تنفس از راه بینی،
• خارش غیر عفونی چشم و بینی و گلو،
• ریزش اشک و قرمز یا تیره شدن زیر چشم (Allergic shiners)

تفاوت رینیت آلرژیک و غیر آلرژیک

رینیت می تواند دو دسته ی آلرژیک و غیر آلرژیک باشد.

در رینیت آلرژیک در شرح حال بیمار دقیقا به مواجهه با آلرژن ها در زمان یا مکان خاص اشاره می شود. بیشترین زمان بروز رینیت در فصل گرده افشانی است.

اما در رینیت غیر آلرژیک نمیتوان آلرژن خاصی را در نظر گرفت و ممکن است تست توبرکولین نیز منفی باشد.

اپیدمیولوژی رینیت آلرژیک

در ۲۰ سال گذشته شیوع رینیت افزایش یافته و ۱۰ تا ۳۰ % بوده است که بیش از ۳۰% از این تعداد در دهه ی پنجم رخ می دهد. در شهر های شلوغ و آلوده مانند تهران اگر فصل آلودگی و گرده افشانی (air born elicitation یا پراکش هوابرد ) با هم منطبق شودحدود ۶۰ تا ۵۰% افراد درجاتی از درگیری را نشان می دهند.

اتیولوژی و فاکتورهای زمینه ای رینیت آلرژیک

رینیت آلرژیک در افرادی زمینه آتوپی دارند رخ می دهد و اغلب این افراد در شرح حال به یک ناراحتی پوستی، کهیر، حساسیت غذایی و یا آسم خفیف اشاره می کنند.

تا ۵۰% افراد با رینیت آلرژیک تظاهرات chronic bilateral آسم را بروز می دهند. بنابراین نیاز است که بیماران با این شکایت را از نظر آسم با اسپیرومتری چک کنیم.

جنس زن، مواجهه زیاد با ذرات گرده و مادران سیگاری ریسک رینیت آلرژیک را افزایش می دهند.

پاتوفیزیولوژی

• وقتی فردی با زمینه ی رینیت آلرژیک با یک آلرژن خاص مثلا در فصل گرده ریزی مواجهه دارد،و آلرژن وارد بینی فرد می شود و تحریک آغاز می شود.
• مخاط بینی بسیار متورم( baggy) ادماتوس (edematous) و پر از خلط و ترشحات است، بنابراین ذرات ورودی به تمامی گیر می افتند.
• بسیاری از مواقع امکان خارج کردن ترشحات وجود ندارد و ترشحات آنقدر زیاد می شود که بخشی از آن به فضای پشت بینی رانده می شود و در حلق بینی یا نازوفارنکس، مخاط و زیرمخاط ترشحاتشان دارای لیزوزوم می باشد. ليزوزوم پوشش بیرونی آلرژن را از بین برده و پروتئین میان آلرژن اکسپوز می شود.
• به دنبال این اتفاق ماست سل ها و بازوفیل ها شروع به فعالیت می کنند و شروع به ترشح مدیاتور های مهم مانند هیستامین و انواع اینترلوکین ها می کنند. در سیستم ایمنی به دنبال این مدیاتور ها به صورت local و IgE peripheral افراد افزایش می یابد و این اتفاق برابر با سیکل معیوب (vicious cycle) می باشد. این اتفاق ها در Early phase رخ می دهند.

بنابراین برآیند ترشحات آلرژیک، افزایش مدیاتور ها و افزایش چین هایی که ترشح کننده ی عوامل التهاب می باشند رینیت آلرژیک است.

عفونت یا عدم عفونت

بنابراین در شرح حال شکل و بو و رنگ ترشحات بینی بسیار مهم است. وقتی ترشحات بینی بیمار چرکی نیست احتیاج به تجویز آنتی بیوتیک نمی باشد و معمولا اگر طی ۷ تا ۱۰ روز اول درمان با آنتی هیستامین وغيره صورت گیرد عفونت ثانویه نخواهیم داشت؛

در غیر این صورت و به دنبال عدم درمان سینوزیت آلرژیک ( که سر درد نیز دارند و بعد هم عفونت باکتریایی آلرژیک خواهیم داشت.

تشخیص رینیت آلرژیک

شرح حال فصلی دقیق ( مثلا علائم در فلان فصل هر سال تکرار می شود) بسیار کمک کننده است.

تست skin prick

گاهی بیمار در شرح حال خود دقیقا اشاره میکند که به چه آلرژنی حساسیت دارد، برای بررسی صحت این موضوع از skin prick test استفاده میکنیم. به این صورت که انتی ژن آن ماده را روی پوست فرد خراش میدهیم (معمولا روی ساعد) و التهاب را مشاهده میکینم و در بررسی IgE بالا بودن آن را میابیم و تشخیص قطعی میشود.

پیدا کردن آلرژن مجهول در رینیت آلرژیک

گاهی فرد ماده ی آلرژن خود را نمیشناسد، بنابراین پزشک باید آن را شناسایی کند؛ برای این کار از الرژن های شایع شروع میکنیم مانند مایت ها و گیاهان و حشرات به خصوص درقالب کیت های ۲۰ تایی به صورت prick test آن قدر امتحان میکنیم تا حساسیت را پیدا کرده و با پیدا کردن IgE تشخیص قطعی میشود و میتوان درمان حساسیت زدایی را آغاز کرد؛ به این صورت که از غلظت های بسیار کم به دو صورت sublingual و یا تزریق زیر پوستی شروع میکنیم(تانیم ساعت باید مراقب بود که بیمار دچار آنافیلاکسی نشود و بعد میتواند برود) و در نوبت بعد، هفته ی بعد در صورت عدم مشکل دوز را دو برابر میکنیم و این کار را آهسته آهسته تا رسیدن به دوز رایج در جامعه ادامه خواهیم داد و در فرد این زمینه را ایجاد میکنیم که به غلظت معمول الرژن خاص واکنش عادی نشان دهد.

رینیت غیر آلرژیک و انواع آن

رینیت همیشه آلرژیک نیست و گاهی Non allergic است. در بعضی افراد که سابقه ی آلرژی ندارند و تظاهرات رینیت آنها بدون مواجهه با هرگونه آلرژن رخ می دهد  در ادامه به انواع این نوع خواهیم پرداخت:

Vasomotor rhinitis

رینیت غير آلرژیک همیشگی که علائم مریض کاملا مشابه انواع آلرژیک بوده؛ اما هیچ گونه محرک به خصوصی برای آن یافت نمی شود، مثلا در شرح حال مریض احساس می کند به بعضی بوها حساسیت پیدا کرده است اما نمی تواند بگوید دقیقا چه بویی.

این موارد ممکن است مربوط به تغییرات آب و هوایی و یا بوهای شیمیایی و یا وابسته به وضعیت باشند که معمولا بدون افزایش ائوزینوفیل هم اتفاق میافتند.

structural abnormalities (ساختار غیر نرمال)

ناشی از تغییرات ساختاری نازوفارنکس. مثلا در موارد وگنرگرانولوماتوز (Wegener ‘ s granulomatosis) که تیغه ی بینی سوراخ میشود، فرد حتما التهاب و آبریزش مدام خواهد داشت و تجویز آنتی هیستامین بی فایده است چرا که رینیت، آلرژیک نبوده و مریض باید درمان های ضد ایمنی دریافت کند.

medicamentosa rhinitis:

رینیتی که به دنبال درمان های نا صحیح رخ میدهد. به عنوان مثال برای بیماری که مشکل تنفسی دارد و به داروها به خوبی پاسخ نمیدهد، اسپری بینی فنیل افرین که یک و آدرنرژیک میباشد داده شود، این دارو منقبض کننده ی عروق میباشد و نباید بیش از پنج روز مصرف شود؛ با این که در ابتدا بهبود علائم خواهیم داشت اما به دنبال مصرف طولانی تر(۱۶-۷) روز medicamentosa rhinitis خواهیم داشت.

سایر رینیت های غیر آلرژیک عبارتند از: 

• gustatory rhinitis (رینیت چشایی): بعضی رینیت ها کولینرژیک هستند و در شرح حال بیمار به بروز علائم به دنبال مصرف الکل یا غذای به خصوصی اشاره میکند.
• hypothyroidism (کم کاری تیروئید): میتواند رینیت غير آلرژیک بدهد.
• عفونت مجاری تنفسی فوقانی:حتما میتواند رینیت بدهد ولی غیر آلرژیک است.
• رینیت دارویی: به دنبال مصرف B آنتاگونیست ها یا ACE inhibitor ها و یا direct vasodilatorها (hydralazine) یا برخی از NSAIDS یا گاباپنتین یا قادرنرژیک آنتاگونیست ها و…