بیماری پاژه (Paget’s disease) یک بیماری با افزایش تولیـد استخوان ولـی بـدون نظم و با ساختار غیرصحیح می باشـد. این بیماری در اواخر بزرگسالی شروع گشته و شیوع آن در ایالات متحده ۱٪ جمعیت بالای ۴۰ سال تخمین زده می شـود. تفاوت در شیوع بیماری در مناطق جغرافیایی مختلف بسیار زیاد است. این بیمار در سفید پوستان در انگلستان، فرانسه، اتـریش، مناطقی از آلمان، استرالیا، نیوزلند و ایالات متحده نسبتاً شایع است. در مقابل، این بیماری در جمعیت بومی اسکاندیناوی، چین، ژاپن و آفریقا نادر است. در این پست از سلامتانه به بررسی فیزیوپاتولوژی، اتیولوژی، بافت شناسی، تشخیص و درمان این بیماری خواهیم پرداخت.
فرایند ایجاد بیماری پاژه
ایـن بیماری انحصاری استخوان را می توان به سه مرحله متوالی تقسیم کرد:
- مرحلـه اولیه تحليل اسـتخوان
- مرحلـه مخـتلط اوستئوکلاستی- اوستئوبلاستی که با غلبه فعالیت اوستئوبلاستی به پایان می رسد و مرحله بعدی شکل می گیرد
- مرحله نهایی و رو به خاموشی اسکلروزه شدن استخوان
شواهد موجود نشان می دهنـد کـه علل ژنتیکی و محیطی در بیماری پاژه دخیل هستند. تقریباً در ۵۰ درصد از مـوارد بیمـاری پاژه خانوادگی و در ۱۰ درصد از انواع تک گیر جهش هایی در ژن SQSTM1 دیده می شـود. ایـن جهـش هـا فعالیـت NF – KB را افزایش داده و به نوبه خود باعث افزایش فعالیت اوستئوکلاستی می گردند. جهش هـای فعـال کنـنده در RANK و جهـش هـای غیرفعال کننده در OPG مسئول مواردی از بیماری پاژه نوجوانی می باشند.
توزیع جغرافیایی نشان دهنده برخی از تأثیرات محیطی است. مطالعـات کشـت سـلولی نشـان مـی دهـنـد کـه عفونت پیش سازهای اوستئوکلاست ها با ویروس هایی مثـل سـرخک یا سایر ویروس های حاوی RNA ، حساسیت ویتامین D و ترشح ۶ – IL را تغییر می دهند. هر دوی این تغییرات می توانند منجر به افزایش جذب استخوان شوند.
تغییرات ایجاد شده در بافت استخوان
بیماری پاژه تغییرات بافت شناختی قابل توجهی از لحاظ زمانی و مکانی نشان می دهند. طرح موزائیکی استخوان تیغه ای مشخصه ای است که در مرحله اسکلروزه دیده میشود. نمای مشابه پازل ناشی از خطوط سیمانی برجسته غیرمعمول و قرارگیری تصادفی قطعات استخوان تیغه ای در این بیماران شکل می گیرد. در مرحله اسکلروزه استخوان ضخیم گشـته امـا از پایـداری ساختاری برخوردار نیست و باعث تغییر شکل و شکستگی استخوان می گردد. یافته های مراحل دیگر کمتر اختصاصی می باشـند. مرحلـه تحليـل اولیه با تعداد زیادی اوستئوکلاسـت بـزرگ و گودال هـای جـذبی مشخص می گردد. تعداد هسته اوستئوکلاستها می تواند ۱۰۰ عـدد و یا بیشتر باشد. اوستئوکلاست ها در مرحله مختلط نیـز همچنان حضـور دارنـد ولـی بـســیاری از سـطوح اسـتخوانی توسـط اوستئوبلاستهای برجسته پوشیده خواهند شد.
تصویر سمت راست یک نما با میکروسکوپ الکترونی است که ممکن است شواهدی از تاثیر ویروس ها را نشان دهد.
در مورد بافت استخوان و انواع استخوان نیز میتوانید در سلامتانه مطالعه کنید.
علائم بیماری پاژه
بیماری پاژه در ۱۵ درصد مـوارد تنها یک استخوان را درگیر می کند (تک استخوانی) و در بـاقی مـوارد چنـدین استخوان را درگیر می کند (چندین استخوانی). اسکلت محـوری یـا بخـش نزدیک استخوان ران در ۸۰ درصد از موارد درگیر می باشند. علائم بالینی شایع این بیماری عبارتند از:
- در اکثر موارد بیماری بدون علامت بوده و فقط به صورت یک یافته اتفاقی در تصاویر پرتونگاری کشف می شوند.
- درد محـدود بـه استخوان درگیر یک علامت شایع میباشد. درد، ناشی از شکستگی های ظریف یا رشد بیش از حد استخوان میباشد که ریشه های اعصاب نخاعی و مغـزی را تحـت فشـار قرار میدهد.
- بزرگی استخوان های صورت و جمجمه باعث تغییـر شکل آنها و شباهت به صورت شیر می گردد و استخوان به حدی سنگین می شود که برای فرد نگاه داشتن مستقیم سـر مشـكل می گردد. استخوان جمجمه ضعیف گشته و قسمت قاعده آن به سمت حفره خلفی فشرده می گردد و آن را تحـت فشـار قـرار می دهد (platybasia).
- تحمل وزن باعث خم شدگی بـه سـمت قدام در استخوان ران و درشت نی گشته و سـر استخوان ران را تغییر شکل می دهد که منجـر بـه استئوآرتریت ثانویـه شـديد می گردد.
- شکستگی های گچی، عارضه شایع دیگری می باشـد و معمولاً در استخوانهای بلند انـدام هـای تحتانی رخ می دهنـد.
- شکستگی های ناشی از فشار در ستون فقرات منجـر بـه أسـيب اعصاب نخاعی و همچنین ایجاد کیفوز می گردد.
تشخیص و پیش آگهی
تشخیص بیماری پاژه اغلب از روی یافته های پرتونگاری داده می شـود. بسیاری از افراد مبتلا، افزایش سطح سرمی فسفاتاز قلیایی و در عین حال سطح سرمی طبیعی کلسیم و فسفر را نشان می دهند.
انواع متفاوتی از تومورها و شبه تومورها در استخوان مبتلا بـه پاژه ممکن است روی دهد. اوستئوسارکوم ثانویه در کمتر از ۱ درصد افراد مبتلا به پاژه رخ می دهد ولی در افراد مبتلا به شکل چندین استخوانی شدید، این میزان به ۵ تا ۱۰ درصد می رسد. در صورت عدم تغییر شکل بدخیمی، بیمار پاژه یک بیماری جدی یا تهدید کننده زندگی نمی باشد. بیشتر افراد مبتلا علائـم خفیفی داشته که به آسانی با درمـان کلسیتونین و بیس فسفونات هـا سرکوب می شوند.
درمان بیماری پاژه
دو هدف اصلی درمان، تسکین علائم و پیشگیری از عوارض است. در ابتدا باید مشخص شود کدام بیماران به درمان نیاز دارند تا درمان برای آن ها انجام شود. درمان بیماری پاژه معمولاً شـامل ترکیبی از درمان های دارویی (شامل داروهای ضد بازجذب و مسکن ها) و غیردارویی (فیزیوتراپی) می باشد.
در ۴ مورد زیر درمان کردن بیمار لازم است:
- تسکین علائم نظیر درد استخوانی، سردرد و عوارض نورولوژیک
- کاهش جریان خون قبـل از عمل جراحی برای کاهش خونریزی حین جراحی های الکتیو در محل پاژه
- درمان هیپرکلسمی در مبتلایان به پاژه شدید که بی حرکت هستند.
- پیشگیری از عوارضی مانند دفورمیتی های خم کننده استخوان های بلند، از دست دادن شـنوایی در اثر درگیری استخوان تمپورال و عوارض نورولوژیک ناشی از درگیری فورامن مگنوم یا مهره ها
اسـاس درمان دارویی بیماری پاژه بیس فسـفونات های قوی مثل زولندرونات می باشد که بازجذب استخوان را با مهار استئوکلاست ها، کاهش می دهد. مصـرف کلسیم و ویتامیـن D بـرای بیمـاران تحـت درمـان بـا بیس فسـفونات های قوی جهت جلوگیری از هیپوکلسمی یا هیپرپاراتیروئیدی ثانویه توصیه میگردد.
در موارد زیر لازم است از درمان جراحی برای بیمار استفاده شود:
- در صورت ایجاد شکستگی کامل در محل ضایعات پاژه
- برای اصلاح زاویه در آرتریت شدید زانو (Realignment)
- آرتروپلاستی کامل مفصل زانو یا هیپ در موارد درگیری شـدید زانو یا هیپ