لیشمانیا ؛ عامل بیماری سالک و چندین بیماری خطرناک دیگر

لیشمانیا چیست؟

لیشمانیا یک انگل تک سلولی دیگر است که توسط دو دانشمند به نام هاي لیشمن و دونووان به طور جداگانه کشف شد. این دو دانشمند لیشمانیا را در ماکروفاژ هاي طحال بیماران مبتلا را کشف کردند. در ۸۸کشور لیشمانیا داریم. لیشمانیا نام یک خوانوده است و چندین گونه و تحت گونه دیگر دارند که هرکدام بیماری های خاصی ایجاد میکنند که بعضا بسیار خطرناک هم هستند. به طور کلی به بیماری ایجاد شده توسط خوانوده لیشمانیا لیشمانیازیس میگویند که به طور خاص هر کدام از بیماری ها نام خاصی نیز دارند از جمله سالک و کالاآزار.

ناقل لیشمانیا یک پشه است به نام پشه خاکی (sand fly) از خانواده ي سایکودیده. از ۶۰۰گونه ي پشه خاکی ۱۳گونه ناقل لیشمانیا اند. از دو جنس فلوبوتوموس(در دنیاي قدیم) و لوتزومیا(در دنیاي جدید).

سیکل زندگی لیشمانیا

لیشمانیا ها در سیکل زندگی خود تنها دو فرم آماستیگوت(که در ماکروفاژ، عضلات و قلب است) و پروماستیگوت(در بدن پشه خاکی یا محیط کشت است) را دارند.
متاسیکلیک فرم دیگر لیشمانیا همان پروماستیگوت است فقط مقداري تغییر شکل داشته(تاژکش بلند شده – خودش کوتاه شده – تکثیر ندارد – فقط در خرطوم پشه است) همان فرمی است که وقتی پشه ما را نیش بزند باعث ابتلا ما به سالک می شود.
سیکل زندگی تمام لیشمانیا ها مثل هم است و در دو میزبان طی می شود:

• مهره دار (انسان)
• بی مهره(پشه خاکی)

در بدن انسان

در جاهایی که سرد و تاریک و نمناك است زندگی می کند. پشه خاکی پروماستیگوت را به انسان تزریق می کند (در واقع متاسیکلیک پروماستیگوت را به انسان تزریق می کند.) ماکروفاژبه سمت انگل می رود و روي ماکروفاژ رسپتور براي انگل وجود دارد در نتیجه انگل هم به سمت ماکروفاژ حرکت می کند.(CR1و CR3هر دو گیرنده انگل اند و از جنس پروتئین).

سپس ماکروفاژ، انگل را فاگوسیتوز می کند. لیشمانیا مکانیسمی دارد که آنزیم هاي ماکروفاژ روي آن اثر نکند به این صورت که یک حفره دور خود می سازد به این حفره پارازیتوفروس واکوئل یا واکوئل انگلی می گویند. پس در این حفره شروع به تکثیر دو تایی می کند و انقدر تکثیر می شود که ماکروفاژ پاره می شود و به دنبال آن طیف وسیعی از ماکروفاژها آلوده می شوند که این منجر به نکروز یا زخم شدن پوست می شود.

پروماستیگوت در بدن ما گرد می شود، تاژك خود را ازدست می دهد. ماکروفاژهاي ما ۴۸-۲۴ ساعت طول می کشد تا تبدیل به جسم لیشمن شود.جسم لیشمن تکثیر پیدا می کند تا زخم ایجاد شود.

در بدن حشره

در نهایت پشه بعدي خون خواري می کند و همراه با خونی که می خورد ماکروفاژ هاي آلوده به لیشمانیا (جسم لیشمن) را می بلعد. جسم لیشمن در بدن پشه دوکی شکل و دراز می شوند و تاژکشان بیرون می زند. در روده پشه تکثیر دوتایی انجام می دهند. ( ۲۰-۸روز این سیکل در بدن پشه انجام می شود).

پس از تکثیر در غدد بزاقی پشه منتظر خونخواري بعدي پشه می مانند. پشه در حین خون خواري پروماستیگوت به ما می دهد و آماستیگوت از ما می گیرد.

انواع لیشمانیازیس (انواع بیماری هایی که لیشمانیا ایجاد میکند) براساس شکل و محل زخمی که ایجاد می کنند

1. سالک (Salak):  لیشمانیوزیس جلدي . در ایران داریم
2. اسپوندیا (Spondia): لیشمانیوزیس جلدي مخاطی
3. لیشمانیوزیس جلدي منتشره
4. کالاآزار (Kalaazar ) : لیشمانیوزیس احشایی . در ایران داریم

انواع لیشمانیا

تحت جنس لیشمانیا

1. عامل لیشمانیوز جلدي شهري : l.l.tropica
2. عامل لیشمانیوز جلدي روستایی :  l.l.major
3. عامل لیشمانیوز جلدي منتشره : l.l.aethiopica
4. عامل لیشمانیوز جلدي منتشره : l.l.mexican
5. عامل لیشمانیوز احشایی : l.l.donovani , infantum & chagasi

تحت جنس ویانیا

1. عامل لیشمانیوز جلدي مخاطی :  l.v.braziliensis
2. عامل لیشمانیوز جلدي مخاطی :  l.v.peroviania

لیشمانیا چه بیماری هایی در انسان ایجاد میکند؟

الف) بیماری جلدی که به سالک معروف است

سالک یا لیشمانیازیس جلدی که همچنین به اسامی دیگری چون داغ دهلی، زخم بغداد و زخم شرقی نیز معروف است زخمی است که در اثر گزش پشه و انتقال سلول های لیشمانیا ایجاد میشود و تا نزدیک به یکسال باقی می ماند برای همین به سالک معروف شده است.

زخم سالک چه درمان کنیم و چه نکنیم تا یکسال باقی می ماند و در آخر جاي زخم به صورت اسکار باقی می ماند. به تعداد نیش پشه، زخم ایجاد می شود. اگر پشه ۱۰ بار ۱۰ جا را نیش بزند ۱۰ زخم ایجاد میشود.

انواع سالک

سالک شهری ( UCL یا ACL)

عامل: لیشمانیا تروپیکا (آماستیگوت کوچک) است که زخم خشک و بدون ترشح می دهد و مانند دهانه ي آتشفشان مرکز فرورفته دارند. زخم کوچک و جوش مانند است و سایز این اجسام لیشمن خیلی کوچک است. زخم معمولا عود می کند و به درمان خوب جواب نمی دهد.

مخزن: انسان و سگ(تبریز – مشهد – خرم آباد – شیراز – یزد)

ناقل: پشه فلوپوتوموس گونه ي سرجنتی

سالک روستایی (RCL یا ZCL)

بین انسان و حیوانات مشترک است. زخم ۸-۲ماه باقی می ماند. زخم بزرگ، مرطوب و خونابه اي دارد در نمونه تعداد انگل کم و سایز انگل بزرگ است WHO اعلام کرده سالیانه یک و نیم میلیون نفر در سراسر دنیا به افراد مبتلا به سالک افزوده می شود. 

عامل: لیشمانیا ماژور (آماستیگوت بزرگ)

مخزن: ژربیل یا موش صحرایی (در اطراف اصفهان دیده می شود).

ناقل: پشه فلوبوتوموس گونه پاپاتاسی

اشکال: زگیلی- تاولی – شاخی فرم – بادسرخی

ب) لیشمانیازیس جلدی منتشر

در ایران نداریم. در اتیوپی و یمن وجود دارد. لیشمانیا اتیوپیکا یکی از عوامل لیشمانیوز جلدي منتشره است. پشه نیش میزند و زخم در سطح پوست پخش می شود. زخم ها پخش است و شبیه به جزام لپروماتوز است.

مخزن: یک خرگوش کوهی به نام هیراکس

ناقل: پشه فلوبوتوموس گونه پدیفر

ج) لیشمانیازیس جلدی مخاطی

دردناك ترین فرم لیشمانیازیس است. هم پوست و هم مخاط دهان و بینی درگیر می شود.پشه نیش می زند، زخم ایجاد می شود، ناحیه اي بین پوست سالم و مخاطات درگیر می شود، کم کم مخاط درگیر می شود.(درگیري مخاط چند ماه تا چند سال طول می کشد). زخم قطعا عفونت ثانویه می دهد. ممکن است کام هضم شود و تنفس و بلع براي فرد بسیار سخت می شود. ممکن است بینی یا لب بالا هم هضم  شوند.
۸۰ درصد حلق درگیر می شود.
۵-۲ ئرصئ مرگ و میر دارد اگر درمان نشود.

معروف ترین عامل: لیشمانیا برازیلینس

ناقل: لوتزمیا

مخزن: جونگان وحشی،سگ و اسب

د) لیشمانیازیس احشایی

لیشمانیازیس احشایی که با نام های کالا آزار و تب دام دام نیز شناسایی میشود در تمام دنیا وجود دارد. در این بیماری پوست پا و شکم بیمار تیره می شود.

اشکال کالا آزار

• کالا آزار هندي. عامل: لیشمانیا دونووانی
• کالاآزار مدیترانه اي. عامل: لیشمانیا اینفانتوم(در ایران وجود دارد) کودکان را بیشتر درگیر میکند.
• کالا آزار آمریکایی. عامل: لیشمانیا شاگاسی
• کالاآزار آفریقایی. عامل: لیشمانیا دونووانی ارکی بالدي

عامل	لیشمانیا دونووانی	لیشمانیا اینفانتوم	لیشمانیا شاگاسی	لیشمانیا دونووانی ارکی بالدي
گروه سنی درگیر	جوانان	بچه ها ۶-۴سال (<10)	تمام سنین	جوانان
ناقل	فلوبوتوموس ارژنتیپس	فلوبوتوموس ماژور	لوتزومیا	ف. پدیفر و اورینتالیس
مخزن	انسان	سگ-گوشتخواران وحشی	گوشتخواران وحشی	جوندگان گوشتخوار
زئونوز	–	+	+	+
PKDL	+	–	–	–

لیشمانیوزیس جلدي بعد از کالاآزار (PKDL(Post Kalaazar Dermal Leishmaniasis : حدود ۲۰ درصد بیماران کالاآزاري پس از اینکه کالاآزار درمان می شود به یک فرم جلدي مبتلا می شوند و صورت آن ها پر از جوش می شود.
دوره کمون کالاآزار ۱۰روز تا یکسال است(.معمولا ۲تا ۴ماه)

علائم کالاآزار

• در کالاآزار غدد لنفاوي بزرگ(لنودنوپاتی) می شوند بجز در فرم هندي
• در کالاآزار بیمار بزرگی کبد و بزرگی شکم دارد ولی استخوان هاي کتف و قفسه سینه بیرون زده اند
• درگیري مغز استخوان باعث: اختلال مرکز گلبول سازي می شود و لکوپنی (کاهش گلبول های سفید)، گرانولوسیتوپنی(کاهش گرانول سیت ها)، آنمی (کم خونی) و  ترمبوسیتوپنی(کاهش پلاکت ها) میشود. به دلیل کاهش پلاکت خونریزي بند نمی آید.
• هیپرپلازي روده و خون ریزي – عضله قلب – کلیه ها درگیر می شوند.
• مغز استخوان پر از جسم لیشمن است.
• در اثر عدم درمان (۹۵-۹۰) درصد بیمار میمیرد
• تب نامنظم تا – °۴۰
• ورم پوست
• اسهال خونی
• خون ریزي از غشاهاي مخاطی و لثه

تشخیص لیشمانیا

تشخیص سالک

نمونه برداري از حاشیه زخم

بهترین روش براي تشخیص سالک است. با وسیله اي به نام واکسینواستیل (واکس استیل) که شبیه تیغ بیستوري است انجام می شود، این وسیله را در قاعده ي زخم فرو می برند و برش می زنند که خون و چرکابه بیرون بزند و نمونه بر می دارند و روي لام می کشند. الکل روي آن می ریزند اگر مثبت باشد اجسام لیشمن داخل ماکروفاژها دیده می شود.

 آسپیراسیون

با استفاده از سرنگ انسولین، سرم فیزیولوژي را به داخل زخم تزریق می کنند سپس آن را مالش می دهند تا خون و چرك با سرم فیزیولوژي مخلوط شود سپس آن را آسپیره می کنند. سپس ازین مایع گسترش تهیه می کنند. اگر لیشمانیا دیده شود جواب تست مثبت است.

تشخیص کالا آزار

در کالاازار بیشترین شانس یافتن جسم لیشمن در طحال است. ۹۸ درصد جواب می دهد زیرا طحال عضو تصفیه کننده ي خون است و تمام اجسام خارجی به طحال می روند. ولی دراین زمان طحال بسیار بزرگ و حساس شده است و اگر به آن سوزن بزنیم ممکن است پاره شود و هر مقدار عفونتی که در خود جمع کرده را در محوطه ي شکم بریزد و بیمار دچار مرگ شود.

بهترین جایی که براي تشخیص کالاازار انتخاب می کنیم مغز استخوان است بخصوص نمونه برداري از مغز استخوان هاي پهن مثل: ایلیاك، جناغ(مخصوصا این استخوان) ،اسخوان ران، ساق پا به وسیله ي مته هاي پزشکی ریزي استخوان را سوراخ می کنند و با سرنگ از مغز استخوان می کشند و لام تهیه می کنند. اگر فرد کالاازار داشته باشد در گلبول های سفید و ماکروفاژ هایش پراز سلول های لیشمانیا است.

روش های عمومی تشخیص دیگر گونه ها

کشت

این روش بیشتر در تحقیقات انجام می شود. رایج ترین محیط کشت:  NNN است که از نام ۳دانشمند که آن را ساختند گرفته شده که داراي آگار- سرم فیزیولوژي – خون خرگوش است و براي لیشمانیا بسیار مناسب است و دراین محیط کشت به شکل پروماستیگوت در می آید (دوکی شکل و تکثیر می کند)

محیط کشت دیگر : RPMI1640 – LIF محیط مایع

دماي مناسب براي کشت لیشمانیا دماي اتاق است (۲۴-۱۸). محیط را به مدت ۴ هفته نگه می داریم اگر در این مدت انگل به فرم دوکی شکل ظاهر نشد می توانیم آن را دور بریزیم.

تلقیح به حیوانات حساس آزمایشگاهی

موش سوري (موش سفید آزمایشگاه) یکی ازین حیوانات است. انگل را به قاعده ي دم این موش تزریق می کنند . فقط سالک روستایی دراین موش ایجاد زخم می کند. بعضی در لاله گوش تزریق می کنند. لیشمانیا ماژور ظرف ۳-۲هفته در موش ایجاد زخم می کند ولی تروپیکا نه.

براي لیشمانیا اینفاتوم، همستر طلایی حیوان حساس است که انگل را به صفاق آن تزریق می کنند ۱-۳ماه بعد انگل بالا می آید که زمانی طولانی است.

بهترین روش براي تشخیص روشی است که از ترکیب راه هاي گفته شده استفاده شود یعنی نمونه برداري از ضایعات – کشت – تلقیح = سرولوژي و …

 تست پوستی ← مونتنگرو (لیشمانین)

آنتی ژن هاي لیشمانیا که از پروماستیگوت به دست آمده را در حدود ۰/۱ml به داخل پوست ساعد تزریق می کنند اگر ۲۴-۴۸ ساعت بعد سرخی، قرمزي و تورم داشتیم نتیجه ي تست مثبت است(بیشتر از۵mm) این روش چون واکنش متقاطع دارد منسوخ شده و زیاد استفاده نمی شود و در کالاازار کلا جواب نمی دهد.

 تست هاي سرولوژي

روي نمونه ي سرم کار می کنند.

• جست و جوي آنتی بادي ← براي فرم احشایی و جلدي مخاطی کاربردي است. مثل ELISA (معروف ترین)
• جست و جوي آنتی ژن ← از جست و جوي آنتی بادي کاربردي تر است. مثل کاتکس در نمونه ي ادرار (کالازار)

پیشگیري

• از بین بردن پشه
• جلوگیري از نیش زدن پشه ← استفاده از پماد ضد حشره یا استفاده از پشه بند
• از بین بردن و کنترل جونده که بسیار مشکل است. بنابراین پیشگیري سالک روستایی خیلی مشکل است.
• لیشمانیزاسیون : یک نوع روش واکسینه کردن علیه لیشمانیا است. تزریق لپتوموناد هایی که ضعیف شده اند روي بازو. حدود ۳۰۰۰۰۰ تا لپتوموناد را در ۰.۵mlسرم فیزیولوژي حل می کردند و در بازو تزریق می کردند که این روش امروزه منسوخ شده است.

درمان لیشمانیا

تمام لیشمانیاها را با یک ترکیب ۵ ظرفیتی درمان می کنند به نام ترکیبات ۵ظرفیتی antimonialکه بیشتر تزریقی استفاده می شود از جمله : گلوکانتین و پنتوستام که روي تمام اشکال به جز لیشمانیا ي منتشره ي جلدي تاثیر دارند.

براي سالک چه درمان کنیم چه درمان نکنیم باید دوره ي درمان طی شود(۶ماه تا یک سال) ولی این داروها جلوي بزرگ شدن زخم ها را می گیرند، تکثیر انگل را کم می کند و آنها را کنترل می کند. براي سالک دارو را داخل زخم تزریق می کنند.

براي فرم جلدي مخاطی و احشایی براي اثر سریع به صورت IMو IV داروها را تزریق می کنند. از میلتفوسین و آمفوتریپسین B براي فرم کالازار و جلدي مخاطی استفاده میشود (به صورت خوراکی)