پانکراتیت مزمن با التهاب، فیبروز و از بین رفتن غیرقابل برگشت عمل کرد اگزوکرین و آندوکرین پانکراس مشخص میشود این بیماری بر خلاف پانکراتیت حاد، غیر پیشرونده است. برای مطالعه پانکراتیت حاد از سایت سلامتانه میتوانید اینجا را ببینید.
حملات راجعه پانکراتیت حاد ممکن است موجب پانکراتیت مزمن شوند و از طرفی در پانکراتیت مزمن ممکن است با شدت یافتن بیماری پانکراتیت حاد رخ دهد.
چگونه پانکراتیت مزمن ایجاد میشود؟
عوامل ایجاد کننده پانکراتیت مزمن، به دو نوع انسدادی و غیر انسدادی تقسیم می شوند.
شایعترین علت غیر انسدادی الکلیسم مزمن است (۷۵٪ بیماران). اگر الکل همراه سیگار مصرف شود اثر سینرژیستی(هم افزایی) دارد.
دومین علت پانکراتیت مزمن پانکراتیت ایدئوپاتیک(۲۰٪) است.
هیپرتریگلیسیریدمی و هیپرکلسمی از علل مهم متابولیک پانکراتیت مزمن هستند.
با این که سنگ های صفراوی علت عمده پانکراتیت حاد هستند، اما هیچ وقت موجب پانکراتیک مزمن نمیشود.
علائم پانکراتیت مزمن
الف) درد
درد اپیزودیک یا مداوم مهم‌ترین علامت پانکراتیت مزمن می باشد. درد پانکراتیت مزمن به طور مشخص در اپیگاستر وجود داشته و اغلب به پشت تیر می‌کشد و گاها با تهوع و استفراغ همراه است.
درد این بیماران با نشستن یا خم شدن به جلو تسکین می یابد درد اغلب ۱۵ تا ۳۰ دقیقه بعد از غذا خوردن ایجاد میشود. درد در ابتدا به صورت حمله ای می باشد با پیشرفت بیماری به صورت مداوم در می آید.
ب) نارسایی آندوکرین و اگزوکرین پانکراس
نارسایی پانکراس تا زمانی که ۹۰٪ فعالیت پانکراس از بین نرود ایجاد نمیشود. با از بین رفتن عملکرد ترشحی پانکراس علائم زیر به وجود می آید:
- استئاتوره : مدفوع چرب به دلیل عدم جذب چربی ها ایجاد می شود که اکثراً قبل از کمبود پروتئین رخ می دهد. سو جذب ویتامین های محلول در چربی و B12 . از آنجائیکه کاهش جذب ویتامین D موجب استئوپنی، استئوپروز و شکستگی می شود، ارزیابی متناوب سطح ویتامین D و دانسیتومتری توصیه میشود .
- عدم تحمل گلوکز در کراتیت مزمن رخ می دهد ولی دیابت آشکار اکثراً در اواخر سیر بیماری ایجاد میشود. عدم تحمل گلوکز در پانکراتیت با دیابت نوع۱ متفاوت است
تشخیص پانکراتیت مزمن
چون بیوپسی مستقیم از پانکراس بسیار خطرناک است، تشخیص پانکراتیت مزمن بر اساس تست های غیرمستقیم «ساختاری» و «عملکردی» پانکراس می باشد.
تست های عملکردی تا هنگامی که ۹۰ درصد آنزیم های پانکراس کاهش نیابد مثبت نمی شود. لذا برای تشخیص مراحل اولیه نارسایی پانکراسی غیر حساس هستند. تست های غیر مستقیم عملکرد پانکراس که در دسترس هستند عبارتند از:
- تست تحریکی سکرتین
- آنالیز چربی مدفوع
- الاستاز مدفوع
- سنجش تریپسین سرم
۱. تست تحریکی سکرتین
در این تست پاسخ سلول های مجاری پانکراس به سکرتین در ترشح HCO3- سنجیده می شود. در اوایل سیر پانکراتیت مزمن این عملکرد مختل می شود بنابراین در تشخیص مراحل اول پانکراتیت مزمن این تست بسیار حساس است (۹۵٪)
این تست به دلیل ناخوشایند بودن در بالین کمتر استفاده می شودو برای بیمارانی به کار می رود که درد شکمی مزمن دارند اما نتایج رادیوگرافیک منفی یا مشکوک است
۲. سنجش الاستاز مدفوع
جهت تشخیص نارسایی اگزوکرین پانکراس به کار می رود در نارسایی خفیف پانکراس الاستاز مدفوع کمتر از ۲۰۰ در هر گرم مدفوع است در نارسایی شدید این مقدار کمتر از ۱۰۰ است
۳. سنجش تریپسین سرم
میزان پایین تریپسین سرم برای پانکراتیت مزمن پیشرفته اختصاصی می باشد ولی در موارد خفیف تا متوسط حساس نیست.
تست های ساختاری زیر به نفع پانکراتیت مزمن هستند:
- اختلالات مجاری: دیلاتاسیون ، سنگ و نامنظمی مجرا
- اختلالات پارانشیم: کلسیفیکاسیون، هموژنیسیته غیر یکنواخت و آتروفی
- تغییر حدود پانکراس
- کیست کاذب
تصویر برداری های مختلف کمک مهمی در تشخیص پانکراتیت مزمن هستند
میزان حساسیت مطالعات رادیوگرافیک در تشخیص پانکراتیت مزمن در مراحل اول ممکن است زیاد نیست و مبهم یا طبیعی داشته باشد
اولین تست تشخیصی عکس ساده شکم است، زیرا آسان و ارزان است و می تواند برای تشخیص کلسیفیکاسیون پانکراس به کار رود.
کلسیفیکاسیون پانکراس در ۲۰ درصد پانکراتیت های مزمن ناشی از الکل مشاهده می گردد.
کلسیفیکاسیون هایی که در عکس های ساده مشاهده نمی شود را میتوان به کمک CT scan به راحتی تشخیص داد. همچنین میتوان دیلاتاسیون مجاری پانکراس، آتروفی پانکراس و تجمع مایع را نیز مشاهده کرد.
ارزش کلسیفیکاسیون پانکراس این یافته مختص به پانکراتیت مزمن است.
استفاده از ERCP
برای به تصویر کشیدن مجاری صفراوی بسیار مناسب است اما ممکن است ایجاد پانکراتیت حاد کند. از ERCP نباید به عنوان یک اقدام تشخیصی استفاده کرد بلکه فقط برای افرادی که پانکراتیت مزمن در آنها تشخیص داده شده است نیاز به درمان آندوسکوپیک دارند استفاده کرد.
استفاده از MRCP
یک روش تصویربرداری غیر تهاجمی است که می تواند تصاویر مشابه ERCP نشان دهد اما خطر پانکراتیت حاد را ندارند. تصویر برداری MRCP فقط در بیماران پیشرفته مجاری اصلی پانکراس مناسب است اما قادر به نمایش شاخه های فرعی مجاری پانکراس نیست.
سونوگرافی آندوسکوپیک EUS
این روش بیشتر از سایر تست ها برای تشخیص پانکراتیت مزمن حساس است
معیار های Rosemont برای تشخیص پانکراتیت مزمن به کمک EUS به کار می رود. معیار های ماژور:
- یک منطقه هایپر اکو به همراه سایه که نشان دهنده سنگ مجرا است
- لبوله شدن پانکراس با نمای لانه زنبوری
معیارهای مینور Rosemont :
- کیست ها
- دیلاتاسیون مجاری اصلی پانکراس
- لبه های نامنظم مجاری پانکراس
- دیلاتاسیون شاخه های فرعی
- دیوار مجرای هایپر اکو
- رشته رشته شدن پارانشیم
- یک منطقه هایپر اکو بدون سایه
- لوبوله شدن با لبول‌های ناهموار
درمان پانکراتیت مزمن
نارسایی اگزوکرین پانکراس به راحتی با کمک مکمل های آنزیمی پانکراس درمان میشود. بیشتر فراورده های تجاری حاوی پانکراتین هستند که از لیپاز، آمیلاز، تریپسین و کیموتریپسین تشکیل شده اند.
دوز مناسب آنزیم های پانکراسی برای افرادی که نارسایی اگزوکرین پانکراس دارند ۵۰۰۰۰ USP لیپاز برای هر وعده و ۲۵۰۰۰ برای میان وعده است.
اگر در کسی که نارسایی اگزوکرین پانکراس دارد و استفاده از آنزیم های پانکراسی جواب نداده باشد اقدام بعدی دریافت چربی کمتر از ۵۰ گرم در روز و جایگزینی تری گلیسرید های با زنجیره متوسط (MCT) در رژیم غذایی است.
این نوع چربی نیاز به هیدرولیز برای جذب ندارد اما خیلی بدمزه است و عموما توسط بیمار تحمل نمیشود
رشد بیشتر از حد باکتری در ۲۵ درصد بیماران وجود دارد و باعث بدتر شدن استئاتوره میشود رشد بیش از حد باکتری ها به علت کم تحرکی روده ناشی از از التهاب سر پانکراس یا استفاده از داروهای ضد درد مخدر است.
درمان درد در پانکراتیت مزمن
- عدم مصرف سیگار و الکل
- تغذیه کم حجم و کم چربی و هیدراسیون
- ضد دردها ، شروع با ترامادول
- سرکوب ترشح : مکمل های خوراکی آنزیم های پانکراس با کاهش کله‌سیستوکینین آندروژن درد را کاهش می‌دهد.
- دستکاری انتقال نورونی: پرگابالین ، ضد افسردگی های سه حلقه‌ای ، SSRIها، مهار کننده های بازجذب سرتونین-نوراپینفرین
- آنتی اکسیدان ها: سلنیوم، ویتامینC,E و متیونین
- دکمپرشن آندوسکوپیک
- جراحی
در بیمارانی که دیلاتاسیون مجاری اصلی پانکراس بیشتر از ۶ میلیمتر است، درناژ جراحی مجاری پانکراس به همراه پانکراتیکوژژنوستومی لترال موجب کاهش درد در ۸۰ درصد موارد می شود .
عوارض
- فیستول پانکراسی. درمان فیستول های پانکراس ای ناشی از پانکراتیت مزمن شامل bowel rest، استنت گذاری آندوسکوپیک در مجاری پانکراس و تجویز آنالوگ سوماتواستاتین است. اگر درمانهای فوق موفق نباشد جراحی اندیکاسیون دارد.
- انسداد صفراوی. برای درمان انسداد صفراوی استنت گذاری آندوسکوپیک که البته اکثرا مقاوم به درمان هستند و احتیاج به درمان دراز مدت دارند. در صورت شکست درمان آندوسکوپیک، جراحی دکامپرشن صفراوی اندیکاسیون دارد.
- کنسر پانکراس
- رشد بیش از حد باکتری ها
- واریس معده ثانویه به ترومبوز ورید طحالی. در پانکراتیت مزمن ممکن است ترومبوز ورید طحالی به وجود آید . به دلیل عبور ورید طحالی از پشت پانکراس ممکن است به دلیل التهاب ناشی از پانکراتیت یا بدخیمی دچار ترومبوز شود.
- ترومبوز ورید طحالی. ترومبوز ورید طحالی می‌تواند سبب واریس منفرد فوندوس معده شود و خونریزی ناشی از واریس منفرد فوندوس معده اندیکاسیون اسپلنکتومی میباشد.
- آنوریسم کاذب. در CT scan با کنتراست یا MRI، انوریسم کاذب به صورت یک ساختمان عروقی دیلاته نشان داده می شود. با EUS به همراه داپلر، جریان خون در آنوریسم کاذب را مشخص میشود. آنژیوگرافی مزانتریک تشخیص را قطعی میکند و می توانند با آمبولیزاسیون انتخابی آنرا درمان کند.
- تظاهرات انسداد دئودنوم در مبتلایان به پانکراتیت مزمن، درد بعد از غذا خوردن و سیری زودرس است.
اگر در مورد پانکراتیت مزمن سوالی دارید، میتوانید در قسمت نظرات سوال خود را مطرح کنید.