بدخیمی های پلاسموسیت ها (پلاسماسل ها)
مولتیپل میلوما یک بدخیمی در پلاسماسل های خون است (سرطان سلول های پلاسما). پلاسموسیت ها چندین نوع بدخیمی مختلف دارند که مولتیپل میلوما یکی از آن هاست.
پلاسماسل ها در واقع لنفوسیت های B هستند که پس از برخورد با آنتی ژن، برای ساخت آنتی بادی تمایز یافته اند.
بدخیمی های لنفوسیت، بیماری هایی مونو کلونال هستند یعنی سلول های تحت اثر بیماری همگی از یک سلول به وجود آمده اند (مثل دو قلوهایی که از یک تخمدان به وجود آمده اند) و در نتیجه همه خصوصیات بیولوژیکی (مثل مورفولوژی، ترشح مواد مختلف و ..). سلول های بدخیم مونوکلونال، مانند همدیگر هستند.
ما الان داریم درباره دیسپلازی و بدخیمی پلاسماسل ها حرف میزنیم. یعنی پلاسماسل ها تومورال شده اند. تمام حرف نکته بالا هم این است که تومورهای پلاسماسل ها مونوکلونال هستند یعنی این تومور از تقسیم یک سلول درست شده است و بخاطر همین تمام پلاسماسل هایی که تومورال شده اند، ویژگی های یکسانی دارند.
کار پلاسماسل ترشح آنتی بادی است. پس اگه تومورهای پلاسماسل ها آنتی بادی ترشح کنند، همه سلول ها یک نوع آنتی بادی را ترشح میکنند و اینجوری نیست که هر کاوم یک نوع آنتی بادی ترشخ کنند. چونمونوکلونالند و همه از یک سلول مشترک درست شده اند و ویژگی هایشان یکسان است.
این بدخیمی ها بر اثر جهش در یکی از سلول های پیش ساز لنفوئیدی در مغز اسخوان به وجود می آیند. یعنی یکی از سلول های مغز استخوان جهش پیدا کرده و به مقدار زیاد تقسیم میشود و بنابراین همه سلول های ناشی از این تقسیمات، ویژگی های سلول اولی را دارند و در بررسی هایی مثل فلوسایتومتری، دنسیتومتری و … شبیه یکدیگر هستند.
در شرایطی که لنفوسیت ها با آنتی ژن تماس پیدا می کنند (مثلا در بیماری بروسلوز یا تب مالت،) این آنتی ژن انواع مختلفی از لنفوسیت ها را تحریک می کند و در نتیجه کلون های متعددی از لنوفسیت ها شروع به تقسیم شدن و ترشح آنتی بادی های مختلف علیه آن آنتی ژن می کنند و ما شاهد این هستیم که انواع مختلفی از آنتی بادی ها با وزن های مختلف در خون زیاد شده اند. یعنی پلاسماسل ها بصورت پلی کلونال زیاد شده اند. پس اگر آنتی بادی ها بصورت پلی کلونال زیاد شدند، به ضرر تشخیص دیسپلازی و بدخیمی پلاسماسل هاست چرا که بدخیمی پلاسماسل ها بصورت مونوکلونال بوده و فقط یک نوع آنتی بادی در بدن زیاد خواهد شد. با استفاده از روش دنسیتومتری (مقایسه وزن آنتی ͏ بادیها) میتوان فهمید که آیا مقدار یک نوع آنتی بادی زیاد شده است یا چند نوع
انواع بدخیمی های پلاسماسل ها
- مالتیپل میلوما (دیسپلازی پلاسماسل)
- آمیلوئیدوز
- بیماری زنجیره سنگین ( µمو)
- ماکروگلوبولینمی والدنشتروم
برای درک بهتر بیماری مولتیپل میلوما گذری بر ساختمان آنتی بادی میکنیم
ساختار آنتی بادی ها مانند حرف Y است و دو زنجیره سبک و دو زنجیره سنگین دارد.
دو زنجیره سنگین به همدیگر و زنجیره های سبک به زنجیره سنگین مجاور خود، با پیوند دی سولفیدی اتصال یافته اند.
روی زنجیره ها یک قسمت ثابت (C) و یک قسمت متغیر (V) قرار دارد.
آنتی بادی IgM پنتامر، IgA دیمر و بقیه آنتی بادی ها مونومر هستند. یعنی IgM دارای ۵ساختمان Yشکل است.
مولتیپل میلوما چیست؟
۹۰ درصد بیماری های خانواده بدخیمی های پلاسموسیت ها را مولتیپل میلوما تشکیل داده و نسبت به بقیه بدخیمی ها بسیار شایع تر است.
مولتیپل میلوما با نام های دیگری نیز شناخته میشود از جمله :
- گاماپاتی مونوکلونال
- پاراپروتئینمی
- پلاسماسل دیسپلژیا
- دیس پروتئینمی
در واقع مولتیپل میلوما یک تقسیم بدخیم سلول های پلاسماسلی است که از یک کلون منفرد منشعب شده اند.
لنفوسیت Bنابالغ ← لنفوسیت Bبالغ ← پلاسماسل
وقایع نئوپلاستیک در مالتیپل میلوما ممکن است در لنفوسیت B نابالغ یا پلاسماسل رخ دهد. در اغلب اوقات لنفوسیت های B پس از تبدیل به پلاسماسل، در مغز استخوان بیش از حد تکثیر می یابند اما گاهی اوقات تقسیم بیش از حد، در مراحل تمایز لنفوسیت B است که در این حالت لنفوسیت های B خاصی را در خون می بینیم که بر سطح خود آنتی بادی های مونوکلونال را حمل می کنند.
اینترلوکین ۶ در پرولیفراسیون میلومی نقش دارد. در این بیماری، ESR در آزمایش خون مثبت است.
در این بیماری عمر IgG ها افزایش می یابد. لنفوسیت های T در این بیماری عموما طبیعی هستند ولی تعداد + CD4 ها، محتوای گرانول های ترشحی ͏ گرانولوسیتها (مثل PMNها) و سرعت مهاجرت آنها و لیزوزوم ها کاهش، و سیستم کمپلمان هم مختل میشود و از آنجایی که ایمنی هومورال،سلولار و کمپلمان هماهنگ با هم کار می کنند، هر سه سیستم مختل خواهند شد.
با اینکه پلاسماسل ها در تمام بدن وجود دارند اما تومورهای آنها بیشتر در استخوان و مغز استخوان یافت میشود و در طحال و گره های لنفاوی علامتی نداریم پس:
لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی از علائم مالتیپل میلوما نیست و Gout associated lymphadenic tissue یا درگیری های روده ای دیده نمیشود.
M component یک فاکتور مهم در بیماری مالتیپل میلوما است و در واقع پروتئین های مونوکلونال مربوط به مالتیپلمیلوما که ممکن است آنتی بادی کامل یا قطعاتی از آن مثل light chain یا مخلوطی از این دو باشد.
انواع مالتیپل میلوما بر حسب شیوع
از آنجایی که این بیماری مونوکلونال است، پس فقط یک نوع آنتی بادی در آن افزایش می یابد (مثلا فقط IgG یا IgA) و نامگذاری مالتیپل میلوما هم بر همین اساس است.
مثلا اگر IgG افزایش پیدا کند، گفته میشود میلوم IgG است.
میزان شیوع انواع میلوم ها بر اساس مقدار آنتی بادی مورد نظر در بدن است پس:
- میلوم IgG : بیشترین آنتی بادی در بدن IgG است پس میلوم IgG از همه شایع تر است.
- میلوم IgA : رتبه دوم غلظت آنتی بادی در بدن و شیوع میلوم ها
- Light chain / Light chain myelomdisease : سومین فرم شایع میلوما است. در این فرم، فقط زنجیره سبک آنتی بادی ها بیش از حد تولید میشود و افزایش بیش از حد آنتی بادی را نخواهیم داشت. در واقع در این نوع میلوم، جهش به گونه ای در پلاسماسل رخ میدهد که مقدار ترشح زنجیره های سبک افزایش پیدا میکند.
از آنجایی که زنجیره های سبک میتوانند از گلومرول عبور کنند، پس در ادرار فرد مبتلا به این نوع از میلوم، با استفاده از روش های دنسیتومتری یا الکتروپورز ادرار، مقدار زنجیره های سبک افزایش پیدا کرده است.
در الکتروفورز سرم این افراد، تظاهری از بیماری دیده نمیشود زیرا زنجیره های سبک از ادرار دفع میشوند،پس برای این افراد باید ادرار را الکتروفورز کنیم. ۲۰ درصد میلوم ها از این نوع است
نام دیگر این زنجیره های سبک در ادرار، پروتئین بنت جونز (یا بنس جونز) است.
در میلوم های IgG و IgA هم، زنجیره های سبک در ادرار دیده میشود اما در Light chain myeloma هیچ شواهدی مبنی بر افزایش سایر آنتی بادی ها در خون وجود ندارد. افرادی که Light chain myeloma از نوع زنجیره سبک لامبدا دارند، به طرز قابل توجهی بقای کمتری دارن - میلوم های IgE ،IgM و IgD بسیار نادر هستند. اگر میلوم IgM مشاهده کردیم، باید به فکر بیماری والدنشتروم باشیم.
- گاهی پلاسماسل ها توموری خارج از مغز استخوان هستند که پلاسماسیتوما نام دارند.
- در کمتر از ۱درصد بیماران، M component دیده نمیشود. گروهی به میلوم های non-secreting معروفند. در این فرم، پلاسماسل ها آنتی بادی تولید می کنند اما آنرا له درون خون آزاد نمیکنند که نادر است. گروهی دیگر هم میلوم های non-producing نام دارند و در این فرم، تومور پلاسماسل وجود دارد اما آنتی بادی تولید نمی کند.
چرا علائم بیماری در مولتیپل میلوما ایجاد میشوند؟
- اشغال شدن مغز استخوان توسط پلاسماسل ها: مختل شدن سایر اعمال مغز استخوان مثل ساخت گلبول قرمز و در نتیجه فرد دچار کم خونی میشود.
- همچنین باعث لیز استخوان میشود (فاکتورOAF)
- افزایش تولید آنتی بادی ها با ساختار غیر طبیعی که به بدن آسیب میزند.
- پاسخ میزبان یا خود بدن (HO)
مولتیپل میلوما به چه دلایلی در فرد ایجاد میشود؟
علت دقیق آن مشخص نیست اما مشاهده شده است که عوامل زیر در بروز آن نقش دارند :
- تشعشعات (radiation)
- اختلالات کروموزومی
- ریکامبینیشن (نوترکیبی)
- ترنس لوکیشن
- جهش ها
شیوع
مالتیپل میلوما در کشاورز ها و افرادی که با چوب و چرم و مشتقات نفتی بیشتر دیده میشود.
با افزایش سن، ریسک ابتلا به بیماری هم بیشتر میشود.
وقوع مالتیپل میلوما در سن ۶۸ سالگی است و وقوع آن در سنین زیر ۴۰ سال نادر است.
بروز سالیانه آن ۴ نفر به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر است.
در مردان شایع تر است و در سیاه پوستان دو برابر سایر نژادها دیده میشود
مالتیپل میلوما %۱ از سرطان های سفید پوستان و %۲ سرطان های سیاه پوستان را تشکیل میدهد.
۱۳% بدخیمی های خونی در سفیدپوستان و %۳۳ از بدخیمی های خونی در سیاه پوستان را مولتیپل میلوما تشکیل میدهد.
در کشورهای توسعه یافته شایع تر است ولی در همه جای دنیا با وجود متغیر های زیاد، پروگنوز ها مانند هم هستند.
عوامل موثر بر بقا
- میکروگلوبولین بتا مهم ترین عامل در بقای افراد مبتلا به میلوم است. در افرادی که مقدار این پروتئین در خون کمتر از ۴ هزارم گرم در هر دسی لیتر است، ۴ – ۳ ماه زنده خواهند بود اما در افرادی که بیشتر از مقدار یاد شده است، ۱۲ ماه زنده می مانند.
- هیستولوژی: گاهی اوقات پلاسماسل ها آتیپیکال هستند.
- اینترلوکین ۶ و LD
- اختلالات کروموزمی : بعضی از اختلالات کروموزومی در برابر درمان مقاومت میکنند و در ابتدای درمان باید این اختلالات مشخص شوند که در ایران چنین چیزی نداریم!
- اگر پلاسماسل ها در خون رها شوند، بقا کم خواهد شد.
علائم مولتیپل میلوما را در این لینک بخوانید و با روش ها و مراحل تشخیص مولتیپل میلوما در این لینک آشنا شوید.
