تب روماتیسمی حاد – تعریف، علائم، تشخیص، درمان و پیشگیری

تب روماتیسمی حاد یکی از بیماری های روماتولوژی مهم است که در کشور های در حال توسعه و توسعه نیافته شایع تر است. اهمین این بیماری از آنجاست که میتواند به بیماری روماتیسمی قلب منجر شود و باعث تنگی دریچه های قلب و یا نارسایی دریچه ای شود. در این مطلب به بررسی این بیماری میپردازیم.

تب روماتیسمی حاد چیست؟

تب روماتیسمی حاد یا Acute rheumatic fever (ARF) یک بیماری با درگیری دستگاه های مختلف بدن است که ناشی از یک واکنش خودایمن به عفونت با استرپتوکوک های گروه A است. اگرچه بسیاری از بخش های بدن ممکن است مبتلا باشند، ولی تقريبا كلیه تظاهرات بیماری به طور کامل برطرف می شوند، مورد استثنای آن آسیب دریچه ای قلب بیماری روماتیسمی قلب (RHD) است، که پس از ناپدید شدن سایر تظاهرات ممکن است باقی بماند.

این بیماری بیشتر بیماری های فقرا است. پیش از اوایل قرن بیستم در کلیه کشورها شایع بود و در این زمان میزان بروزشان در جوامع صنعتی رو به کاهش گذاشت. این کاهش عمدتا قابل انتساب به بهبود شرایط زندگی (به ویژه کاهش تراکم جمعیت و بهداشت بیشتر بود که موجب کاهش انتقال استرپتوکوک های گروه A شده بود. ظهور آنتی بیوتیک ها و بهبود نظام های مراقبت طبی نیز به این کاهش کمک کردند.

شیوع و اپیدمیولوژی

ناپدید شدن عملی تب روماتیسمی حاد و کاهش میزان بروز بیماری روماتیسمی قلب در کشورهای صنعتی در خلال قرن بیستم، متاسفانه در کشورهای در حال توسعه تکرار نشد؛ در این کشورها بیماری‌های فوق همچنان شایعند بیماری روماتیسمی قلب شایعترین علت بیماری قلبی در کودکان در کشورهای در حال توسعه و نیز یکی از علل اصلی مرگ ومیر و ازکارافتادگی در بزرگسالان است.

برطبق برآوردها بین ۱۵ و ۱۹ میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به بیماری روماتیسمی قلب هستند، و سالیانه تقریبا ۲۵۰۰۰۰۰ مورد مرگ بر اثر آن رخ می دهند. هم اکنون حدود ۹۵٪ موارد این بیماری و مرگ های ناشی از بیماری روماتیسمی قلب، در کشورهای در حال توسعه (با میزان بسیار بالایی در ناحیه زیر صحرای آفریقا، کشورهای حوزه اقیانوس آرام، استرالیا، و آسیای جنوبی و مرکزی) روی می دهند.

تب روماتیسمی حاد عمدتا بیماری کودکان ۱۴-۵ ساله است. شیوع اپیزودهای اولیه آن در نوجوانانی که سن بیشتری دارند کاهش می یابد، و در اشخاصی با سن بیش از ۳۰ سال نادر است. برعکس، اپیزودهای راجعه در نوجوانان نسبتا شایع باقی می مانند. این الگو برعکس میزان شیوع بیماری روماتیسمی قلب است، که بین ۲۵ و ۴۰ سالگی به اوج خود می رسد. تب روماتیسمی حاد ارتباط مشخصی با جنسیت ندارد، اما بیماری روماتیسمی قلبعمدتا زنان را مبتلا می کند (گاه تا دو برابر مردان).

مکانیسم های ایجاد بیماری در تب روماتیسمی حاد

عوامل مربوط به ارگانیسم براساس شواهد موجود فعلی، تب روماتیسمی حاد منحصرا ناشی از عفونت مجاری تنفسی فوقانی با استرپتوکوک های گروه A است، اگرچه به طور سنتی (از نظر کلاسیک) برخی از سروتیپ های خاص M در مناطق با میزان بروز بالای بیماری، با تب روماتیسمی حاد همراه بوده اند اما اکنون اعتقاد بر آن است که هر سویه ای از اسریتوکوک های گروه A از توان ایجاد تب روماتیسمی حاد بـرخـوردار است. نقش بالقوه عفونت پوست و استرپتوکوک های گروه C و G هم اکنون در حال بررسی است.

عوامل مربوط به میزبان

تقریبا ۶-۳٪ افراد هر جامعه می توانند مستعد تب روماتیسمی حاد باشند، و این نسبت در میان جوامع مختلف تفاوت قابل ملاحظه ای ندارد. تجمع خانوادگی موارد بیماری و بروز همزمان در دوقلوهای تک تخمی، به ویژه برای کره، مؤید آن هستند که استعداد به تب روماتیسمی حاد یک صفت ژنتیکی است. بیشتر شواهد درباره عوامل مربوط به میزبان، بر شاخص های ایمونولوژیک متمرکز هستند.

پاسخ ایمنی

پذیرفته شده ترین نظریه درباره بیماریزایی تب روماتیسمی حاد براساس مفهوم شباهت مولکولی قرار دارد، که طی آن یک پاسخ ایمنی معطوف به آنتی ژن های استرپتوکوکی بافت های انسانی را نیز مورد شناسایی قرار می دهد. در این مدل آنتی بادی های با واکنش دهی متقاطع به سلول‌های اندوتلیال بر روی دریچه قلب اتصال می یابند، که موجب فعال شدگی مولکول چسبندگی ۱-VCAM و، در نتیجه فراخوانی لنفوسیت های فعال شده و لیز سلول‌های اندوتلیال در حضور کمپلمان می شود.

علائم تب روماتیسمی حاد

یک دوره نهفتگی تقریبا ۳ هفته ای (۵-۱ هفته ای) میان عفونت آغازگر با استرپتوکوک گروه A و پیدایش تظاهرات بالینی تب روماتیسمی حاد وجود دارد. مورد استثنای آن کره و کاردیت کند رشد هستند، که دوره نهفتگی شان طولانی است و تا ۶ ماه طول می کشد.

اگرچه نزد بسیاری از بیماران یک گلودرد قبلی یافت می شود، ولی عفونت پیشین با استرپتوکوک گروه A غالبا تحت بالینی است؛ در این موارد عفونت را می توان فقط با استفاده از آزمون آنتی بادی استرپتوکوکی مسجل کرد. شایع ترین تظاهرات بالینی تب روماتیسمی حاد پلی ارتریت و تب هستند. میزان شیوع کره در تب روماتیسمی حاد میان اقوام مختلف بسیار متفاوت و از کمتر از ۲٪ تا ۳۰٪ متغیر است. اریتم حاشیه ای و ندول های زیر پوستی هم اکنون نادرند و در کمتر از ۵٪ موارد یافت می شوند.

علائم قلبی تب روماتیسمی حاد

تا ۶۰٪ بیماران مبتلا به تب روماتیسمی حاد به سمت بیماری روماتیسمی قلب پیش می روند. آندوکارد، پریکارد، با میوکارد ممکن است مبتلا باشند. آسیب دریچه ای شاه علامت کاردیت روماتیسمی است. دریچه میترال تقریبا همیشه مبتلا است (گاه همراه با دریچه آئورت)؛ درگیری منفرد دریچه آئورت نادر است. (بیشتر بخوانید: تنگی دریچه میترال)

آسیب دریچه های ریوی یا سه لتی معمولا ثانویه به افزایش فشارهای ریوی بر اثر بیماری دریچه ای سمت چپ است. آسیب زودرس دریچه ای به نارسایی می انجامد. در خلال سالیان آتی، معمولاً در تنیجه دوره های مکرر ضخیم شدگی لتها، تشکیل جوشگاه کلسیفیکاسیون، و تنگی دریچه ممکن است عارض شوند. بنابراین، تظاهر مشخصه کاردیت در افرادی که قبلا مبتلا نشده اند. نارسایی میترال است التهاب میوکارد می تواند بر مسیرهای هدایت الکتریکی تأثیر بگذارد و موجب طولانی شدن فاصله P-R و آهسته شدن صدای اول قلب گردد.

افرادی که بیماری روماتیسمی قلب دارند غالبا برای سال ها قبل از پیشرفت بیماری دریچه ای به سوی نارسایی قلبی، بدون علامت هستند. افزون بر این، به ویژه در شرایط کمبود منابع و امکانات، تب روماتیسمی حاد معمولاً تشخیص داده نمی شود؛ بنابراین کودکان، و نوجوانان ممکن است مبتلا به بیماری روماتیسمی قلب باشند ولی از آن آگاهی نداشته باشند.

علائم مفصلی تب روماتیسمی حاد

شایع ترین شکل درگیری مفصل در تب روماتیسمی حاد آرتریت (یعنی شواهد عینی التهاب شامل گرمی، تورم، قرمزی و یا حساسیت مفصل نسبت به لمس) و درگیری بیش از یک مفصل (یعنی پلی آرتریت) است.

پلی آرتریت معمولا مهاجر است و طی چند ساعت از یک مفصل به دیگری منتقل می شود. تب روماتیسمی حاد تقریبا همیشه مفاصل بزرگ – بیش از همه زانو، مچ پا، لگن و آرنج – را مبتلا می کند و نامتقارن است. درد شدید و معمولاً ناتوان کننده است تا آن که داروی ضد التهابی آغاز شود. آرترالژی (درد مفصل) بدون التهاب عینی مفصل معمولا مفاصل بزرگ را با همان الگوی مهاجر پلی آرتریت مبتلا می کند. در برخی از افراد، مونوارتریت آسپتیک می تواند یک تظاهر تب روماتیسمی حاد در زمان رجوع بیمار باشد. دلیل این امر ممکن است آغاز زودرس داروی ضد التهابی پپش از استقرار الگوی تیپیک مهاجر باشد.

تظاهرات مفصلی تب روماتیسمی حاد به سالیسیلات ها و سایر داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID ها) به شدت پاسخ می دهند. در واقع، غیرمحتمل است که درگیری مفصلی که بیش از ۲-۱ روز پس از آغاز سالیسیلات‌ها باقی می ماند ناشی از ARF باشد.

کُره

کره سیدنهام اغلب در غیاب سایر تظاهرات پدید می آید، پس از یک دوره نهفتگی طولانی به دنبال عفونت با استرپتوکوک گروه A ایجاد می شود، و عمدتاً در زنان یافت می شود. حرکات شبه کره به ویژه سر (که موجب حركات مشخصه پرتابی زبان می شود) و اندامهای فوقانی را مبتلا می کنند. این حرکاتت ممکن است فراگیر یا محدود به یک سمت بدن باشند (نیم کره)، در موارد خفیف کره ممکن است فقط در معاینه دقیق مشخص باشد، در حالی که در شدیدترین موارد افراد مبتلا قادر به انجام فعالیت‌های زندگی روزمره نیستند.

این اختلال غالبا با ناپایداری عاطفی یا رفتارهای وسواسی – اضطرابی همراه است که ممکن است بیش از حرکات شبه کره به طول بینجامند (این حرکات معمولا در عرض ۶ هفته فروکش می کنند، اما گاه ممکن است تا ۶ ماه طول بکشند).

تظاهرات پوستی

راش کلاسیک تب روماتیسمی حاد اریتم حاشیه ای است، که به صورت ماکولهای صورتی رنگی آغاز می شود که مرکزشان پاک و محو می شود و یک لبه خزنده گسترش یابنده بر جای می گذارند. راش زودگذر و ناپایدار است و جلوی چشمان معاینه گر پدیدار و ناپدید می شود. راش معمولا روی تنه و گاه روی دست و پا پدید می آید، اما تقریبا هرگز روی صورت ایجاد نمی شود.

ندول های زیرپوستی به صورت پشته های بدون درد کوچک و متحرک زیر پوست موجود بر روی برجستگی های استخوانی (به ویژه پنجه دست، پنجه پا، آرنج، پس سر، و گاه مهره ها) پدید می آیند، آنها یک تظاهر دیررس هستند و ۳-۲ هفته پس از آغاز بیماری پدیدار می شوند، فقط چند روز تا ۳ هفته دوام می آورند، و غالبا با کاردیت همراهند.

سایر علائم

تب در بیشتر موارد تب روماتیسمی حاد روی می دهد. (اگرچه در موارد کره خالص به ندرت). اگرچه تب با میزان بالا (بیشتر مساوی ۳۹)  بیس بیماری است، اما تب‌های درجه پایین تر نیز ناشایع نیستند. افزایش واکنش گرهای مرحله حلال نیز در بیشتر موارد وجود دارد.

تشخیص

شواهد عفونت پیشین با استرپتوکوک گروه A و به استثنای کره و کاردیت خفیف، که هر دو می توانند بعد از گذشت ماه های بسیار بروز پایند، شواهد عفونت پیشین با استرپتوکوک گروه A برای رسیدن به تشخیص تب روماتیسمی حاد الزامی هستند. از آنجا که در بیشتر موارد نتیجه کشت گلو با سواب یا آزمون سریع آنتی ژن مثبت نیست، شـواهـد سرولوژیک معمولاً مورد نیازند.

به دلیل نبود آزمون قطعی، تشخیص تب روماتیسمی حاد متکی بر ترکیبی از تظاهرات بالینی و شواهـد عفونت آغازگر با استرپتوکوک گروه A، و رد سایر تشخیص ها است.

درمان تب روماتیسمی حاد

بیماران با تب روماتیسمی حاد احتمالی باید به دقت پیگیری شوند تا از موارد زیر اطمینان حاصل شود:

• قطعیت تشخیص
• درمان نارسایی قلبی و سایر نشانه ها
• انجام اقدامات پیشگیرانه شامل شروع پیشگیری ثانویه
• ثبت نام در یک مرکز ثبت
• آموزش بهداشت

اکوکاردیوگرافی باید در کلیه موارد احتمالی جهت کمک به تشخیص گذاری و تعیین شدت هر کاردیت در حالت پایه انجام شود. هیچ درمانی برای تب روماتیسمی حاد وجود ندارد که تاثیر آن در تغییر احتمال پیدایش با شدت بیماری روماتیسمی قلب به اثبات رسیده باشد، به استثنای درمان نارسایی قلبی، که می تواند در موارد کاردیت شدید نجات بخش باشد.

آنتی بیوتیک ها

کلیه بیماران مبتلا به تب روماتیسمی حاد باید جهت درمان عفونت آغازگر با استرپتوکوک گروه A، آنتی بیوتیک کافی دریافت کنند. پنی سیلین داروی انتخابی است و می تواند از راه خوراکی دو بار در روز، یا آموکسی سیلین به مدت ۱۰ روز یا به صورت یک دوز منفرد به صورت IM تجویز شود.

سالیسیلات ها و NSAID ها

این داروها را می توان پس از مسجل شدن تشخیص، برای درمان آرتریت، آرترالژی، و تب مورد استفاده قرار داد. این دارو ها در درمان کاردیت یا کره ارزش اثبات شده ای ندارند.

آسپیرین داروی انتخابی است. در دوزهای بالاتر بیمار باید از نظر نشانه های مسمومیت با سالیسیلات (مانند تهوع، استفراغ، یا وزوز گوش) تحت نظر باشد؛ اگر این نشانه ها ظاهر شوند، دوز پایین تری باید مورد استفاده قرار گیرد. هنگامی که نشانه های حاد در حد قابل توجهی (معمولاً در عرض ۲ هفته اول) برطرف شده باشند، دوز را می توان کاهش داد.

تب تظاهرات مفصلی و افزایش واکنش گرهای مرحله حاد گاه تا ۳ هفته پس از قطع دارو عود می کنند. این امر بر عود بیماری دلالت ندارد و آن را می توان با از سرگیری سالیسیلات ها برای یک دوره کوتاه درمـان کـرد نـاپروکسن جایگزین مناسبی برای آسپیرین است و نسبت به آن از این مزیت برخوردار است که به صورت دو بار در روز تجویز می شود.

استراحت در بستر

توصیه های سنتی مبنی بر استراحت درازمدت در بستر، که زمانی پایه درمان بودند، دیگر به طور گسترده اجـرا نمی شوند. در عوض، استراحت در بستر باید بر حسب نیاز در صورت وجود آرتریت و آرترالژی، و برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، تجویز شود. هنگامی که نشانه ها به خوبی مهار شدند برحسب تحمل بیمار می توان به تدریج او را به حرکت درآورد.

ایمونوگلوبین درون وریدی (IVIG)

مطالعات محدود نشانگر آن بوده اند که IVIG ممکن است موجب رفع سریع تر کره شود، اما در فرجام کوتاه مدت با دراز مدت کاردیت در تب روماتیسمی حاد بدون کره تأثیری ندارد. در غیاب داده های بهتر، IVIG توصیه نمی شود (مگر در موارد کرد شدید مقاوم به سایر درمان ها)

درمان نارسایی احتقانی قلب ناشی از تب روماتیسمی حاد

استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها در تب روماتیسمی حاد همچنان مورد اختلاف نظر است. بسیاری از پزشکان موارد کاردیت شديد (عامل نارسایی قلبی) را با گلوکوکورتیکوئیدها درمان می کنند (با این اعتقاد که آنها می توانند التهاب حاد را کاهش دهند و موجب رفع سریع تر نارسایی شوند). با این حال، مزایای بالقوه این درمان باید در برابر اثرات نامطلوب احتمالی آن مورد سنجش قرار گیرند. درصورت استفاده از این درمان، پردنیزون یا پردنیزولون معمولاً برای مدت چند روز تا حداکثر ۳ هفته، توصیه میشود.

درمان کره

داروهای ویژه مهار حرکات غیر طبیعی، مدت یا فرجام کره را تغییر نمی دهند. موارد خفیف را معمولاً می توان با تدارک یک محیط آرام و ساکت سامان داد. در بیماران مبتلا به کره شدید، کاربامازپین یا والپروات سدیم از هالوپریدول بهترند. تا ۲-۱ هفته ممکن است پاسخی دیده نشود، و دارو باید به مدت ۲-۱ هفته پس از فروکش کردن نشانه ها ادامه یابد، شواهـد اخیر نشان می دهند که کورتیکواستروئیدها مؤثر هستند و منجر به کاهش سریع تر نشانه ها در کره می شوند.

پیشگیری از تب روماتیسمی حاد

اساس پیشگیری از تب روماتیسمی حاد بر دو پایه پیشگیری اولیه و ثانویه استوار است که پیشگیری اولیه یعنی جلوگیری از بروز بیماری و پیشگیری ثانویه یعنی جلوگیری از بروز عوارض ناشی از بیماری.

پیشگیری اولیه

در حالت آرمانی، پیشگیری اولیه شامل حذف عـوامـل خطرساز اصلی برای عفونت استرپتوکوکی (به ویژه تراکم جمعیتی بالا) خواهد بود. انجام این کار در بسیاری از مناطق با شیوع بالای تب روماتیسمی حاد دشوار است.

بنابراین، سنگ بنای پیشگیری اولیه همچنان پروفیلاکسی اولیه (یعنی درمان به هنگام و کامل گلودرد استرپتوکوکی گروه A با آنتی بیوتیک ها) است. در صورت تجویز در عرض ۹ روز از آغاز گلودرد، یک دوره پنی سیلین از تقریباً کلیه موارد تب روماتیسمی حاد که در غیر این صورت پدید می آمدند، پیشگیری خواهد کرد.

پیشگیری ثانویه

سنگ بنای کنترل تب روماتیسمی حاد و بیماری روماتیسمی قلب پیشگیری ثانویه است. از آنجا که بیماران مبتلا در مقایسه با کل جامعه در معرض خطر بسیار بالاتری از نظر پیدایش اپیزود بعدی تب روماتیسمی حاد به دنبال یک عفونت استرپتوکوکی گروه A قرار دارند، پس باید جهت پیشگیری از عود برای مدت طولانی پنی سیلین به عنوان پروفیلاکسی دریافت کنند.

بهترین آنتی بیوتیک برای پیشگیری ثانویه پنی سیلین بنزاتين G (۱/۲ میلیون واحد یا ۶۰۰,۰۰۰ واحد برای افراد با وزن کمترا از ۲۷ کیلوگرم) است که هر ۴ هفته یا، برای اشخاصی که تصور می شود در معرض خطر بسیار بالا قرار دارند، هر ۳ یا حتی ۲ هفته تجویز شود؛ با این حال، در صورتی که دوزبندی ۴ هفته ای از سوی بیمار به خوبی میسر و قابل اجرا باشد، دوزهای با فواصل زمانی کمتر به ندرت مورد نیارند، به جای آن می توان از پنی سیلین خوراکی V دو بار در روز استفاده کرد، اما تأثیر این روش از پنی سیلین بزانین تا کمتر است. در بیماران حساس به پنی سیلین می توان از اریترومایسین (۲۵۰mg) دو بار در روز استفاده کرد.

مدت پیشگیری ثانویه به عوامل مختلفی بستگی دارد، به ویژه:

• زمان سپری شده از آخرین اپیزود تب روماتیسمی حاد (با گذشت زمان احتمال عود کاهش می یابد)
• سن (با افزایش سن احتمال عود کاهش می یابد)
• شدت بیماری روماتیسمی قلب