مایکو باکتریوم لپره که با نام باسیل هانسن هم شناخته میشود، یک باکتری از جنس مایکوباکتریوم هاست که بیماری جذام را در انسان ایجاد میکند این ارگانیسم در سال ۱۸۷۳ توسط هانسن کشف شد. در ادامه به بررسی ویژگی های این باکتری و و بیماری جذام میپردازیم.
ویژگی های مایکوباکتریوم لپره
این باکتري به شکل باسیل هاي اسید فستی منفرد یا دسته جمعی در داخل ماکروفاژهاي اپیتلوئید دیده می شود که اجسام گلوبی (Globi) نامیده می شوند و گاهی در کنار هم نمایی شبیه پاکت سیگار دارند. این باکتري درمحیط هاي کشت مصنوعی و سلولی قادر به رشد نیست. مایکو باکتریوم لپره انگل داخل سلولی اجباري است و بخصوص در داخل سلول هاي ماکروفاژ، سلول هاي عصبی و سلول هاي مخاط رشد می کند. زمان تزاید باکتري ۱۲ روز است که از زمان تزاید سایر مایکو باکتریوم ها بیشتراست. رشد آهسته باکتري باعث می شود که دوره کمون بیماري جذام ۷-۱ سال باشد. علت تمایل باکتري به سلول هاي شوان به درستی مشخص نیست اما لوکالیزه شدن باکتري در سلول هاي شوآن (سلول هایی که میلین بافت اعصاب محیطی را می سازند) عامل اصلی ضایعات عصبی در این بیماري است.
به دلیل اینکه این باکتري در محیط هاي کشت رشد نمی کند درباره مشخصات ساختمانی وخصوصیات آن اطلاعات دقیقی وجود ندارد. در مایکوباکتریوم لپره تعدادي ترکیبات ایمونوژن شناسایی شده از این بین گلیکولیپید فنولی منحصر بفردي قابل ذکر است که در ساختمان پپتیدوگلیکان شرکت دارد و از نظر سرولوژیک فعال اند. آنتی ژن دیگر لیپوآرابینو منان است که بعنوان یک آنتی ژن براي ماکروفاژها مطرح است. o -دي فنیل اکسیدازآنزیم منحصر به فرد مایکو باکتریوم لپره است، احتمالا این همان آنزیم فنولاز است که دي هیدروکسی فنیل آلانین راتجزیه می کند.
جذام؛ بیماری مهلکی که مایکوباکتریوم لپره ایجاد میکند
جذام یا لپروزی یک بیماري گرانولوماتوز مزمن است که عمدتاً پوست و اعصاب محیطی را درگیر می کند. شروع جذام به صورت تدریجی می باشد. ضایعات بافت هاي خنک تر بدن را درگیر می کنند مانند پوست، اعصاب سطحی، بینی، حلق، حنجره، چشم ها و بیضه ها. مطالعات اخیر نشان می دهد که تعداد زیادي از افراد بر علیه آنتی ژن هاي مایکوباکتریوم لپره حساس شده اند بنابراین انتقال باکتري خیلی بیشتر از آن چیزي است که در گذشته فکر می کردند اما همکاري سیستم ایمنی سلولی و هومورال شخص را در مقابل بیماري محافظت می کند. بیماري جذام کمون ۵ -۲ ساله دارد اما دوره هاي ۳ ماهه و طولانی ۴۰ ساله هم گزارش شده است. بیماري جذام بر اساس وضعیت بالینی و ایمنی بیمار بر دونوع اصلی لپروماتوز و توبرکلوئید و چندین مرحله ي بینابینی (دي مورف) تقسیم می شود.
در مجموع ۹۵-۸۵% افراد یک جامعه نسبت به بیماري با مایکوباکتریوم لپره مقاوم هستند (سرایت پائین). به طورکلی، در سال ۲۰۱۲ تعداد موارد لپروزي ۱۸۰۰۰۰ نفر گزارش شده است. کشورهاي هند، برزیل و میانمار (برمه) به ترتیب رتبه هاي اول تا سوم جهان را دارند. بیش از ۵۰% از موارد لپروزي جهان در هند می باشد. از ۱۹۶۰ تا ۲۰۱۰ جذام به طور چشمگیري کاهش داشته است.
جذام توبرکلوئید و لپروماتوز + علائم
در نوع توبرکلوئید سیر بیماري خوش خیم و غیر پیشرونده بوده، همراه با ضایعات پوستی ماکولار، درگیري شدید و غیر قرینه ي عصبی با یک شروع ناگهانی می باشد که در ضایعات آن فقط تعداد کمی باسیل دیده شده و آزمون پوستی لپرومین مثبت است. در جذام توبرکلوئید ایمنی سلولی سالم بوده ارتشاح سلول هاي T یاریگر در پوست دیده می شود. بیماري به صورت ضایعات ثابت جلدي با حاشیه مشخص و هیپرپیگمانته و گاهی پوسته پوسته است.
در جذام لپروماتوز سیر بیماري پیش رونده و بدخیم است. همراه با ضایعات پوستی ندولار، درگیري عصبی آهسته و متقارن، فراوانی باسیل هاي اسید- فست در ضایعات پوستی، باکتریمی مداوم و آزمون پوستی لپرومین منفی. در این فرم جذام تعداد زیادي ضایعه جلدي ندولی که حاوي تعداد زیادي باسیل جذام است دیده می شود. بدلیل پایین بودن مقاومت ایمنی بیمار، باکتری های مایکوباکتریوم لپره در سایر ارگان ها و اعصاب یافت می شود. آسیب ها پوست صورت را شبیه به شیر در می آورد. لاله گوش بزرگ شده و خطوط پوست واضح و عمیق می گردند. لبها متورم است. ابروها بخصوص در ثلث خارجی و مژه ها کم شده و می ریزند. ایریتیس (تورم عنبیه) و کراتیت شایع است که یکی از عوامل مهم نابینایی در نواحی که جذام شایع است می باشد. از بینی ترشحات خون آلوده خارج می گردد، گاهی اوقات غضروف و استخوان بینی منهدم می شود و شکل بینی تغییر می کند. به علت آسیب شدید اعصاب محیطی تورم در دست ها و پا ها، بزرگ شدن غدد لنفاوي و آتروفی بیضه در مراحل پیشرفته بیماري مشاهده می شود. کاهش هورمون هاي جنسی مردانه در اثر آتروفی بیضه ها و بزرگ شدن پستان ها در مردها (ژنیکوماستی) از علائم ثانویه آن است . لارنژیت باعث التهاب تار هاي صوتی و خشونت صدا می شود. ایمنی سلولی به طور بارزي کاهش یافته و ارتشاح سلول هاي T سرکوبگر در پوست دیده می شود.
بیماری زایی مایکوباکتریوم لپره
براي مطالعه مایکوباکتریوم لپره و جذام تجربی از تزریق در پاشنه پاي موش و آرمادیلو (گورکن) استفاده می شود. تزریق داخل وریدي ، ضایعاتی در بینی و جلوي پاي موش ایجاد کرده است. درچربی پاشنه موش در فاز لگاریتمی زمان تزاید تقریبا ۱۲ روزه را پیش بینی کرده اند. در موش، عفونت موضعی باقی مانده و گسترش نمی یابد (مگر با برداشتن تیموس) ولی در آرمادیلو مایکوباکتریوم لپره در تمام بدن منتشر می شود. آرمادیلو هم به طور وسیعی به عنوان مدل تجربی استفاده شده و در تحقیقات ایمونولوژیک و واکسیناسیون جهت تهیه تعداد زیادي از باکتري های مایکوباکتریوم لپره مفید است.
توسعه بیماري جذام وابسته به وضعیت ایمنی بیمار دارد. ژنتیک و HLA کلاس ۲ در نوع بیماري جذام موثر است. HLA-DR2 و DR3 با فرم توبرکوئید، در حالیکه DQ1 HLA بیشتر در بیماران با فرم لپروماتوز دیده می شود. همچنین فاکتورهاي محیطی، جغرافیایی، اجتماعی و نژادي از قبیل زیادي جمعیت، مدت تماس با بیمار و سابقه قبلی با سایر مایکوباکتریوم ها نیزموثر هستند. انسان تنها میزبان طبیعی مایکوباکتریوم لپره می باشد. مجاري تنفسی نقش مهمی در انتقال باکتري دارد. در
فرم لپروماتوز تا ۷۰۰۰ میلیون باکتري در هر گرم از بافت وجود دارد. اعتقاد بر این است که بیماري از طریق تنفس آئروسل هاي آلوده یا تماس جلد با ترشحات دستگاه تنفس، اگزوداي زخم ها و یا از طریق بندپایان ناقل منتقل می شود. در ترشحات بینی افراد مبتلا به جذام لپروماتوز (LL) تعداد زیادي مایکو باکتریوم لپره وجود دارد (۱۰۰ میلیون باسیل در روز). باسیل ها در خارج از بدن می توانند ۹ -۳ روز زنده بمانند. شیر مادران جذامی نیز حاوي تعداد زیادي باکتري می باشد.
شایعترین یا زودرس ترین علامت بیماري در افراد مستعد وجود ماکول هاي هیپوپیگمانته می باشد این ضایعات معمولا منفرد بوده اگرچه گاهی چندین ماکول کوچک ممکن است مشاهده شود. این فرم بیماري ممکن است براي بیشتر از دو سال باقی بماند. در بیشتر از ۵۰ درصد بچه ها این ضایعات خودبخود بهبود می یابند. گاهی این مسأله در بالغین نیز اتفاق می افتد. آن‌هایی که بهبود نیابند در عرض مدت چند ماه تا چند سال علائم جذام را نشان خواهند داد. که این بستگی به سیستم ایمنی فرد دارد که می تواند به شکل توبرکلوئید و یا لپروماتوز در آید. موارد پاسی باسیلاري بیمارانی هستند که تعداد ضایعات پوستی کمتر از ۵ مورد دارند. بیماران با ۶ یا بیشتر ضایعات به عنوان مولتی باسیلاري در نظر گرفته می شوند.
تشخیص
جذام یا لپروزی از نظر بالینی بر اساس ۳ علامت اصلی زیر تشخیص داده می شود:
- یک ضایعه پوستی هیپوپیگمانته‌ي (یا قرمز) بی حس
- یک عصب محیطی ضخیم شده
- حضور باسیل هاي اسید فاست در اسمیر پوست یا بیوپسی
اگر هر سه علامت وجود داشته باشد حساسیت تشخیصی بیش از ۹۷% است. از نظر آزمایشگاهی نیز تشخیص براساس وجود مایکوباکتریوم لپره در نمونه هایی است که از پوست، غشاي مخاطی یا اعصاب، لاله گوش، یک سوم خارج ابرو، و اعصاب نمونه گیري می شود. براي نمونه برداري با استفاده از میله فلزي یا اسکالپل مخاط بینی را می تراشند همچنین می توان از شیره ندول ها اسمیر و یا از ضایعات بیوپسی تهیه کرد.
لامل هاي فیکس شده را به مدت ۱۵ دقیقه در ۸۵ درجه قرار میدهند سپس به روش اسید فاست (ذیل-نلسون) رنگ می کنند براي دکلره کردن بهتر است از اسید سولفوریک ۵% (دکلره هاي ضعیف) استفاده شود. در بیمارانی که تحت درمان قرار گرفته اند باسیل دانه دار به نظر می رسد. تست جلدي لپرومین نیز تزریق داخل جلدي (۱.۰ میلی لیتر) محلول حاوي مایکو باکتریوم لپره غیرفعال شده است که منجر به ایجاد دو نوع واکنش می شود. واکنشی که ۷۲-۴۸ ساعت پس از تزریق ظاهر می شود و واکنش فرناندز (Fernandes) نامیده می شود. اگر چه واکنش فرناندز حساس می باشد ولی واکنش متقاطع بالایی با سایر مایکوباکتریوم ها دارد و ارزش تشخیصی چندانی ندارد. واکنشی که حدود ۴ -۳ هفته بعد از تزریق، به صورت ندولی (۵ میلی متر) شامل بافت گرانولوماتوز به صورت ضایعه اي بنفش رنگ ایجاد می شود به نام واکنش میتسودا (Mitsuda) معروف است.
باید توجه داشت که در فرم توبرکلوئید جذام، ایمنی سلولی سالم و تست میتسودا مثبت می شود ولی در فرم لپروماتوز جذام حاصله از مایکوباکتریوم لپره ایمنی سلولی تضعیف شده و تست منفی است. تست لپرومین مثبت ارزش تشخیصی برای مایکوباکتریوم لپره ندارد و بیشتر براي طبقه بندي و پیش آگهی استفاده می شود. مایکوباکتریوم لپره قادر به رشد در هیچ محیط کشت آزمایشگاهی نیست اما در موش سفید آزمایشگاهی و آرمادیلوي ۹ باندي می توان عفونت تجربی ایجاد نمود.
پیشگیري و درمان جذام
پیشگیري از طریق کشف بیماران، درمان بیماران و تشخیص به موقع بیماري و جدا کردن اطفال از بیماران، استفاده از BCG به طور متقاطع ایمنی بر علیه جذام را ۵۰ درصد افزایش می دهد. در یک مطالعه در هند، ترکیب BCG با مایکوباکتریوم لپره کشته شده ۶۴% حفاظت ایجاد کرد.
تا سال ۱۹۴۰ داپسون (آنتاگونیست PABA ومهارکننده سنتز فولات) داروي انتخابی برای درمان مایکوباکتریوم لپره بوده است این دارو باکتریو استاتیک بوده و به آهستگی عمل می کند و می تواند طولانی مدت تجویز شود. از سال ۱۹۶۴ مقاومت به داپسون گزارش شده است. از سال ۱۹۸۱، WHO درمان چند دارویی را با داپسون، کلوفازیمین و ریفامپین را به عنوان خط اول درمان پیشنهاد کرد. معمولا این داروها به شکل ماهانه و روزانه به مدت ۱۲ -۶ ماه استفاده می شوند مینوسایکلین، اوفلوکساسین و کلاریترومایسین در خط دوم درمان قرار دارند.
