دیالیز چگونه انجام میشود; بررسی دیالیز صفاقی و خونی

دیالیز فرایندی است که برای بیماران کلیوی که کلیه آن ها کارایی کامل ندارد انجام میشود و دو نوع دیالیز خونی و صفاقی دارد. در طی دیالیز عملکرد کلیه ها توسط یک دستگاه خارجی یا صفاق شبیه سازی میشود. در این مطلب هرگاه کلمه دیالیز به تنهایی به کار رفت منظور دیالیز خونی است و در انتهای مطلب هم به بررسی دیالیز صفاقی میپردازیم.

چه زمانی دیالیز انجام میشود؟

• وقتی که تشخیص CKD یا بیماری مزمن کلیه محرز شد (یعنی در GFR بین ۳۰تا ۶۰ و استیج ۳ به بعد) بهتر است بیمار به نفرولوژیست ارجاع داده شود چرا که بیمار CKD هرچه به موقع تر ارجاع داده شود ممکن است با مداخلات نفرولوژیست عملکرد کلیه حتی الامکان حفظ شده و کار دیرتر به دیالیز کشیده شود. نفرولوژیست مداخلات درمانی متعددی میتواند انجام دهد ازجمله :
  • جلوگیری از عواملی که باعث پیشرفت بیماری مزمن کلیه شده اند.
  • تخمین زمان تقریبی دیالیز (چون پیش از دیالیز باید آماده سازی هایی انجام شود)

  در نهایت زمانی که بیماران CKD به سمت نارسایی کلیه بروند و این نارسایی بر اساس GFR یا نرخ فیلتراسیون گلومرولی به شکل زیر مشخص میشود:

  • دربیمار غیر دیابتی در GFR=10
  • دربیماران دیابتی در GFR=15 CC/MIN (در بیماران دیابتی که به سمت CKDم یروند،دیالیز اجتناب ناپذیر است)

  البته دربیمار AKI که نیاز به دیالیز دارد به هیچ وجه عدد GFR خیلی اهمیت ندارد و عوامل دیگری اهمیت بیشتر دارند.

  در کل عدد GFR خیلی مهم نیست و باید عوامل دیگری را هم مدنظر داشت. برای مثال بیمار با GFR=20 و آنمی شدید مقاوم به درمان ،کلسیم پایین و فسفات بالا، بی اشتهایی و آنوری دیالیز میشود.پس همانطور که دیدید عدد GFR خیلی مهم نیست. البته به این معنی نیست که کلا مهم نباشد بلکه باید عوامل دیگر را هم حتما مد نظر داشت.)

  ادرار داشتن یا نداشتن(آنوری) خیلی مهم است ؛مقدار ادرار بیمار نشان دهنده ی فانکشن کلیه است و کلیه بیمار به همین اندازه فانکشن دارد؛پس بیماری که ۴CC ادرار دارد با بیماری که اصلا ادرار ندارد خیلی متفاوت است ،چراکه بیمار اول اندکی سا خت EPO , VITDودفع اسید و اوره دارد و…؛ ولی در بیمار دوم انجام همه اینها با دیالیز است. پس در شروع دیالیز در CKD عوامل زیر باید در نظر گرفته شوند:

  • وضعیت بیمار
  • پتاسیم کنترل نشده
  • ادم
  • فشارخون بالای مقاوم به درمان (بیمار به سه نوع دارو با دز های مناسب که یکی از آنها دیورتیک است ،مقاوم باشد و باز هم فشار بالا داشته باشد)

هدف نهایی دیالیز چیست؟

هدف نهایی دیالیز تقلید عملکرد کلیه است و تمام سعی بر این است تا عمل کلیه ها بدون عوارض جانبی تقلید شود یعنی تنظیم موارد زیر:

• بالانس مایعات
• تنظیم الکترولیت ها و حفظ سطح پتاسیم بدن در حد نرمال
• .تنظیم اسید و باز
• خوب شدن حال عمومی بیمار
• و…

مکانیسم دیالیز

خون از بدن بیمار کشیده شده و وارد یک فیلتر می شو و مایع دیالیز هم در جهت عکس خون وارد فیلتر می شود و تبادلات لازم انجام می شود. مواد مضر مانند اوره و پتاسیم دفع و مواد مفید مانند بی کربنات وارد خون میشود. سرعت بین حرکت خون و مایع دیالیز متفاوت است. (سرعت خون CC/MIN300-200 و سرعت مایع دیالیز   CC/MIN 800-500 ).

فیلتر (صافی) های دیالیز دارای قدرت بالا و پایین هستند که بر اساس شدت نارسایی کلیه از آن ها استفاده میشود. این فیلتر ها دارای یک سری مویینه با غشای نیمه تراوای semisyntetic هستند که از داخل آنها خون عبور می کند و از خارج آن ها مایع دیالیز عبور می کند. این صافی ها دارای سوراخ هایی هستند که اندازه آن ها براساس کاربرد متفاوت است؛ مثلا اندازه ی آنها زمانی که میخواهیم مایع جذب کنیم یا محلول متفاوت است.

مکانیسم های تبادل مواد شامل موارد زیر است:

• DIFFUSION یا انتشار : حرکت مواد برحسب گرادیان (ازغلظت بیشتر به کمتر)
• Ultrafiltration : جابه جایی مواد بر حسب فشار هیدرواستاتیک

مایع دیالیز

مایع دیالیز پودری است که آن را با آبی که با دستگاه ریورس اسمز تصفیه شده است ترکیب میکنند که این دستگاه، سنگینی آب را میگیرد و آن را سم زدایی و میکروب زدایی میکند و شامل موارد زیر است:

• سدیم کلراید
• بیکربنات
• پتاسیم یا صفر است یا در حد ۲ میلی اکی والان است.

خون گیری چگونه انجام میشود؟

کاتتر

در موارد اورژانسی که باید دیالیز انجام شود از کتتر استفاده میشود که یک لومن دو لاین است و از یک لاین خون وارد دستگاه میشود و از لاین دیگر، خون به بدن برمیگردد و شامل انواع زیر است:

• کاتتر موقت (شالدون) : این کاتتر جایی قرار میگیرد که به یک ورید مرکزی دسترسی داشته باشیم (اینترنال ژوگولار، فمورال و …) و قرار دادن آن فقط چند دقیقه طول می کشد.
• کاتتر دائم (پرمیکت) : از طریق قفسه ی سینه کار گذاشته می شود. اطراف این کاتتر برای کاهش عفونت کاف تعبیه شده با این حال بازهم امکان ایجاد عفونت بالاست. این کتتر ها امکان استفاده طولانی تری را فراهم میکنند.

کتتر ها مستقیما امکان دسترسی به عروق و خون درون آن ها را فراهم میکنند اما ریسک عفونت را بالا میبرند و همچنین باید حتما در رگ بیمار کار گذاشته شوند.

فیستول و گرفت ها

• فیستول وریدی شریانی یا (ARTERIOVENOUS FISTULA (AVF : جراح عروق یک شریان را به یک ورید پیوند میدهد. سرعت عبور خون در سیاهرگ ها خیلی زیاد نیست و جدار نازکی دارند و اگر مستقیم به آن وصل شود دچار مشکلات فراوانی میشوند. با اتصال یک شریان به ورید با ورود خون پرفشار به ورید بعد از مدتی جدار آن سیاهرگ قطور تر میشود (ما به رگی با استحکام ورید و فشار شریان نیاز داریم و به همین خاطر ورید را شریانیزه میکنیم.) ۳تا ۴ماه بعد از جراحی می توانیم از رگ استفاده کنیم.
• گرفت وریدی شریانی (ARTERIOVENOUS GRAFT(AVG : گاهی در بعضی افراد به دلیل نداشتن رگ مناسب،به جای فیستول از یک رگ مصنوعی استفاده میشود.زمان آمادگی گرافت جهت دیالیز ۲هفته پس از گرافت است.(در این روش احتمال عفونت کمتر است). در این حالت به جای اینکه سیاهرگ را مستقیم به شریان وصل کنند توسط یک رابط به هم وصل میکنند.

هدف نفرولوژیست ها این است که %۷۴ موارد دیالیز با AVF و AVG باشد اما در واقعیت بسیار با این هدف فاصله دارند. مثلا در دیابتی هایی که مبتلا به وسکولوپاتی هستند فیستول و گرفت خراب شده و ناچار به استفاده از پرمیکت و شالدون می شوند.

بزرگترین مشکل در کاتتر ها عفونت است که درنهایت باعث سپسیس و مرگ می شود. کسی که دارای کاتتر فمورال است نباید مرخص بشود چرا که ورید فمورال نزدیک دستگاه ادراریست و امکان عفونت در آن بالاس و یا بیمار ممکن است دچار ترومبوز بشود.

یکی از دلایل اینکه در ابتدای مطلب گفتیم بیمار CKD زودتر به نفرولوژیست ارجاع داده شود؛ تخمین زمان دیالیز است. این موضوع از آن جهت دارای اهمیت است که فیستول ها در بهترین حالت ۴ ماه طول می کشد تا آماده ی انجام دیالیز بشوند و نفرولوژیست ها با تخمین زودهنگام زمان دیالیز، از شیش ماه قبل تر برای بیمار فیستول میگذارند تا بیمار به صورت اورژانسی مجبور به استفاده از کاتتر های موقت(فمورال) که خطر عفونت و ترومبوز را بالا میبرند نباشند.(گرفت زمان کمتری وحدودا ۲تا ۴هفته تا آماده شدنشان طول می کشد.)

بیمار ESRD حداقل باید ۳ بار در هفته و در هر نوبت ۴ ساعت دیالیز شود.

عوارض

دیالیز بی عارضه نیست و طیف مختلفی از عوارض مختلف را میتواند ایجاد کند از جمله موارد زیر:

• افت فشار خون. چون خون از بدن خارج میشود
•  گرفتگی عضلات. از آنجایی که در یک زمان کوتاه حجم زیادی ازبیمار گرفته می شود تغییرات حاد الکترولیتی باعث گرفتگی عضلات می شود.پس بین جلسات از بیمار خواسته می شود آب زیاد نخورد وتنها ۱کیلو اضافه وزن داشته باشد.

کارایی و کفایت دیالیز

دوز دیالیز خونی و کفایت آن به عوامل زیر بستگی دارد:

• وزن بیمار
  عملکرد کلیه
• وضعیت تغذیه ودریافت پروتئین
• میزان آنابولیسم و کاتابولیسم
• وجودبیماری های همراه

کارآیی دیالیز خونی به وسیله ی دو عامل زیر تعیین میشود:

• جریان خون و مایع دیالیز از داخل دستگاه
• ویژگی های دستگاه دیالیز کننده مانند کارایی دستگاه در برداشت مواد محلول.

دیالیز صفاقی

در دیالیز صفاقی از مویرگ های داخل صفاق استفاده میشود و این مویرگ ها مثل صافی عمل می کنند. محلول دیالیز ( ۱.۵تا ۳ لیتر محلول حاوی دکستزوز) وارد شکم بیمار می شود و محلول مدتی ( ۲تا ۴ساعت ) در شکم بیمار می ماند و در این مدت تبادلات انجام میشود (درصورتی که مزاحمتی برای کارهای روزمره ی بیمار ایجاد نمیشود) و بعد از مدت معلوم و پایان یافتن تبادلات محلول از بدن بیمار خارج می شود.

کاتتر ها معمولا درسمت راست شکم بیمار تعبیه می شود و از طریق (۲-۳L (CONNECTOR مایع وارد شکم بیمار می شود و بعد راه ورود مایع باهمین CONNECTOR بسته می شود .

محلول دیالیز صفاقی بیس گلوکزی دارد و برحسب میزان گلوکز آب بیشتری را جذب می کند که همین عامل باعث افزایش قندخون و آسیب به جدار عروق خصوصا در بیماران دیابتی می شود. به تازگی از محلولی با بیس نشاسته استفاده می شود که محلول ایکودکسترین گفته می شود.فواید این محلول:

• واردنشدن قند به خون بیمار دیابتی
• چاقی ایجاد نمیشود
• افزایش اسمولالیته و جذب آب ومحلول های بیشتر.

فواید دیالیز صفاقی

• هزینه کمتر
• عدم وابستگی به دیالیز (حضور طولانی مدت در بخش )
• بازگشت بیمار به کار تمام وقت
• عدم نیاز به محدودیت غذایی شدید (مانند محدودیت مصرف آب ) در مقایسه با دیالیز خونی

مضرات

• عفونت (درمان با آنتی بیوتیک داخل صفاقی)
• غشای عروق پس از مدتی تواناییشان را از دست داده وناچار به دادن استراحت به پریتوئن میشویم
• ممکن است دربیماران چاق کارایی نداشته باشد.

دو نوع دیالیز صفاقی وجود دارد:

• CAPD : محلول در طول روز به صورت دستی انفوزیون میشود و روزانه ۳تا ۵بار تعویض میشود.انفوزیون شبانه معمولا موقع خواب انجام میشود و مایع در تمام طول شب در حفره ی صفاقی باقی میماند.
• CCPD : بیمار به دستگاه تحویل دهنده ی اتوماتیک وصل میشود و این دستگاه در زمانیکه بیمار خواب است،دوره های تعویض (۵ تا ۶ بار) را انجام میدهد. دستگاه با حجم کمتری از مایع دیالیز و در مدت زمان کمتری،کار خود را انجام میدهد