CKD یا بیماری های مزمن کلیه، شامل فرآیندهای پاتولوژیکی هستند که با عملکرد غیر طبیعی کلیه و کاهش پیشرونده GFR همراه هستند. CKD عبارت است از بیماری با GFR کمتر از ۶۰ به مدت حداقل ۳ ماه که دلایل و بیماری های مختلفی میتوانند این حالت را ایجاد کنند. در این مقاله از سلامتانه سعی داریم با بررسی تشخیص این بیماری و آزمایشاتی که بدین منظور انجام میشوند را خدمت شما بیان کنیم.
مقاله مفصل در مورد علائم و درمان این بیماری را میتوانید در سایت سلامتانه از اینجا مطالعه کنید.
غربالگری برای بررسی بیماری احتمالی کلیه انجام میشود. افزایش میزان کراتینین سرم شایعترین تظاهر اولیه بیماری کلیوی می باشد، این تست به عنوان غربالگری اختلالات فانکشن کلیه کاربرد دارد.
افتراق تشخیص CDK از AKI یا بیماری حاد کلیوی
قبل از هر کار باید بیماری مزمن کلیوی را از آسیب حاد کلیوی (AKI) افتراق داد. برای افتراق نارسایی حاد از مزمن کلیه، اولین بررسی سیر زمان و مدت تغییرات است.
- شرح حال دقیق، معاینه، تست های آزمایشگاهی و تصویر برداری انجام میشود.
- مهمترین اولویت دهیدراتاسیون حاد، خونریزی و سایر عللی است که موجب کاهش حجم داخل عروقی میشود.
- اندازه کلیه ها به کمک سونوگرافی یک ارزیابی مفید است. اگر کلیه ها در سونوگرافی کوچکتر از ۹ سانتی متر باشد ذهن ما به سمت CKD میرود ولی اگر نرمال یا افزایش یافته باشد می‌تواند CKD یا ACI باشد. زیرا در برخی بیماریها مثل نفروپاتی دیابتی طول کلیه ۱۱ تا ۱۲ سانتی متر است.
- ممکن است برای افتراق AKI و CKD ، بیوپسی کلیه انجام شود.
- رادیوگرافی کلاویکل و دستها ممکن است استئودیستروفی کلیه را در جریان CKD نشان دهد.
- دقت شود آنمی هم در CKD و هم در AKI شایع است.
شایعترین علل CKD چه بیماری هایی می باشند و چه علائم بالینی را دارند؟
دیابت و فشار خون بالا علل شایع بیماری مزمن کلیوی هستند. تظاهرات بیماری مزمن کلیه در بستر دیابت به کمک رتینوپاتی دیابتی ، آلبومینوری و کلیه های بزرگ در سونوگرافی تشخیص داده می شود. سدیم ادراری در دیابت معمولا نرمال است.
تظاهرات بیماری مزمن کلیه در بستر نفرواسکلروز هیپرتانسیو با سابقه فشار خون، رتینوپاتی هیپرتانسیو و بیماری های قلبی و عروقی شایع است. پروتئینوری در این بیماران خفیف بوده و یا نرمال است (کمتر از ۲ گرم در روز) و کلیه ها به صورت قرینه در سونوگرافی کوچک هستند.
شرح حال و معاینه در تشخیص CKD
علائم بالینی CKD در سطوح پایین تا بالا عبارت است از:
- در اوایل سیر بیماری، خستگی غیر اختصاصی شایع است.
- با کاهش GFR و فیلتراسیون کلیوی ،علائم بیشتر می شوند: فشار خون بالا، پلی اوری، شب ادراری، درد پهلو، ادم پا، پف کردن صورت
- علائم ناشی از ازوتمی (افزایش مواد نیتروژن دار خون) که در مراحل دیرتر ایجاد می شوند : تهوع ، استفراغ و طعم بد دهان
برخی تشخیص های شاخص علل CKD:
- در یک خانم جوان با نارسایی کلیه و سدیمان ادراری تشخیص علت CKD با علائم تب، آرترالژی و راش، لوپوس در نظر گرفته میشود.
- تشخیص علت CKD با علائم وجود فارنژیت یا عفونت پوستی، PSGN در نظر گرفته میشود
- وجود CKD با کری در خانواده ،سندروم آلپورت را نشان میدهد
- حضور CKD با سابقه خونریزی مغزی ناشی از پارگی آنوریسم بیماری کلیه پلی کیستیک را به ذهن پزشک می آورد.
شرح حال دارویی نیز در تشخیص CKD مهم است
برخی دارو ها که برای کلیه آسیب زا هستند داروهای نفروتوکسین نام دارند. این دارو ها عبارتند از :
- مصرف دراز مدت داروهای NSAID و لیتیوم
- مواجهه با سیس پلاتین
- افزایش اخیر دوزهای داروهای دیورتیک
- بعضی از داروهای غیر نسخه ای مانند کوکائین که موجب گلومرونفریت می شود و Ma Huang که موجب سنگ افدرینی میشوند.
سایر فاکتور های تشخیصی در تشخیص CKD
معاینه شبکیه از ارکان تشخیص CKD محسوب میشود. معاینه شبکه در تشخیص رتینوپاتی دیابتی و رتینوپاتی هیپرتانسیو مهم است. همچنین در بیمارانی که سریع دچار کاهش فانکشن کلیه می گردند، معاینه شبکیه ممکن است آمبولی کلسترول یا آمبولی سپتیک را نشان دهد. فشار خون راحت ترین و مهم ترین راه برای رسیدن به تشخیص CKD است. اندازه گیری فشار خون در CKD بسیار مهم است.
دو خطا ممکن است تشخیص فشار خون را تحت تاثیر قرار دهد:
- خطای white coat hypertension هنگامی که فشار خون در کلینیک بالا است ولی در منزل طبیعی میباشد . این خطا زیاد رخ می دهد.
- خطای masked hypertension زمانی که فشار خون در منزل بالاست ولی در کلینیک طبیعی است. این خطا کمتر رخ می دهد. بهترین روش ارزیابی فشار خون ارزیابی توسط بیمار دو بار در روز به مدت یک هفته در هر ماه است. این کار باعث ترقیب بیمار به رعایت رژیم غذایی و لایف استایل مناسب میشود.
بررسی عملکرد کلیه در آزمایشگاه برای تشخیص CKD
آزمایش اصلی جهت بررسی فانکشن کلیه سنجش کراتینین سرم است.
طبقه بندی شدت و گرید بندی CKD بر اساس میزان GFR و آلبومین اوری انجام میشود. طبقه بندی CKD بر اساس میزان GFR به شکل زیر است:
- گرید یک : GFR > 90
- گرید دو : GFR بین ۶۰ تا ۸۹
- گرید سه الف : GFR بین ۵۹ تا ۴۵
- گرید سه ب : GFR بین ۴۴ تا ۳۰
- گرید چهار : GFR بین ۱۵ تا ۲۹
- گرید پنج : GFR کمتر از ۱۵
طبقه بندی CKD بر اساس آلبومینوری:
- آلبومین کمتر از ۳۰ : A1 : طبیعی یا اندکی افزایش یافته
- آلبومین ۳۰ تا ۳۰۰ : A2 : افزایش متوسط
آلبومین بیشتر از ۳۰۰ : A3 : افزایش شدید
در واقع با کاهش عملکرد کلیه (کاهش GFR) توانایی کلیه در دفع مواد زایدی مثل کراتینین کاهش میابد و مقدار این ماده در خون بیشتر میشود. تا زمانی که ۴۰ درصد از عملکرد کلیه از بین نرفته باشد غلظت کراتین بیشتر از حد طبیعی نمی رسد. در مراحل اولیه بیماری کلیه، کراتین سرم در حد نرمال باقی می ماند. حد نرمال کراتینین در مردان ۱.۳ و در زنان ۱.۱ است
داروهایی که بدون کاهش GFR باعث کاهش کراتین می شوند در واقع به صورت کاذب مقدار کراتینین خون را بالا می‌برند ، این درحالی است که کلیه در سلامت قرار دارد. پس اگر این دارو ها را مصرف می‌کنید نمیتوانید با سنجش کراتینین عملکرد کلیه را ارزیابی کنید. این دارو ها عبارتند از:
- سایمیتیدین
- تریامترین
- تری متوپریم
رابطه بین کراتینین سرم و GFR در تشخیص CKD
با پیشرفت نارسایی کلیه تغییر کراتینین سرم ممکن است سرعت بیشتری بگیرد. در واقع این رابطه غیر خطی است و با کاهش GFR شتاب شتاب میگیرد. زمانی که بیمار در وضعیت ثابت باشد و نه زمانی که GFR سریعاً در حال تغییر است، رابطه بین GFR و کراتینین سرم معتبر و قابل تفسیر است به همین دلیل کراتینین سرم در وضعیت غیر از حالت ثابت معیار خوبی نیست.
در بعضی از شرایط تولید کراتینین کاهش می یابد اما ممکن است عملکرد کلیه بدتر از چیزی باشد که با محاسبه GFR با کراتینین به دست می‌آید. مانند:
- بیماریهای نورون محرکه
- بیماری های تحلیل برنده کنسر ،سل و کاشکسی قلبی
- سیروز
- افراد سالخورده
- سپسیس
دقیق ترین روش سنجش GFR در مراحل بسیار پیشرفته بیماری کلیوی میانگین کلیرانس کراتینین اوره است
محاسبه میزان دریافت پروتئین روزانه باید انجام شود. در شرایط ثابت یعنی زمانی که بیمار افزایش وزن یا کاهش وزن ندارد اندازه گیری نیتروژن اوره در ادرار ۲۴ ساعته برای محاسبه میزان پروتئین در رژیم غذایی استفاده می شود . فرمول محاسبه به این صورت است:
۶.۲۵×(نیتروژن اوره ادرار + وزن × ۰.۰۳۱)
رابطه بین اوره و کراتینین
در صورت همراهی محاسبه اوره با کراتینین سرم اطلاعات مفید به دست می آید. نسبت طبیعی اوره به کراتینین ۱۰ به ۱ است. در بعضی شرایط نسبت اوره به کراتینین بیشتر از ۲۰ به ۱ می شود. شرایطی مثل :
- در شرایط کاهش حجم مثل مصرف دیورتیکها، اسهال از دست دادن مایع با تعریق و آسیت
- وضعیت های کاتابولیک ( شکستگی استخوان های بلند، مصرف کورتیکواستروئید ، سوختگی، سپسیس)
- افزایش بار روده ای پروتئین (خونریزی گوارشی فوقانی و رژیم پر پروتئین)
- اروپاتی انسدادی
در شرایطی نیز کراتینین سرم نسبت به اوره افزایش میابد. مانند:
- سیروز پیشرفته کبدی
- رژیم های با پروتئین کم
- مصرف مهارکننده انتقال دهنده های کاتیونی مثل سایمیتیدین
کلیرانس کراتینین با حاصل ضرب سرعت جریان ادرار در نسبت کراتینین ادرار به کراتینین پلاسما محاسبه میشود. دفع کراتینین تقریباً ۱۵ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز است و دفع کراتینین متغیر بوده و بستگی به میزان مصرف گوشت و مواد پروتئینی دارد.
دفع آلبومین در ادرار یا آلبومین اوری نیز یک شاخص دیگر در تشخیص CKD یا بیماری های مزمن کلیوی است
همانطور که اشاره شد از آلبومینوری جهت مرحله بندی تشخیص CKD استفاده می شود. افزایش آلبومینوری با افزایش پیشروی CKD و بیماریهای کاردیوواسکولار ارتباط دارد.
- میزان نرمال دفع آلبومین در افراد ۱۰ میلی گرم در روز است
- میکرو آلبومینوری یعنی دفع آلبومین بین ۳۰-۳۰۰ در روز
- ماکروآلبومینوری نیز دفع بیشتر از ۳۰۰ میلی گرم آلبومین در ۲۴ ساعت
اگر دفع آلبومین بیشتر از ۲۲۰۰ میلی گرم در ۲۴ ساعت باشد ، سندروم نفروتیک در نظر گرفته میشود. تریاد سندروم نفروتیک آلبومینوری، هیپوآلبومینمی و هیپرلیپیدمی است
علل سندروم نفروتیک در بزرگسالان نفروپاتی دیابتی، گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال ، نفروپاتی ممبرانو و آمیلوئیدوز است. علل سندروم نفروتیک در کودکان گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال نفروپاتی و minimal change میباشد.
رابطه بین دفع کراتینین و آلبومینوری
آلبومین اوری را می توان به صورت ساده تری با اندازه گیری نسبت آلبومین ادرار به کراتینین ادرار محاسبه کرد. چون میزان دفع کراتینین یک گرم در روز است نسبت آلبومین به کراتینین ۳۰میلی گرم به ۱ گرم میکروآلبومین اوری و ۳۰۰ به ۱ ماکروآلبومین اوری در نظر گرفته میشود. ارزیابی میزان دریافت سدیم در رژیم غذایی و جمع آوری ۲۴ ساعته ادرار این امر را ساده تر می‌کند
بررسی میکروسکوپریک ادرار برای تشخیص علت CKD
بررسی میکروسکوپی ادرار باید روی حداقل ۱۲ سی‌سی از ادرار تازه انجام شود. سلول ها، کست ها و کریستال ها در تشخیص علت بیماری مزمن کلیوی کمک کننده هستند. انواع سلول هایی که در ادرار دیده میشوند :
- وجود لکوسیتوز و باکتری در سدیمان ادراری رنگ شده نشان دهنده عفونت ادراری است.
- وجود هایف کاذب و لکوسیت در ادرار نشان دهنده عفونت قارچی است.
- بروز اجسام چربی بیضی شکل در ادرار نشان دهنده سندروم نفروتیک می باشد.
- آکانتوسیت در ادرار به نفع IgA نفروپاتی است. در صورتی که تعداد آکانتوسیت ها در ادراربیشتر از ۵۰ درصد از RBC ها باشد مقدار آن ها قابل توجه است.
- وجود سلول های درخشان یا Glitter cell در ادرار نشان دهنده ATN در حال بهبودی است.
- وجود ائوزینوفیل در سدیمان ادراری نشانگر نفریت بینابینی آلرژیک یا آمبولی کلسترول یا گاهی در عفونت ادراری و جمع آوری نامناسب و بد ادرار توسط وجود سلول‌های اسکواموس
در بررسی میکروسکوپی ادرار بیمار مبتلا به ATN تعداد زیادی سلول های توبولی کلیه دیسمورفیک و چند هسته‌ای دیده میشود.
یکسری کریستال ها در ادرار بیماران CKD وجود دارد و به تشخیص CKD و علت ایجاد آن کمک میکنند مثل:
- در ادرار بیماران دچار مسمومیت با اتیلن گلیکول کریستال اگزالات کلسیم دهیدرات مشاهده میشود.
- در ادرار بیماران مبتلا به عفونت ادراری عارضه دار کریستال منیزیم آمونیوم فسفات یا تریپل فسفات وجود دارد. این کریستال ها به شکل درب تابوت هستند.
- در بررسی میکروسکوپی ادرار بیماران مبتلا به یرقان انسدادی و ATN کریستال های بیلی روبینی دیده میشود.
- کریستال های فسفات کلسیم در ادرار بیماران سندروم لیز تومور وجود دارد. این کریستال ها چند دقیقه بعد از اسیدی کردن ادرار دچار انحلال میشوند
روش های تصویربرداری برای تشخیص CKD
کاربردهای سونوگرافی در بیماری های مرتبط با کلیه به شرح زیر است:
- به دست آوردن حجم ادرار باقی مانده
- تشخیص انسداد خروجی مثانه بدون نیاز به کارگزاری کاتتر
- دقیق ترین روش جهت تعیین سایز کلیه
- مقایسه اکوژنیسیته کلیه با کبد
- تشخیص بیماری های کیستیک کلیه
- تشخیص توده های کلیوی
- شواهد انسداد
کلیه کمتر از ۹ سانتی متر در دو طرف نشان‌دهنده وجود اسکار و لذا CKD است اگرچه وجود کلیه های کوچک برای تشخیص بیماری مزمن کله تشخیص الزامی نیست. کلیه های بزرگ نیز در حد ۱۱ تا ۱۳ سانتیمتر معمولاً در CKD ناشی از دیابت، مولتیپل میلوما و آمیلوئیدوز مشاهده میشوند.
ارزش سونوگرافی داپلر در تشخیص بیماری مزمن کلیوی
به کمک روش های تصویربرداری داپلر می توان اندکس مقاومت را مشخص نمود. اگر اندکس مقاومت بیشتر از ۰.۸ باشد نشان دهنده این مطلب است که ما داخلی برای ریواسکولرازیشن کلیه انجام می شوند، نمی تواند موجب بهبود فشار خون و بهبود عملکرد کلیوی در طولانی مدت بشوند
CT scan
موارد استفاده از CT scan در بیماری مزمن کلیوی به شرح زیر است :
- جهت تشخیص کیست های کمپلکس می تواند از CT scan استفاده کرد. در کیست های کمپلکس احتمال بدخیمی بیشتر است و CT scan برای این کار روش دقیق تری نسبت به سونوگرافی است
- ارزیابی توده های کلیوی، سنگ و اختلالات رتروپریتوئن و ترومبوز ورید کلیوی
- در بیماران مبتلا به چاقی ناتوان کننده از CT scan به عنوان راهنمای بیوپسی استفاده می شود
در بعضی موارد استفاده از ماده حاجب برای بیماران مضر است. اگر فانکشن کلیه بیمار کاهش یافته باشد به علت احتمال ایجاد AKI ، استفاده از مواد حاجب ممنوع است. کاهش مقدار ماده حاجب و تجویز مایعات قبل از تزریق کنتراست می تواند صدمه به کلیه را به حداقل برساند.
MRI
استفاده از MRI در بیماری مزمن کلیوی برای تصویربرداری از عروق و در نتیجه تشخیص ترومبوز وریدی کلیوی و تنگی شریان کلیه به کار می رود. ماده حاجب در MRI، گادولینیوم است. اگر GFR بیمار کمتر از ۳۰ باشد استفاده از گادولینیوم ممنوع است زیرا می تواند موجب فیبروز سیستمیک نفروژنیک شوند در این موارد می‌توان از دو ماده حاجب دیگر (آهن و منگنز) استفاده کرد.
تصویر برداری رادیونوکلئید.تصویر برداری بعد از تزریق ماده رادیو اکتیو جهت بررسی خونرسانی کلیوی و عملکرد انجام می شود از این روش برای تشخیص تنگی شریان کلیوی استفاده می شود.