تشخیص آپاندیس به طور کلی بر پایه علائم بالینی و نتایج آزمایشگاهی استوار است اما تصویر برداری نیز میتواند کمک کننده باشد. یکسری معیار برای تشخیص آپاندیسیت وجود دارد که این معیار ها با توجه به وجود و عدم وجود بعضی علامت ها، به بیمار امتیاز داده میشود و در نهایت میتوان با اطمینان بالایی در مورد تشخیص آپاندیسیت قضاوت کرد.
تشخیص آپاندیسیت با معاینه
در تشخیص آپاندیسیت معاینه بالینی بسیار حائز اهمیت است و همانطور که در ادامه خواهیم دید، میتواند حتی به طور کامل بر اساس معاینه و علائم بیمار به تشخیص رسید. علائم آپاندیسیت را پیشتر در مطلب آپاندیسیت بیان کردیم.چیزی که در شرح حال بیمار با تابلوی آپاندیسیت برای تشخیص آپاندیست مهم است، نحوه ترتیب بروز این علائم میباشد و درصورتی که یکی از علائم قبل از علامت دیگری بروز پیدا کند میتوان در تشخیص شک نمود. در معاینه بالینی نیز یک سری flag ها وجود دارند که در صورت مثبت شدن آن ها بیمار نسبت به ابتلا امتیاز بیشتری میگیرد. این موارد عبارتند از:
- تندرنس در نقطه مک برنی (اگر از ناف به برجستگی استخوان ایلیاک یک خط رسم کنیم، نقطه مک برنی در یک سوم خارجی این خط قرار میگیرد)
- گاردينگ: بيمار بطور ارادی، شکم خود را سفت می کند تا از تحريک پريتوئن جلوگيری کند. در زخم معده و دوازدهه پرفوره گاردينگ غير ارادی است.
- ايلئوس در سمع: لوپ های روده اطراف ناحيه آپانديس را در برميگيرند تا فعاليت آن را محدود کنند.
- ريباند تندرس مثبت است
- علامت روازينگ مثبت است: با فشار دادن ناحيه پایین و سمت چپ شکم، ناحيه سمت راست و پایین شکم دچار تندرس می شود که برای تشخیص آپاندیسیت دارای اهمیت است.
- علامت سواس مثبت است: بيمار به پهلوی چپ دراز می کشد، با اکستنشن پای بيمار به عقب، عضله ايلئو سواس کشيده می شود و پريتوئن تحريک می شود و درد به وجود می آيد.
- علامت ابتراتور مثبت است: بيمار سوپاين دراز می کشد، زانوی بيمار را فلکسيون می کنيم و مديال روتيتور انجام می دهيم درد می گيرد.
یافته های آزمایشگاهی
در آزمایش هایی که گرفته میشود نیز یکسری موارد وجود دارد که میتواند تشخیص آپاندیسیت را مسجل تر کند. این موارد به طور کلی عبارتند از:
- لکوسيتوز: معمولا WBC>18000 است. بيشتر از اين مقدار نشان دهنده آپانديسيت عارضه دار است.
- افزايش CRP: خصوصا در آپانديسيت عارضه دار ديده می شود.
- افزايش نوتروفيل ها و شبفت به چپ
- هماچوری و پيوری در آزمایش ادرار (U/A) : در صورتی رخ می دهد که آپانديس در کنار حالب باشد، برخلاف U/A در بيماران UTI باکتريوری ديده نمی شود؛ بيماران آپانديسيت معمولا U/A نرمال دارند.
- Gravid Index: بهتر است در خانم های در سنين بارداری انجام شود.
اگر بيماری WBC، نوتروفيل و CRP نرمال داشته باشد احتمال آپانديسيت کم و بعيد است و می توانيم بگوييم بيمار آپانديسيت ندارد.
معیار های تشخیص آپاندیسیت
چند معیار مختلف وجود دارد اما مهم ترین آن ها دو معیار آلواردو و سیستم امتیاز دهی پاسخ التهابی میباشند. در معیار آلواردو، مطابق موارد زیر امتیاز داده میشود:
- مهاجرت درد به سمت حفره ایلیاک راست: ۱ امتیاز
- بی اشتهایی: ۱ امتیاز
- تهوع و استفراغ: ۱ امتیاز
- تندرنس در حفره ایلیاک راست: ۲ امتیاز
- ریباند تندرنس در حفره ایلیاک راست: ۱ امتیاز
- تب بیشتر یا مساوی ۳۶.۳ درجه سانتی گراد: ۱ امتیاز
- لکوسیتوز بیشتر یا مساوی با ۱۰*۱۰به توان ۹: ۲ امتیاز
- شیفت به چپ نوتروفیل ها: ۱ امتیاز
امتیاز اگر کمتر از ۳ باشد احتمال آپاندیسیت بسیار ضعیف است؛ اگر بین ۴-۶ باشد، بهتر است تصویر بردای انجام شود و اگر بیشتر از ۷ باشد، با احتمال بالایی میتوان گفت که شخص به آپاندیسیت مبتلا است.
سیستم امتیاز دهی پاسخ التهابی نیز به روش زیر امتیاز بندی میشود:
- استفراغ: ۱ امتیاز
- درد در سمت راست و پایین شکم: ۱ امتیاز
- ریباند تندرنس یا گاردینگ به ترتیب ضعیف، متوسط و شدید : ۱و۲و۳ امتیاز
- تب بیشتر از ۳۸.۵: ۱ امتیاز
- لکوسیتوز پلیمورفونوکلئار: ۱ امیتاز
امتیاز ۰-۴ تقریبا تشخیص آپاندیسیت را رد میکند، امتیاز ۵-۸ نیاز به بررسی بیشتر دارد و امتیاز ۹ و بیشتر با احتمال بالا به آپاندیسیت مبتلاست.
سيستم امتياز دهی التهابی آپانديسيت نسبت به آلوارادو دقيق تر است. مهمترين معيارها، تندرنس RLQ و لکوسيتوز است (طفل مذکر با اين دوعلامت بايد به اتاق عمل منتقل شود. ارزيابی های تصوير برداری در معيار های تشخيصی جايگاهی ندارد.
تصویر برداری
۴ روش عکس ساده، سونوگرافی، CT اسکن و لاپاروسکوپی تشخیصی موارد تصویربرداری را در تشخیص آپاندیسیت تشکیل میدهند. هرکدام مزایا و معایب خود را دارند و ممکن است در شرایط خاصی به کار برده شوند اما به طور کلی تصویربرداری برای تشخیص آپاندیسیت خیلی ضروری نیست. در گرافی ساده شکم ممکن است فقط فکاليت ديده شود و ارزش زيادی برای تشخيص آپانديسيت ندار اما برای ردکردن ساير علل شکم حاد ممکن است مفيد باشد.
سونوگرافی در تشخیص آپاندیسیت
اگر معيار ها بين ۴-۸ باشد، اولين قدم سونوگرافی است. تا ۹۵% میتواند برای آپانديسيت تشخيصی باشد البته به فردی که سونوگرافی را انجام می دهد بستگی دارد. سونوگرافی با فشار تدريجی روشی است که در آن پروب سونوگرافی را در نقطه مک برنی فشار می دهند. در حالت طبيعی لوپ آپانديس فشرده می شود اما در آپانديسيت قابل فشردن نيست. سونوگرافی بهترين روش تشخيص آپانديسيت در بارداری است. در آپانديسيت طی سونوگرافی موارد زیر دیده میشوند که تشخیص آپاندیسیت را میتوانند بسیار قطعی کنند:
- لوپ non compressible blind
- فکاليت
- فقدان پريستالتيسم
- افزايش ضخامت؛ قطر<5-6 ميلی متر
- وجود مايع اطراف آپانديس
موارد مثبت کاذب سونوگرافی در تشخیص آپانديسيت سالپنژيت (عفونت و اتساع لوله های فالوپ)، افراد چاق و impach Fecal (در سکوم يا دهانه ی آپانديس) میباشند. موارد منفی کاذب سونوگرافی در آپانديسيت نیز عبارتند از:
- التهاب يا بزرگی نوک آپانديس (Tip)
- آپانديس پرفوره شده و قابليت فشرده شدن آن زياد شود
- آپانديس رتروسکال ساب سروز
- اگر قطر آپانديس بزرگ باشد و شبيه لوپ روده به نظر برسد.
سی‌تی اسکن
نقش آن در تشخيص آپانديسيت مشخص نيست اما به هرحال از سونوگرافی دقيق تر است. در مواردی که شک کنيم که بيش از ۵-۷ روز از علائم گذشته باشد و یا شک کنيم که آبسه يا فلگمون تشکيل شده برای تشخيص آپانديسيت از سی تی استفاد می کنيم. در CT اسکن موارد زیر را میبینیم:
- افزايش ضخامت، التهاب و پرخون شدن مزوی اطراف آپانديس (stranding Fat)
- وجود مايع آزاد اطراف آپانديس
- افزايش ضخامت جدار آپانديس به بیش از ۵ میلی متر
- Arrow Sign: اگر آپانديسيت طول بکشد و بيس سکوم درگير و ملتهب شود، ماده حاجب در CT به سمت سوراخ آپانديس بصورت قيفی هدايت می شود و حالت سر فلش يا پيکان مانند به وجود می آيد.
- آبسه و فلگمون: اگر آپانديسيت طول بکشد
- فکاليت: پاتوگنومونيک آپانديسيت نيست.
از زمانی که CT برای تشخيص آپانديسيت استفاده می شود، ميزان موارد منفی کاذب کاهش يافته است با اين وجود هنوز ميزان آپاندکتومی های منفی %۱۵ است که اغلب در خانم های سنين باروری يا مشکالت ژنيکولوژيک (تورشن تخمدان، آندومتريوز، PID ،EP ،Mittelelechmerz) رخ می دهد. ميزان آپاندکتومی های منفی در آقايان %۹ و در خانم ها %۲۲ است . در %۲۰ موارد که آپانديس از نظر Gross نرمال است، از نظر پاتولوژيک آپانديسيت وجود دارد.
تشخیص های افتراقی آپاندیسیت
موارد زیر ممکن است در تشخیص آپاندیسیت اختلال به وجود آورند و به جای آن تشخیص داده شوند، لذا باید بتوان این موارد را رد کرد:
- آدنيت مزانتر: اغلب در کودکان رخ می دهد. برخالف آپانديسيت درد لوکاليزه نيست و ژنراليزه است. لنف نودهای متعدد و راپچر لنف نود در
سونوگرافی ديده می شود. - تورشن کيست تخمدان سمت راست: برخلاف آپانديسيت درد بصورت ناگهانی است. تورشن تخمدان و آدنيت مزانتر بيش ترين شباهت را به درد آپانديسيت دارند. معمولا با CT يا سونوی ترنس واژينال قابل تشخيص است. محل درد کمی پايين تر از نقطه مک برنی است. اقدام درمانی لاپاروسکوپی است.
- سيگموئيد بزرگ و ديورتيکوليت: سيگموئيد آن قدر بزرگ می شود که به RLQ کشيده می شود. ولوولوس آن می تواند علائم آپانديسيت را تقليد کند.
- کنسر های سيگموئيد: در افراد مسن بيشتر رخ می دهد و CT در تشخيص آن و افتراق از تشخیص آپاندیسیت کمک کننده است.
- بيماری های التهابی لگن (PID): يکی از تشخيص افتراقی های آپانديسيت در خانم ها، در اغلب موارد دو طرفه است اما اگر يک طرفه باشد ممکن است علائم آپانديسيت را تقليد کند. نسبت به آپانديسيت درد مبهم تر است و به شدت آپانديسيت نيست. با تندرنس هيپوگاستر (سوپرا پوبيک) مراجعه می کنند
- ميتل اشميرز يا فوليکول گراف پاره شده: در اواسط سيکل قاعدگی که فوليکول پاره شده و تخمک آزاد می شود اگر مقداری از ترشحات آن وارد پريتوئن شود، باعث تحريک آن می گردد. اگر فوليکول از تخمدان راست آزاد شود ممکن است علائم آپانديسيت تقليد شود. درد شکم وجود دارد اما تهوع و استفراغ خير. هم چنين تب و لکوسيتوز وجود ندارد.
- EP: بايد hcG β و سونوگرافی درخواست شود اگر EP پاره باشد مايع آزاد شکم ديده خواهد شد و Sac بارداری مشخص است.
سلام عالی بود